姚荷生从三焦论水饮

交流

痰饮为津液异常的一大类病变，即津液游溢体内，遇阴气则凝聚而成水饮，得阳气煎熬而为痰浊。故痰浊稠粘，水饮清稀，大致有别。具体于临床辨证，痰证多从六气立论，有风、寒、热、燥、火诸痰之分，比较切合实用；饮证则虽遵《金匮》从部位立论，而有痰饮、悬饮、支饮、溢饮之别，但用之临床，仍有许多饮证无法归属和明确其证治关系。姚荷生先生根据理论验之于临床的长期研究，提出水饮病变应着眼于三焦及其与它脏的特殊联系，才能执简驭繁，知常达变。
　　1 三焦与水饮的关系
　　“三焦”之谓，其义有二：一为躯体自上而下的三段分部，如《温病条辨》的三焦辨证；一为六腑之一的独立脏器，如《伤寒论》六经辨证的手少阳之腑。为示区别，前者宜称为三焦部，后者宜称为三焦腑（两者既不可混同，又确有特殊的相邻关系）。此论水饮病变，本于《金匮》所指之三焦，自然与《伤寒论》之六经分类同出一义，特指三焦腑也。
　　三焦之腑，虽然历来对其有形无形有所争论，但从有效指导临床来看，姚老认为：三焦作为六腑之一，同样应是一个有形的脏器，它的实质就是人体躯廓之内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（又称膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等），所有脏腑都分居在它所经过的上、中、下3 个地带，被其膜所包裹与保护（由于这种特殊的结构关系，使其生理作用不易独立显示，病理变化易与他脏互相牵涉，诊断治疗每多混淆）。同时它内与心包络互为表里，外与皮肤肌肉之间的腠理相通相应，而它最主要的功能是运行水液而为水火升降之道路，水得火之作用，在其上中下的不同历程中，会产生“上焦如雾（如水之蒸气）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之渠流）”的气化生态。所以它的病变机转以火失气化、水饮内停为主要类型；它的病变范围，多起于中焦之枢而又可上传下达、互相牵涉，甚至弥漫三焦，进则可以内犯诸脏；它的致病来源，既可由外邪经腠理深入而发于三焦本部，亦可因膜连裹关系而由不同地带的相邻脏腑累及而致。所以水饮病变成为其最主要的证候类别之一。
　　值得说明的是，《金匮》痰饮咳嗽病篇所论的诸般饮证中，虽有“痰饮”之名，但非痰浊与水饮之统称。因在汉代，“痰”与淡 ”、 “澹”相通，乃指水动之貌，正如丹波氏所谓：“痰本作淡，澹动，澹水动也。”故此“痰饮”实为《千金方》中的“淡饮”，仍属饮证范围，为四饮之一，不宜与后世所指的稠粘痰浊混同。
　　姚老认为：水饮病变，不论其来去途径怎样，标本兼涉如何，总以三焦（膜）为其基本的病灶部位，进而根据饮邪流注，停聚的地带不同，可以产生痰饮（淡饮，下文皆同）、悬饮、支饮与溢饮这４种基本类别，继而会因停滞过久而内犯五脏，结合成多种较为固着的夹杂病证。《金匮》有关篇章在首分四饮之后，接着就提出了水在五脏的病症，正是隐示此意。限于篇幅仅就有关《金匮》所涉的证候，以饮停膜为主证，以饮犯五脏为变证，结合寒热虚实，作一大致的证治分类。
　　2 证治的基本分类
　　2.1 饮停膜（主证）
　　2.1.1 痰饮（饮停胸腹膜，中焦为主，牵涉下焦）
　　（1）偏寒饮：①水停心下：凡食少饮多，心下悸，短气，甚则胸胁支满，喘咳，目眩，脉偏弦，此心下有痰饮，当以温药和之，苓桂术甘汤主之。说明：此为病始于中焦，其去路很宽，可由中及下、由中及上，饮停中焦最易犯胃，胃中停水又易下流而水走肠间，若再急重就会横犯两胁，促成悬饮。②水气犯胃：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，小半夏汤主之；甚则卒呕吐，先渴后呕，心下痞，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。说明：呕家反不渴，为水饮所致，若渴者，为水饮欲去之轻证。③水走肠间：病者素盛今瘦，水走肠间，漉漉有声，脉伏，其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。说明：上述3证是有机联系的，即由水停心下→水气犯胃→水走肠间；或由水停心下→水走肠间，是具有阶段性的发展。
　　（2）偏热饮：腹满（胀大），口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之，厚朴大黄汤亦主之。说明：此口舌干燥有二义：一为有热，一为水不化气。根据方药性偏苦寒，可见两因俱有。若水重者，宜己椒苈黄丸；若热急者，先宜厚朴大黄汤。对热饮较轻而但在心下者，可仿指迷茯苓丸（中有芒硝）。
　　2.1.2 悬饮（饮停胸肋膜，上焦为主，牵涉左右）饮后水流在胁下，咳唾引痛，或胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已，脉沉而弦，十枣汤主之。
　　2.1.3 支饮（饮停胸膈膜，上焦为主，牵涉中焦）
　　（1）偏寒饮：病人饮水多，必暴喘满，不能卧，加短气，其脉平（茯苓杏仁甘草汤合橘枳生姜汤主之）。说明：此为水饮上犯胸膈，但未出方。茯苓杏仁甘草汤利肺气以行水，橘枳生姜汤利胃气以化饮。此仿化痰先治气，气顺则痰消”之意。“其脉平”意指脉并不弦。
　　（2）偏热饮：咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮，脉弦数（有力）者，葶苈大枣泻肺汤主之。说明：此证咳喘常伴面红身热。
　　2.1.4 溢饮（饮溢腠理，三焦偏表，牵涉上焦）
　　（1）偏寒饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，而寒热咳喘者，小青龙汤主之。说明：饮水流行，归于四肢，是膜外通腠理的关系，故往往来有表象，若无寒热咳喘者，则不夹外寒引动，但水饮而已，可以防己茯苓汤治之。
　　（2）偏热饮：饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，而咳烦胸中痛者，大青龙汤主之。说明：咳烦为咳则烦热，为寒闭其热之征，此亦多兼表证。
　　2.2 饮犯五脏（变证、兼证）
　　2.2.1 水饮在心
　　（1）水气偏盛：心下坚筑，短气，恶水不欲饮，茯苓甘草汤主之。说明：此与四饮中的痰饮有关，病人喜不足恶有余，水气有余故恶水不欲饮。
　　（2）心阳偏虚：心下有留饮，其人背寒冷如掌大，脉弦数（无力）者，茯苓四逆汤主之。说明：此与痰饮有关。因心系背（唐容川语），心俞在背，饮遏心阳不得宣畅，其人背寒。
　　（3）热饮伤心：胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉，若更喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，木防己汤主之；若数日后复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。说明：木防己汤用治热饮历节较为切合，故此证既可由支饮发展而来，也可由溢饮发展而来。
　　2.2.2 水饮在肺
　　（1）水气偏盛：吐诞沫，欲饮水,若喘短气,脉浮滑（无力）不弦（茯苓杏仁甘草汤合苓甘五味姜辛汤主之）。说明：此与支饮有关。
　　（2）肺气偏虚：久咳数岁，其脉虚者必苦冒（厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓杏仁甘草汤主之）。说明：此也与支饮有关，与上一证有偏虚偏实关系。
　　2.2.3 水饮在脾
　　（1）脾气偏虚：少气，身重（四肢肿，聂聂动者，防己黄芪汤主之）。说明：此与溢饮有关。
　　（2）水气偏盛：心下有水饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。说明：此证当由水停心下发展而来，饮阻清阳较甚，故头目昏眩尤其突出。
　　2.2.4 水饮在肝胁下支满，嚏而痛。说明：此与悬饮有关，初起可先与十枣汤，服药不解者，可考虑用柴胡桂枝干姜汤化裁。
　　2.2.5 水饮在肾
　　（1）水气偏盛：瘦人脐下有悸，吐诞沫而癫眩，小便不利或渴，此水也，五苓散主之。说明：此与痰饮有关。肾主小腹而上通于脑，故症如此。
　　（2）肾气偏虚：心下悸，短气有微饮，小便欠利而清，小腹并不满者，当从小便去之，阳偏虚者，苓桂术甘汤主之，若更怯寒，小便清长，甚则夜溺多而有口舌干燥者（是不仅阳虚较重，且已累及肾阴），肾气丸主之。说明：此与痰饮有关。
　　附：肺肾伏饮，外寒引动膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，必有伏饮。发作时，若咳逆倚息不得卧，脉浮紧者，是病偏表多，以肺为重，当发其汗，小青龙汤主之；若其人振振身（目闰）剧，脉沉紧者，是病偏里多，以肾为重，可用真武汤。说明：此证既可由支饮舍肺而来，也可由痰饮及肾而来。
　　纵观上述，先生对水饮证候的基本分类，笔者以为言犹未尽，尚有以下几点值得申述：
　　（1）饮证虽有偏寒偏热之分，但到底以寒饮为常，热饮为其变例。因为饮为阴凝之邪，病必始于阳气失布，又寒为水之气，自然易于动水；热为火之气，本身并不助水，其所以有热饮形成，也因于阳气失布，水饮先停，继而郁阳化热，与饮相搏。因此，在治疗上，热饮虽不好直接温化，但也必清而兼通，或略佐辛温，而苦寒凝闭则不可轻用。
　　（2）饮邪内停之处虽然不离三焦膜地带，但致病之由、病机之重心，也有不尽属于三焦自身气化受阻者。若源于外感引发，自当治饮从于治外，求于内伤脏气而影响三焦，又当治腑从于治脏。
　　（3）饮停膜与饮犯五脏，虽然有外内浅深的相对分别，但由于三焦与诸脏以膜包裹而紧密相连，故而在实际病例中，自然会互相牵涉而难以单纯，因此临证之际，既要注意联系，又应分辨标本主次。如病由腑及脏，腑为主，不妨急治三焦，由脏及腑，脏为本，终需缓图固本。
　　（4）“病痰饮者，当以温药和之。”此虽为从本治饮之法，但在病势较急而水饮太盛之际，还当佐以祛饮直出之治。虽然三焦仅为水道而并无出窍，但仍可根据因势利导，就近而出的原则，借助发汗、利尿和通便之剂，隔膜而治。如四饮之中，溢饮、悬饮多属外感续发，故以汗、下为主；支饮、痰饮则兼有内伤自生而会病势缠绵，故用温化较多，至于饮犯五脏，尤其是脏气偏虚者，自然又当主施温化而兼补其虚。

倚泉

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