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我读《伤寒论》有感 “三焦”在《伤寒论》中的发挥 三焦首提于《内经》：三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦的功能有三：一个是决渎，一个是水道，一个是出。在探讨“三焦”在《伤寒论》中的发挥之前，让我们先从黄元御和郑钦安的角度来看一下他们是如何看待“三焦”的。 黄元御在《四圣心源》中将三焦的功能看待为“水道调”，着重在小便的正常排泄，“三焦者，···，实则闭癃，虚则遗溺。”目光聚于膀胱气化功能是否正常。 郑钦安在《医理真传》认为“上焦，天也；中焦，地也；下焦，水也。天气下降于地，由地而入水；水气上升于地，由地而至于天。故曰：地也者，调和阴阳之枢机也。三焦之气，分而为三，合而为一，乃人身最关要之府，一气不舒，则三气不畅”。 总的来说三焦虽称为三，实来一也。“道生一，一生二，二生三，三生万物”，三焦者，万物得生之关键也。《伤寒论》继承的是《内经》的思想，对于“三焦”的临床运用得到了很大的提高。 《伤寒论》六经都涉及到三焦的问题，谴方用药上围绕的三焦来做文章。本文通过三阳病的提纲证来阐述“三焦”在《伤寒论》中的发挥 1. 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 在太阳病的本证中，围绕的是一个“表”字。不管中风表虚证中，“头痛，发热，汗出，恶风”的桂枝汤证，还是伤寒表实证中，“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风 ，无汗而喘”的麻黄汤证。证状的表现偏重于上焦，涉及中下两焦。“头痛，发热，恶风，有汗或无汗”，均是上焦的气机出现问题的表现。 上焦是心肺所居，太阳之邪祸害于人，心肺必受其害也。上焦心主血脉，肺主宣发肃降，故“主血脉”和“宣发肃降”必无法正常工作。 血脉者，血为营，脉为道，营为阴，寒亦阴也，两阴相搏，或血寒而凝，不通则痛，桂枝麻黄之类是也；或阴盛伤阳，心脾肾阳虚证是也；或重阴化阳，热结下焦，太阳蓄血故也。 宣发肃降者，宣发为阳，肃降为阴。风为阳，寒为阴。风邪害人，阳先受之，宣发得风之力，宣发之力更强，故“太阳中风”得“汗出”“自汗出”“发热自汗出而不愈”“遂漏不止”；寒邪害人，阴先受之，肃降得寒之性，肃降之性更显，故“太阳伤寒”得诸痛，无汗。 上焦法天，中焦法地。天者，积阳而成；地者，积阴而化；故清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。上焦受邪，清阳不清，必风雨不调，旱涝为祸。故有太阳变证之三焦阳气亢盛的热证与心脾肾阳虚的虚证。 三焦阳气亢盛的热证。在太阳病中有栀子豉汤类证和有白虎加人参汤的“大烦渴不解”。《伤寒论》76条云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹 ，枝子豉汤主之。若少气者，枝子甘草豉汤主之；若呕者，枝子生姜豉汤主之。” 三焦之热循经内传心包，再由心包直接传递入心，热扰心神，故烦而不得眠，反复颠倒。热邪扰心及直接传递至胃则心中懊憹。若吐下后损伤中气则少气。胃热甚则呕。 心脾肾阳虚的虚证。在心为“悸”“烦躁”“惊狂，卧起不安”；在脾为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者” “心下痞硬”“心中悸而烦”；在肾为“烦躁”日重夜静，“其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者”。对于阳虚，仲景喜用桂枝贯通三焦，温阳化气；助用白术补气升阳，沟通天地。 2. 阳明之为病，胃家实是也。 胃家者，大肠、小肠皆属胃。阳明是多气多血之位，阳明病于三阳中正邪相抗之极期，故阳明外证的表现是“身热，汗出，不恶寒，反恶热。” 阳明为中焦之阳土，主受纳，主分清别浊，主传导糟粕的作用。阳明受邪，中焦阳土先受其害，故其三个作用都会受邪之影响，出现或亢进或减弱的情况。 中焦法地，地之上为天，地之下为水，中焦处于在阳爻和阴爻之间，从阳则偏热，从阴则偏寒，故阳明有热化有寒化之别。但阳明为中焦之阳土，为多气多血之位，故多从阳而化热，阳明病多以实热为其主要临床表现。所以通过突出阳明病多从阳化热这个特点，用“胃家实是也”来作为阳明的提纲证。 阳明病热证就是“阳明起手三法”，上焦栀子豉汤证，为误下后热扰胸膈，治法为清宣郁热；中焦白虎汤证和白虎加人参汤证，为误下后胃热气津两伤，治法为清热益气生津；下焦猪苓汤证，为误下后津伤有热，水气不利，治法为滋阴清热利水。 阳明病腑证，以“三承气”为代表，“蒸蒸发热”“腹胀满”的调胃承气汤证；“小便数”“腹胀满痛”“大便必硬，硬则谵语”的小承气汤证；“阳明病，脉迟，虽汗出而不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热”“手足濈然汗出者，此大便已硬”的大承气汤证。 阳明病的热证与腑证，其病机不离“亡津液”，可以通过汗、吐、下、利小便等途径，而“亡津液”。这跟阳明为中焦之阳土，处于在阳爻和阴爻之间，从阳化热这生理特点而导致的。阳土之上为天，天烈无雨，其土必燥；阳土之下为水，土燥耗水，其水必缺。故在热证中有“渴”“烦渴”“大烦渴” “欲饮水数升” “渴欲饮水，小便不利”的表现；在腑证有“蒸蒸发热”“小便数”“濈然汗出”“ 大便必硬”的症状。 “阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，故有“太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明”。万物由“三”所生，“三”之所归，土也；三阳归阳土，三阴归阴土；土之阴阳互为表里，沟通六经。 阳明若从阴寒化，则为“中寒”和“食谷与呕”的吴茱萸汤证。 3. 少阳之为病，口苦，咽干，目眩。 少阳包括了手少阳三焦经和足少阳胆经。这也是三焦在六经病中直接出现 地方。在少阳病篇，三焦作为“水道”的功能很好的体现出来，在少阳病中，三焦不仅仅是“水道”，而且是气、血、相火运行的道路。少阳是相火主令，足少阳胆木生相火，手少阳三焦就是相火升降的通道。所以如果少阳受邪，或侵袭胆木，或损害三焦通道。故少阳病的特点就是容易气郁，容易化火；经腑常常同病。 三焦分天、 地、 水三界，相火当升极而降，均布三界，最后降入水中，温煦补养先天元阳。 相火只升不降，结果就是“口苦，咽干，目眩”。不降的原因有二，一者，升之过极故也；一者，道路不通是也。故少阳病本证就以小柴胡汤作为开篇之方。
《伤寒论》96条云：“伤寒五六月，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”邪入三焦之腑，影响其相火转输功能，三焦将相火仅向下向里传时则生寒，仅向上向表传则生热。向下向里传为阴，向上向表传为阳，阴阳相互消长，则往来寒热。甲木相火上升之力太过或者三焦向下的路被邪所阻，则出现胸腔阳气郁滞，故胸胁苦满、心烦、神清默默。若患者素为元阳不足，则下焦水饮停滞，且浸渍入胃，故呕而不欲饮食。若病位主要在胸腔，则胸中烦而不呕。“壮火食气”“壮火伤津”，故渴。若中焦相火郁滞较甚，气机不畅则腹中痛。若胁下水饮停滞，则胁下痞鞭。若三焦水液运行障碍则小便不利，水饮由三焦循经内传心包入心则心下悸。胸腔水饮浸渍入肺则咳。
故少阳病的治法，求的就是一个“和”字。三焦为三界之体现，三界和，万物始生，故“和解”是少阳病的正确治法。
少阳病从三焦的作用、从相火升降出入来治疗，才能认定着落，不失仲景之意。 三阳病是三，三阴病是三，三焦也是三，从三焦看《伤寒论》，从三焦用《伤寒论》是我读《伤寒论》的最大的感受。 | 
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发表于 2013-3-21 08:52:55
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