四逆散 作者：张步桃

天之君子

【出处】

《伤寒论·少阴病篇》第288条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”

【组成】

甘草、枳实、柴胡、芍药。未载明剂量，只说各十分，研磨成粉，合白饮(米汤)服，方寸匕，日三服。


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概说

本方在《伤寒论》仅出现在〈少阴病篇〉第288条，原条文：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”《医宗金鉴》作者吴谦先生批注：“凡少阴四逆，属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者......”在整部《伤寒论》中提到“不能外温，阳为阴郁，不能宣达而四肢逆冷”的只有本条。阳气受到阴气抑郁，不能将营养血液物质输送到全身，就会出现“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重”的症状，也造成四肢冰冷。

谈到四肢冰冷，我们不妨回顾四逆汤证的热厥、寒厥、痰厥、蚘厥。热厥又分便秘与无便秘，便秘用承气类，无便秘口渴用白虎汤系列，介乎二者之间者，则选用四逆散。我们介绍四逆散就是藉其方药机转，疏畅其阳。

明朝宫廷御医李中梓先生，又名李士材、念莪，即龟鹿二仙胶创制者，提到“少阴用药有阴阳之分”，如阴寒，用乾姜、附子才能胜任。但四逆散症的手足冰冷并不是很冷，只有四肢末梢部位冷，所以不致有阴中寒凉之证，只是传导功能障碍，气不宣通，所以又称逆冷。

本方用柴胡解表，芍药清中。柴胡是肝胆之药，何以出现在〈少阴篇〉？主因是水木同源，肾为水脏，肝为木脏，故为水木同源，又称肝肾同源。柴胡用在少阴病，就是着眼于此。枳实属芸香科，少用可行气，多用则可破气。甘草行三焦之气。只要肝胆正常，就能调畅气机，将营养物质输送到四肢，四肢冰冷情况就可改善。

本方是小柴胡汤的变方，小柴胡汤有七味：柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草，保留了柴胡、甘草，加枳实、芍药而成四逆散。后代医者根据四逆散开发了柴胡清肝汤、柴胡疏肝汤，再演变成伤科用药。有一名伤科大师陈实功先生在伤科外科正宗文献中提到“伤科复元活血汤”，以及清代《医林改错》作者王勋臣(清任)先生----也是近代第一位解剖学专家----所创之“少腹逐瘀汤”，都是以四逆散为基础。(王清任所创诸方系以病位命名：若是心脏血管病变，则为“血府逐瘀汤”，若是全身疼痛，则为“身痛逐瘀汤”。如果是上下横膈膜、肋间神经病变，则用“膈下逐瘀汤”。若是肚脐以下腹腔病变，则选 “少腹逐瘀汤”。而在市面流通的“补阳还五汤”，是用来治疗中风脑血管病变的。)

　

主治病症

１.气胸

如果剧烈运动后饮用冰品，会造成呼吸困难，甚至窒息，即现代医学所谓“气胸”，会用开刀方式处理。但古代外科并不发达，全靠药物，这就是老祖宗的智慧。内湖有一对兄弟先后罹患气胸，哥哥是由妈妈带来治疗，投药后未复发。弟弟则因是军人，已在某大医院紧急开刀两次。此症若食饮不慎，会一再复发，因为嗜饮冰品，造成肌肉、血管、神经气管收缩痉挛所致。

台北青田街孙女士晨起喝冰优酪乳、牛乳，食道和呼吸道痉挛，不能呼吸，因呼吸困难必须用力咳，导致咳血。本来是气胸变成气血胸。被紧急送往某大医院急诊，评估需立即住院手术。经电话求诊，我用四逆散和苓桂术甘汤加味而癒。有人骑马摔跤，肋骨断裂、内脏出血不能呼吸，造成气血胸，用“伤科复元活血汤”是最好方剂。

伤科复元活血汤外，另有清朝王清任先生在桀《医林改错》书中，最被社会辗转相传的名方“补阳还五汤”，用在治疗中风。他的很多方剂以桃仁、红花为基础，也是继承仲景的学术思想与临床经验，把仲景活血化瘀思想发挥到炉火纯青境界。例如全身痛用身痛逐瘀汤，心脏血管用血府逐瘀汤，上下横膈膜痛用膈下涿瘀汤，肚脐以下包含生殖、泌尿系统用少腹逐瘀汤，从方剂命名即可了解适应的器官部位。

不过我在林口长庚看诊一年三个月，常看同道出手就开血府逐瘀汤、龙胆泻肝汤，如未经辨证，其实效果不佳。少腹逐瘀汤也是建立在四逆散的基础上，针对下腹含妇科盆腔炎、妇科不孕症，可用少腹逐瘀汤的变方。但我数十年还是秉持用仲景方原则，较少用后代开发的方剂。

２.慢性胃炎、溃疡

用四逆散达到活血化瘀之效。有一年在东京举办国际东洋医学会，日本代表提报用四逆散治慢性胃炎、胃溃疡疗效很好。我个人对溃疡会加乌贝散，痛加元胡、香附、木香、乌药、川楝子。四逆散中的芍药、甘草，就是仲景的芍药甘草汤，对肌肉、平滑肌的松弛有相当疗效。

３.腹痛引发白血球升高

某年七月廿日，同道学士后中医的苏医师令弟，是位资深信息工程师，原订要赴香港商务差旅，行前却发高烧，肚子绞痛，被弟媳送某大医院急诊，血液检查白血球升到十二万，医院研判是急性阑尾炎，要求紧急外科手术。苏医师与其弟媳研究后，建议稍安勿躁，送来我诊所时，我交待跟诊医师立即交替按压内关、足三里穴。并投以四逆散、川楝子、乌药、香附、元胡，服下四天后症状缓解。七月廿五日照原行程赴港洽商。

当时若是住院开刀，第一，手术是否成功？第二，术后是否并发其它病变？第三，住院需要多少时间？皆为未定数。有此亲身经历，苏医师在台北市医师公会举办“资深中医临床经验谈”中，建议中医设急诊门诊。因当时无人作答，我就提出个人看法，认为门诊急诊要有下列条件，一是医师本身要有深厚素养，二是病患及家属对中医急诊有无信心，敢不敢把贵如千金的生命交给中医？故存在诸多问题，仍待解决。

有位林益川生生与某财团纪念医院负责人私交甚笃，曾建议他在医院设立中医部，遭否决。又建议在医院对面成立中医院，藉其西医医疗设备及仪器检查，中、西结合治病，亦遭否决。令我百思不解的是，救人管道方法越多越好，为何要分中西，甚而排斥中医 ？

４.胆囊炎、胆结石

本方加川楝子、乌药、金银花、连翘、丹参、香附，可消炎止痛。结石加鸡内金、金钱草、川楝子、乌药、元胡。尤其有些反复发作患者，经处理后效果很好。

５.带状疱疹后遗症

带状疱疹民间称飞蛇或称蛇缠腰，用抗生素结痂后，因为破坏神经会留下后遗症。临床上我看过带状疱疹结痂后出现疼痛廿多年，在脊髓二侧即有太阳膀胱经循行处疼痛不已。另有胁肋部痛五年，有眼眶痛八年。中坜一位老荣民，断腿靠拐杖支撑来诊，说：“我带状疱疹后，结痂的痛，非言语能形容，若不是有念高中的两个小孩要养，早从三楼跳下了断一生！”另一位女士病发眼眶四周，结痂后抽痛。这些患者我都用四逆散加川楝子、元胡。在太阳膀胱经的合葛根汤，加钩藤钩、延胡索，每个病例疗效都很理想。治疗带状疤疹，我主张用雄黄调酒擦拭罹患部位。

谈到这里，也让我想到一个啼笑皆非的病例，即某大医院有位医师的母亲罹患带状疱疹，找同院医师诊治，不料该主治医师立即开其处方。该医师问：“你用什么方？”对方答：“除了类固醇，还能用什么方？”没想到该医师竟回说：“类固醇怎么能吃？”我说啼笑皆非，是说为什么别人生病就可服类固醇，自己母亲却不敢或不能服用？他母亲来诊时，我告知“三天不痛，五天结痂，且不留后遗症！”

我曾在别的医案提过前行政院长郝柏村先生、俞国华先生都曾罹患此症，但并不能像痘疹、麻疹发过后即可终生免疫，而且是越疲劳越易复发。

带状疱疹初发时，可用荆防败毒散，发烧加元参、连翘、金银花、牡丹皮。呕吐或肠胃病加苇根。还有一味关键药是蝉蜕。我在此特别推举这位明末风骨嶙峋的傅青主先生，又名傅山，他的男科方有“蝉蜕一味可治破伤风”，破伤风杆菌与带状疱疹皆属滤过性病毒，都是不好处理的病，蝉蜕用黄酒煮过可治破伤风。这些方法在临床医案看不到，是我从傅青主之男科方看到的，效果不错。

６.心血管瘀阻引发吐血

有位林贤圣同学的老泰山，因心脏有两条血管阻塞，在某大医院开刀。仅开第一条，血液就从口腔喷射而出引发吐血。林同学正好在我这边进修，下课带了四逆散加藕节、仙鹤草、远志、蒲黄、丹参、田七等活血化瘀止血的药到医院让他岳父服下。五天后，1924年生的老先生出院，再继续调理，三周后竟复原到能在桌上行方城之战。再回医院观察，发现另一阻塞的血管也通了，至今已三年，老而弥坚，比开刀前还健康。由此可见四逆散连溃疡都可治疗，对很多血管瘀阻或破损都有活血修护功能。

有关柴胡系列，我要特别提到柴胡桂枝乾姜汤。某年一位肾病患者到重庆北路找大陆来台从事医疗业务的大夫看诊，原则上大陆或国外医师来台是不能执业的，即使中国医药学院中医研究所所长聘请的陈xx所长有大陆、香港执照，在台湾没有，他就无法在台行医。

这位大陆医师开的是柴胡桂枝乾姜汤，我即从书架拿出《伤寒论》，翻到少阳病条文：“伤寒五、六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝乾姜汤主之。”我说他开的方，如果是因肝癌、肝炎引起的腹水，那是高明的方剂。因为本方组成有柴胡半斤、桂枝三两、乾姜二两、栝蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两、炙甘草二两共七味，因肝病腹水，脾脏肿大引起腹胀，牡蛎可软坚，对硬化有效。肝胆病变引起的脾脏肿大，栝蒌根即天花粉可以散结，而乾姜是一味很理想的止痛药。但这位患者是肾病症候群，本方几乎找不到任何一味药对患者有助益。据说当时开一个方二千元。

有一年大陆名老中医关幼波先生来台做学术交流，由我及林昭庚医师、台大复健系毕业后考取中医特考的田明先生作陪。他在演讲中提到治肝胆病经验，会用橘红、杏仁。巧的是隔天从林口来诊的李先生拿了一个处方让我看，我即问他：“是不是大陆关老先生开的方？”他听了吓了一跳。因为两次的接待交谈演讲中，我已体认关老的思考方向，也了解到清朝魏玉璜先生之一贯煎，是治肝硬化的名方，仅六味药：当归、地黄补肝血，川楝子疏肝气，枸杞子补养肝肾，沙参、麦冬养肺阴。为什么用沙参麦冬养肺阴？因为肺属金会克肝木，只要将肺金养好，不用顾及它去克肝木，就可专治肝病。

关老用橘红、杏仁，深得一贯煎之精神，正有异曲同工之妙。像柴胡桂枝乾姜汤治肾病症候群，其旨意如何就令人纳闷费解了。有时我也能体会看了很多书，不临床就没经验。但临床太多又会感觉书读太少，所以同道要多看医案、文献。

交流

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xmm

好帖。

向往仲景

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lijiangping

[s:184]  [s:184] 在读张先生之书

春天2011

好文,记号慢慢读。