痛风、血糖高合并右肩痛、双髋关节疼痛

huangxiang

孙某某，男，主诉：血糖偏高（血糖：7.8 /12.0）。2018年11月19日初诊。

基本情况：55岁，身高165cm，72Kg。血压：70/110。

望诊：形体偏胖。肚腩明显。颜面润泽，稍红。头发较少，头发白。双下眼睑微有红血丝。舌质淡紫，舌苔润。嘴唇有散在瘀斑。精神状态好，开朗。

问诊：喜欢喝茶水，二便正常。大便每天一次，成型（每天服用二甲双胍两次，服用二甲双胍以后大便稀）。胃口好，一顿饭吃25个饺子。
右肩疼痛，睡觉不能压。两边髋关节疼痛，直行正常，而横行则疼痛。
另，尿酸高，西医诊断为痛风。不易脚冷，极少颜面发热。

腹诊情况：
1. 左小腹、脐下按压痛。
2. 脐左上方、脐上悸动（如心脏一样规则跳动）。
3. 心口窝下方按压有沉闷、窒息感。
4. 腹大，腹部皮肤温度正常，皮肤尚润泽。腹力中等偏弱。小腹较松软。
5. 两胁按压不痛。从胁下向胸内按压无不适。

考虑此人体型胖，能吃，皮肤较松弛，腹大而偏软，是黄芪人，又有身痛、小腹压痛，故而考虑治疗血痹之黄芪桂枝五物汤，同时，舌质淡紫、苔润、左侧小腹压痛、腹部动悸，这是血瘀水不利之桂枝茯苓丸证。再兼顾他的下肢疼痛，学习黄师四味健步汤经验，加入石斛、怀牛膝，于是处方如下：黄芪30克，桂枝15克，茯苓30克，牡丹皮15克，赤芍15克，桃仁15克，怀牛膝20克，石斛20克。（他家里有藏红花，问是否可用，我说每剂药可以加入1-3克。）


服用上方6剂，髋关节和肩关节疼痛无缓解。嘱咐在原方基础上，每剂加入：乳香5克，没药5克，当归10克。丹参20克。服用三剂后，髋关节疼痛缓解，肩关节尚未缓解，继续服药观察。
上方乳香、没药渐次加量至各15克，服用近一个月。髋关节疼痛有所缓解，而肩关节疼痛无缓解。

2018年12月16日下午二诊。

望诊：精神体力好，眼睑红、唇干、唇外有小破溃一个、舌稍干、舌苔薄白，舌质暗紫。脱衣穿衣时右肩疼痛。

腹诊：腹部稍隆凸，腹力中等，中脘温度偏低，心下痞硬（按压痛，有抵抗）、右侧胁下（靠心下部）压痛有抵抗、左侧无明显胸胁苦满，无振水音、无鼓音，脐左压痛有抵抗（内有包块感，可移动），脐上下均未触及正中芯，小腹力度可。

问诊：口苦，咽干，咽部有痰不清爽，近日大便不成型。以前睡觉好动，两个肩膀经常露在外面。现在睡觉要穿厚衣服。

一诊方主要从血痹（瘀血）入手，处以黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、活络效灵丹，有一定疗效，但疗效有限。应该是患者除瘀血之外，另有其他病邪因素尚未考虑到。根据他以往睡觉双肩受凉历史，考虑他有寒湿因素在内，总的病情是“外寒内热”（内热不甚，但有内热）。
处方：柴葛解肌汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡20克，黄芩15克，柴葛40克，白芍20克，羌活15克，独活15克，生石膏40克，白芷10克，桔梗15克，当归15克，川芎15克，桂枝15克，赤芍15克，牡丹皮15克，茯苓20克，桃仁20克（捣碎），甘草10克。3剂。

2018年12月20日微信反馈：服用上方2剂后，肩部疼痛也有减轻了。早上起床后，大便稀，但无腹鸣，不影响精力、体力，身体无不适反应。嘱咐原方续服3剂。

2018年12月22日，电话反馈：服用上方3剂，效果不显著。嘱咐去赤芍，加入麻黄10克，威灵仙15克，处方如下：麻黄10克，威灵仙15克，柴胡20克，黄芩15克，柴葛40克，白芍20克，羌活15克，独活15克，生石膏40克，白芷10克，桔梗15克，当归15克，川芎15克，桂枝15克，牡丹皮15克，茯苓20克，桃仁20克（捣碎），甘草10克。3剂。

huangxiang

比较能吃（以下是他的原话）：

饭量不大但也不小，现在主食吃的少，菜、副食多。中午单位食堂3素1荤加1个馒头或2两米饭，早餐1蛋一中碗面条，加点青菜叶子和海参。
吃饺子25个左右[呲牙]

huangxiang

huangxiang 发表于 2018-11-19 20:03
比较能吃（以下是他的原话）：

饭量不大但也不小，现在主食吃的少，菜、副食多。中午单位食堂3素1荤加1个 ...

黄芪人一般都比较能吃，胃口好。

huangxiang

黄翔:
黄芪30克，桂枝15克，茯苓30克，牡丹皮15克，赤芍15克，桃仁15克，怀牛膝20克，石斛20克。以此为准。

孙哥:
瘀血，藏红花有没有作用

黄翔:
你家有，可以加3克。

黄翔:
上方中，加入生姜10片，红枣3枚（掰开，去核）。

黄翔:
一则可以改善口感，二则可以增效。

孙哥:
饭前、饭后喝药？

黄翔:
推荐饭后服。

孙哥:
好的

黄翔:
以免引起肠胃不适

huangxiang

汗出而肿，是典型黄芪药证之一，但是，临床之患者，典型的固然也有，但不典型的可能也很多。
临床之际，虚实也并非渭泾分明。有时候界线比较模糊。更多的是虚实夹杂。

梦回杏林

　　这个案例证治比较典型，学习了，谢谢老师分享。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-11-19 22:38
汗出而肿，是典型黄芪药证之一，但是，临床之患者，典型的固然也有，但不典型的可能也很多。
临床之际，虚 ...

汗出而肿，是典型黄芪药证之一，但是，临床之患者，典型的固然也有，但不典型的可能也很多。
临床之际，虚实也并非渭泾分明。有时候界线比较模糊。更多的是虚实夹杂。

　　用黄师的经方体质理论来分析：
　　“黄芪体质（虚胖）”是从“柴胡体质（壮实）”过度而来的，下一步就是“附子体质（虚寒）”。
　　方证变迁大概是：［四逆散］（青年）－＞［大柴胡汤］（中年）－＞［黄芪桂枝五物汤］（壮年）－＞［肾气丸］（老年）。

　　但也有身体虚衰较轻营养条件很好的八九十岁的老人，阳气还很足，能发几十天的高热，主证为“阳明热盛”的。
　　《中华医药》纪录国医大师伍炳彩那一期，就有一个这样的案例。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-11-19 20:05
黄芪人一般都比较能吃，胃口好。

比较能吃（以下是他的原话）：
　　饭量不大但也不小，现在主食吃的少，菜、副食多。中午单位食堂3素1荤加1个馒头或2两米饭，早餐1蛋一中碗面条，加点青菜叶子和海参。
　　吃饺子25个左右[呲牙]

　　此案患者“不易脚冷”，说明肾阳未虚而阳明有湿热。

　　“阳明主面”，能吃面红润说明胃气足；“脾主肌肉”，腹软肌松没气力说明脾气虚。
　　其实他们吃下去的食物“消化吸收利用率”比较低，属于“以量取胜”的“粗放型经济”，较多的营养随着“稀溏的大便”被排出体外了，所以这种体质的患者适合用（炙）黄芪补中益气、升脾实便、强肌增力。

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-11-20 11:16
　　此案患者“不易脚冷”，说明肾阳未虚而阳明有湿热。

　　“阳明主面”，能吃面红润说明胃气足；“脾 ...

谢谢关注。

zhang756551779

希望发后期疗效