莫把桂枝当补药

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《伤寒论》开篇第一方，桂枝汤方，是用于太阳病之邪气在表而营气不足，表邪不得发越，故桂枝用以攻除表邪显而易见。
《神农本草经》曰：“桂枝，味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”其“补中益气”之谓，给桂枝的临床应用带来实际问题。
有网友解释《本经》“补中益气”之“补”字，是修补之义，可谓聪明的解释，圆满了《本经》之说。
桂枝在《伤寒论》方剂中，多是用来解肌缓急，平息上气，通利关节。“本经”未有阐述桂枝有解肌发表之功，然其解肌之用，大概无人否认。
从《本经》所谓“上气咳逆，喉痹，吐吸，利关节”来看，病变部位都是在上、在表。那么“结气”结在哪里？理应是结在上部、表部。这样，桂枝是通利表部之药，可以确定。通利表部，自然要解郁出表，所以，桂枝作为攻表药，理当为是。
桂枝有没有补中气之功？以小建中汤容易迷惑。从“建中”之名，理解为“补中”之义，恰巧符合《本经》“补中益气”之说。然仲景为什么不取名为“补中”汤，而取名为“建中”汤呢？为什么小建中汤用桂枝，而大建中汤不用桂枝呢？
“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。大建中汤方：蜀椒（二合，去汗）、干姜（四两）、人参（二两）、上三味，以水四升，煮取二升，去滓，纳胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。”
“心胸中大寒痛，腹中寒，上下痛而不可触近”。寒伤血脉，以人参补血。这是大建中与小建中的不同。小建中汤以芍药补营阴，且桂枝生姜均为辛散，可证小建中汤证病位较浅，为营伤血虚。大建中汤以人参补太阴，且干姜花椒均入里部，可证大建中汤证病位较深，为里寒伤血。大小建中之共用药物，是胶饴一升，可见胶饴建中之力，可证建中之义，非胶饴莫属。
《伤寒论》中除了小建中汤方，再无桂枝与建中沾边。特辑小建中汤有关条文，试解桂枝在小建中汤中的作用。
    “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”
伤寒之脉当阴阳俱紧，此证阳脉涩，阴脉弦，应是在伤寒治疗后出现的一种状况。阳脉涩，为阳气虚滞；阴脉弦，为阴气实滞。阳脉涩阴脉弦，此为厥阴、少阳合证。脉弦与脉紧均主气郁，然脉弦是阴气虚滞而致郁，由虚变实，须以芍药益虚而去实；脉紧是气壅致郁，无虚象，须以柴胡疏散实邪。故“阳脉涩，阴脉弦”是寒伤营卫，卫气运行受阻，营气虚滞脉络，引发肌肉中脉络、组织拘急挛缩，所以“法当腹中急痛”。此痛部位虽在腹中，然不关乎消化道，该痛是腹中肌肉之脉络挛缩，故只痛不泻，其实质还是厥阴问题，所以不应单纯视为太阴腹痛，太阴腹痛当用干姜、人参；又“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”此证不减芍药，而反重用芍药，应知其病不在太阴。故“阳脉涩，阴脉弦”为厥阴血虚腹痛。厥阴腹痛者胃气偏弱，宜先与小建中汤温和中焦以利荣卫；不瘥者，当为肝旺乘脾，故再与小柴胡汤泄肝实脾。此证桂枝之用，是与芍药相伍，调和营卫，祛邪外出，从而使脉络得通，腹中急痛得解。
    “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
此条“伤寒二三日”，外证未解，“心中悸而烦者”，“烦”是心血不足所致，“悸”是心气不足所致，此“心中悸而烦者”乃为营卫虚滞不和，胃虚不及濡养运通所致，因之以小建中汤重用胶饴温养其中气，倍芍药滋其营血，促其营卫谐和，使其汗出病解。心中悸而烦，悸为中气虚弱不足以养心，以致心血不足而热，热则卫阳浮越，卫阳不入营阴，营阴不足则烦。桂枝之用，是发散浮阳以和营卫。
    “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥等诸证病因，皆为虚劳耗伤营血所致。营血耗伤，则少腹拘急；心气不足，则心虚悸；血虚热浮，则衄；血脉虚滞，则腹中挛痛；虚热蒸精，则梦失精；营虚卫郁，郁热在表则四肢疼；营阴不足卫阳外浮，则手足烦热；虚热伤津，则咽干口燥。小建中汤，以芍药益营血，桂枝祛浮热，胶饴培中气，生姜大枣调胃气，则营血充，浮热去，中气立，诸证得解。
    “男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”
肌肤发黄，概为内热熏蒸。男子黄，小便自利，为内无湿热，当为虚劳浮热在外，可与小建中汤。桂枝之用，还是发散浮热。
    “妇人腹中痛，小建中汤主之。”
营血虚而脉络挛，卫阳亢而不入阴，阴阳失和，运通不利，故腹中痛。势必以甘药建中缓急为主，而用桂枝辛散卫阳之亢，用芍药酸益营阴之虚，使阴阳调和而营卫通行，则腹痛得止。
曹颖甫曰：“此证俗名下肝气。妇人胸襟，为处境所限，因而狭小，稍有怫逆，则气下沉而入腹，立见胀痛，所谓肝乘脾也。伤寒太阳篇云，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，宜小建中汤主之，重用甘味之药者，内经所谓肝苦急，食甘以缓之也。”
综合以论，桂枝是外发之药。桂枝平冲逆之效，亦是顺势发散上浮之阳，促使阴平阳秘，则上冲即止。
以桂枝补中益气，是误解。“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”烦躁吐逆，是中气不足，桂枝伤阳，可见于此。
“21．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。…本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。”
脉促为阳气偏亢，胸满为水气犯胸，阻遏胸中正气运行则胸满。此证是误下虚里所致。芍药益阴碍阳，有碍胸中阳气运行故去之；桂枝解肌发邪，以平阳亢；生姜散水气助桂枝发邪出表；甘草大枣益胃固本，充实正气以防御邪气客留。将息如桂枝汤法，服药后啜热稀粥、覆被，发汗祛邪外出。
桂枝之用，是发邪出表。
“64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
发汗过多，治不得法，阳气损于外。卫阳亡失，营阴外渗以平卫虚。营阴外渗，乃是血管中的津液（血浆）外渗。营阴外渗过多，致心血容量亏少，引发“自冒心”，自冒心就是心悸。心脏跳动的厉害，象要冒出来，是心气虚的反映。发汗过多，腠理空虚，邪必客表，致表部郁滞不通，胃气不得旁达而上冲，引发心下悸。胃气上冲，其性质还是热多寒少，浮热上冲。若寒多热少者，就没有上冲之力了。用桂枝还是外发邪气，邪气发出于外，正气得以运通，胃气才能旁达。胃气旁达，则不上冲，心下悸即止。甘草生津液，用甘草补气津、益营气，以充养心气。荣阴得充，自冒心得平。为什么不用人参？因人参滋胃液、助冲气，所以不用。怎知人参滋胃液，从白虎加人参汤、小柴胡加人参汤证中，人参止渴可以得知。人参为阳中之阴药，功在滋液摄阳，只有虚证才宜用之，而冲气为亢，故不用人参。为什么不用芍药？因发汗过多，毕竟还是直接伤损了津液，津液伤损严重，自当先益津液，而甘草就是最佳“人”选。甘草益营中之阳津，芍药补营中之阴血。仲景用药，细致入微。
桂枝之用，是发散偏亢之阳。
“112．伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
伤寒表病，医以火攻法迫劫汗液大出，汗液大出则表部津液亡失，表津亡失而表邪不去；表津亡失则营血亦虚，血虚则致浮阳亢奋，血虚阳亢反致血气流溢，其人则必惊狂。惊狂者，乃因亡阳血热，津液不足而致胆气不足，胆气不足者则惊；亡阳，津液不足亦导致血气不足，血虚而生内热，火劫与内热二阳相加，热迫津泄，致血气流溢，其人则狂。邪热耗津则痰结胸中，卧起不安者，因痰热结于胸中，痰热不得清则津液不得生，津液不得生则正气不得复。因以桂枝解表热，蜀漆化痰解里热，龙骨、牡蛎清热化痰、收敛血气，生姜、大枣、甘草益胃气而养心气以助祛邪气。诸药合用，使表热得解，痰热得清，津液得生，血气得敛，惊狂得安。去芍药是因为此证乃血气流溢，芍药益营血，故去之。
桂枝之用，还是外散浮热。
桂枝散热的特性，在《伤寒论》方证中是比较明显的。比如五苓散用桂枝，就是用于热多寒少，五苓散证的特点是“渴”，无热者无渴，这从侧面证明了桂枝祛热。桂枝人参汤，用于“挟热利”，八味肾气丸，用于“消渴”证，桂枝之用，都与“热”脱不了干系。特别是“肾气丸”用于“消渴”，是用于里热消渴呢？还是用于表热消渴呢？若是里热，“肾气丸”消渴是属于阳明消渴呢？还是属于少阳消渴呢？两者都不是。“渴者属阳明”，管不着肾气丸的渴。因为阳明消渴，里热灼阴，不可能“饮一斗小便一斗”。那再把阴证算进来，太阴证，口不渴，少阴证，渴而不欲多饮，肾气丸消渴，亦不属于太阴和少阴。看来肾气丸消渴，只能是属于厥阴了。厥阴属于表，厥阴证的特点是“消渴”、“气上冲”，消渴和气上冲，都与热有关。五苓散证之消渴，亦属厥阴。还有柴胡证，“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝”，桂枝祛外热的作用，无可否认。
“外有热的方子还有麻黄细辛附子汤，桂枝去桂加茯苓白术汤等等，却不用桂枝”，也不能否认桂枝祛外热的作用。
麻黄细辛汤证，是太阳、少阴合证，表有邪气而里阳虚弱，其人无汗，无汗者无阳热，故以附子温里，细辛搜里寒出表，麻黄开门逐寇。不用桂枝的原因是，里阳已虚，不得以桂枝再伤其阳。
去桂加茯苓白术汤证，是内外停水，水蓄而热，去桂枝，也应是顺应病势，免伤其阳，以利于水从小便而出。
从桂枝汤的用法之一，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”太阳病，下之后，伤人营血，若其气上冲者，是胃气不甚虚，热多寒少，热浮向上，故可与桂枝汤益营散卫；若不上冲者，是胃气已虚，寒多热少，故不得与桂枝汤，再损阳气。
熟识药物的特性，是为了正确应用药物，不随意使用药物，更不要误用药物。桂枝，是《伤寒论》方证应用最多的药物之一，也是现代临床上调和阴阳的重要药物，因此，正确认识桂枝之功用，意义甚大。
《神农本草经》曰：“紫草，味苦，寒。主治心腹邪气，五疸，补中益气，利九窍，通水道。”
从《本经》桂枝之用“上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节”和紫草之用“心腹邪气，五疸，利九窍，通水道”来看，二药均是用于祛邪。因此，其“补中益气”之义，应是祛邪之后，正气回复，其“补”字的含义，应以“修补”之意为是。故桂枝、紫草，从其药性本质来说，均无补中益气之功。故莫把桂枝当补药来用。尤其对于阳弱无汗者，切忌误以桂枝补气，而反损其阳。

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请思考《神农本草经》有关药物的“补”字含义：
    干漆　味辛温，无毒。主治绝伤，

补

中，续筋骨，填髓脑，安五脏，五缓六急，风寒湿痹。生漆，去长虫。久服轻身耐老。生川谷。
    地肤子　味苦寒。主治膀胱热，利小便，

补

中益精气。久服耳目聪明，轻身耐老。一名地葵。生平泽。
    茜根　味苦寒。主治寒湿风痹，黄疸。

补

中。生山谷。
    苦参　味苦寒。主治心腹结气，疝瘕积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿。

补

中，明目止泪。一名水槐，一名苦識。生山谷及田野。
    牛黄　味苦平。主治惊痫寒热，热甚狂痓，除邪逐鬼。牛角鰓*，下闭血，瘀血疼痛，女子带下血。髓，

补

中填骨髓，久服增年。胆，可丸药。生平泽。

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先收藏，再思考。

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“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”外感伤寒病八九天，风湿相搏，风为热，湿为寒，寒热相搏于周身肌腠关节，则“身体疼烦，不能自转侧，”身体疼烦，是指身体疼甚，一动即疼，不能自转侧，是湿著关节腔，动辄痛剧。“不呕、不渴”，病未传里。“脉浮虚而涩者，”脉浮为浮热，脉虚为血亏，脉涩为阳衰。桂枝附子汤主之。桂枝散浮热，甘草大枣益血，附子温阳。若其人大便硬，小便自利者，是津液下脱，阳气不足以摄阴，去桂以避其外散伤阳，加术以益气行湿而利其表湿下渗。以附子甘草温下焦之阳以摄小便自利，乃因此证小便自利是下焦寒，用附子不用干姜，是因干姜温中上焦，故不用干姜，有如肾气丸证饮一斗小便一斗，是下焦虚寒上焦虚热，故用附子而不用干姜一样。
    “服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此证无汗、小便不利，均为津液不足，故去桂枝以避其伤津。
    “伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此证要点在于脚挛急。脚挛急是营血竭，营血竭而脉虚浮，虚热迫汗则自汗出，虚热迫尿则小便数，应当急补其营血。反与桂枝攻其阳，得之便厥，乃是营竭阳亏，故攻阳必厥。可见桂枝伤阳，不可用于阴阳俱虚之人。
   
    “补不足，损有余”，是伤寒论的治疗准则。这个准则在桂枝汤证中最能体现。桂枝汤证的病理机制是“荣弱卫强”，芍药补荣阴，桂枝损卫强，抑强扶弱，则阴阳得和。桂枝发散浮热、削弱卫阳的特性，在伤寒论中论述最多，是抑制卫阳偏亢的专用药物，不认识桂枝的这个特性，若以“补中益气”之说而误用于阴阳俱虚之人，则有恐犯下大错，不可不慎。
《神农本草经》曰：“

紫草

，味苦，寒。主治心腹邪气，五疸，

补中益气

，利九窍，通水道。”从《本经》所谓“紫草补中益气”以及“干漆、苦参、地肤子、牛黄等

补中

”的说法，可以确定，《本经》所谓桂枝“补中益气”之说，不应是指桂枝的药物性能，故不能以《本经》补中益气之说，误用桂枝“补中益气”，这是一个大原则。

处方

我看到老倪说桂枝汤补药

黎小裕

曾经遇到几例患者用苓桂术甘汤类方治疗之后反而觉得气短乏力，终于相信桂枝不是补中益气的药物，而是损阳药物。

生姜干姜

少量桂枝通过疏肝，进而达到健脾之作用，脾健则能益气，所以桂枝可以叫补中益气，当然桂枝不能直接补中益气。其实大黄，芒硝用得好也可以补中益气，如大承气汤证腹胀满难食，用芒黄通便后反能食了，这也可以说芒，黄补中益气。所以我说学中药功效是引路的，最后还得药性结合病性来解决！你说酸枣仁能安神，那么痰湿失眠者用酸枣仁就无作用，那么酸枣仁能安神，可以说对，也可以说不对，学中医上路后就要关注药性最后可以把中药功效全抛开，等咱看病，完全没有功效概念而只有药性概念时，咱就是高手了。桂枝为什么能疏肝？因为桂枝有生发之气，正对春天，如果量大就变沉降则失去此性，这是桂枝的药性。

何语卿

黎小裕:曾经遇到几例患者用苓桂术甘汤类方治疗之后反而觉得气短乏力，终于相信桂枝不是补中益气的药物，而是损阳药物。 (2014-09-14 08:26) 

这几个例子并不能证明这个观点。          曾经遇到几例患者用参芪治疗之后反而觉得气短乏力，终于相信参芪不是补中益气的药物，而是损阳药物 ？