桂枝甘草汤案

吴海锋

某    男   56岁  2018年8月14日初诊
主诉：胸闷气短20天。
病史：心悸1月，医院确认：心脏舒张功能减退（专家警告“病重，不要乱吃药，特别是中药不要吃”），予益心舒片及参松养心胶囊服至今，症状加重，不得已，因来求诊。刻见：①疲倦易累，胸闷气短，活动则显，业已20天；②大便干燥4年，如羊屎难下，2～3天一行，长服清热通便药；近期查出肠黑变病；③口中和，食欲可；④平时血压偏高（135/95毫米汞柱），经常服降压药，去年查出大脑右侧血管狭窄。
检查：脉弦细紧，尺弱；舌淡瘀，苔腻，舌络略紫。
辨六经：太阴病，里虚津亏夹瘀。
辨方证：桂枝甘草汤加枳术、桔梗方证。
患者久服清热通便，滋阴养心药，里阳虚则胸闷气短；里虚津亏则长期便秘；口中和，食欲可，里无热也；舌瘀，舌络紫，胸闷，为瘀。
脉弦细，尺弱，舌淡，为里虚津亏；脉紧为瘀。
综合辨证，此属太阴病，里虚津亏夹瘀。
桂枝30克   炙甘草30克    生白术60克    枳实30克桔梗15克   3剂水煎内服
注：天地暑热尚盛，如药后口干，以数粒麦冬泡茶服可也。
分析：伤寒论64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。此条实为心阳虚致悸也，患者初心悸，误治后症状加重，出现疲倦易累，胸闷气短之症，何也？寒药伤里阳也；故予桂枝甘草汤温阳强心；因津亏便秘，用生白术健脾生津通便；加枳实走下，助白术通便；肺与大肠相表里，加桔梗开宣肺气，以解大肠之气闭；另枳实、桔梗相伍，上下调和，气机转畅，于胸闷，于便秘皆有益也。患者口中和，非热盛，故放胆用此方也。桂枝白术性温，恐助热伤阴，如药后口干，嘱其以数粒麦冬泡茶服，此为清代先贤孙采邻之经验也。

凌云志

坐等好消息

keluchen

结果如何？
疲倦易累，胸闷气短，活动则显——似张锡纯之大气下陷，且其久服滋阴药伤及脾胃，应为胃虚所致之胀满；
大便干燥4年，如羊屎难下、血压偏高、尺脉弱——肺胃不降，上盛下虚，结合患者素有心悸，桂枝甘草加白术甚为妥当；
口中和，苔腻，纳可——无热，有饮
舌诊——淤血
综合以上，是否可考虑桂枝茯苓丸合茯苓饮（加重白术，如心悸重，倍桂枝去白芍）