芍药并非“小大黄”

李国栋

大黄能攻胃阳有余，芍药能补胃阴不足，即大黄攻实，芍药补虚，这是二者的根本区别。有学者称芍药是“小大黄”，这种说法，混淆了大黄攻实和芍药补虚的根本特性。
《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”28条去桂，是因为胃阳不强，所以心下满、小便不利。胃阳强者法当小便自利。心下微痛是心下阴气不足，假如是心下阳气不足，则心下之水必然下入腹中，变为腹满时痛并下利的太阴证。如279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”279条原本为太阳病证，医反下之，损伤腹中阴气，导致阴气虚，所以腹满时痛。假如是损伤腹中阳气，腹满时痛为阳气虚者必下利。大实痛者，则为阴气虚导致腹中瘀热，故加大黄利之，即桂枝加芍药汤再加大黄，是针对腹中瘀热。如鳖甲煎丸方之大黄芍药并用，就是针对血虚瘀热；大黄蟅虫丸方之大黄芍药并用，也是针对血虚瘀热；大柴胡汤方之芍药大黄并用，也是针对血虚瘀热；麻子仁丸方之芍药大黄并用，也是针对血虚瘀热。假如不是血虚瘀热，则芍药不与大黄并用。经方凡芍药大黄并用者，皆为血虚成瘀。《本经》曰：“芍药，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积。”破坚积，是破除血痹之坚积疼痛。血痹，是血虚痹痛，如《金匮要略》曰：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤方，就是用于血虚痹痛。芍药能破坚积，是用于血虚者其血不能正常运行而导致的坚积，并不是血实坚积。如三承气汤证就是血实坚积，皆不得用芍药。假如芍药是“小大黄”，那么桂枝加大黄汤方之加大黄，就是多余了，多服几次桂枝加芍药汤不就得了？如桂枝汤病证之不瘥者，更服，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若不瘥，乃服至二、三剂。
有学者说芍药能导致腹泻，所以芍药也能攻下。此为悖论。芍药能导致腹泻，那是用给了脾胃气虚者。脾胃气实者，大黄芒硝用二两，也不会腹泻，所以承气汤方证大黄都是四两。而脾胃气虚者，喝水也能导致腹泻，不能据此就说，水也能攻下。
芍药益阴行血。经方凡用芍药者，都是阴气不足。如165条：“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”大柴胡汤证之呕吐而下利，亏损了阴血，故与芍药补阴以行血。
34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此条利遂不止，也是下虚，为什么不用芍药？是因为“喘”。此喘为胸腔实热喘满，故不宜加芍药补虚。如36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”麻黄汤证之喘满，就是胸上实满而喘，所以不用芍药。而18条：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”喘家为久病喘者，久病为虚，新病为实，所以喘家新病桂枝汤证，加厚朴杏子去其新病之实，留用芍药益其久病之虚。
21条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此条脉促胸满者为胸上实，所以去芍药。
32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”此条无汗为表实，与麻黄三两攻实；自下利为里虚，与芍药二两补虚。
31条：“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”此条项背强几几，是表部郁滞较重。表郁重而无汗者，法当头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛。此证没有一身尽疼，应为表热有点伤阴，邪热有点入内，因而表部正邪分争之力不是很强，故而只有项背强几几，而没有一身疼痛。如《金匮要略》痉病葛根汤证脉沉，就是表热伤阴，邪热入内故脉沉。
172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”此条自下利者为下虚，故与芍药二两补虚。
15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”太阳病，下之后，其气上冲者，是胃气尚有上冲抗御外邪之力。气上冲抗御外邪，外邪还不得解，这是上冲之力还不够，所以可与桂枝汤促进气上冲，从而解除外邪。桂枝并不是降冲气，而是升冲气。外邪得解，则冲气自止。若不上冲者，是其胃气弱，无上冲之力，所以不得与桂枝再损其胃气。如《金匮要略》曰：“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。”冲气即低，而反更咳，胸满者，是虚寒胸满，故去桂，以免更损其阳。
《金匮要略》曰：“产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。”此条产后下利，应为产后崩漏下血，崩漏严重故虚极。白头翁加甘草阿胶汤，为什么不加芍药呢？因为芍药有行血散瘀作用，崩漏下血虚极者，宜用阿胶止血养血，不宜用芍药行血养血，以免崩漏虚极者崩漏不止。
《金匮要略》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”此条癥病下血不止，是瘀血为癥所导致的，衃即瘀血，所以用芍药养血散瘀，癥解则下血自止。
《金匮要略》曰：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。”胁下为肝脾之处，肝脾为藏血之官。胁下偏痛，必有血瘀，其脉紧弦则为寒瘀，紧弦为阳虚而寒，故大黄附子汤是攻阳虚寒瘀。与之相反，大黄芍药汤是攻阴虚热瘀。两者对比，则更明晰芍药并非“小大黄”。假如芍药是小大黄，那么“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”者，岂不是可与芍药附子汤？而芍药附子汤却不是攻下（破坚积），而是扶虚。如68条：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”

梦回杏林

　　大黄能攻胃阳有余，芍药能补胃阴不足，即大黄攻实，芍药补虚，这是二者的根本区别。有学者称芍药是“小大黄”，这种说法，混淆了大黄攻实和芍药补虚的根本特性。

　　赞同李师的看法。
　　我也一直认为这种说法“言过其实”了，应该针对不同的证候具体分析。

　　白芍药用于阴虚便秘有效（如［麻子仁丸］）。
　　但如果用于实热燥结，恐怕非但无效，其收敛之性还不利于攻泻热结。

gugu

所谓将芍药称为小大黄，就是根据通便这一功效而言的，好比虚实也是相对的，大小也是一样，好比小柴胡补虚，大柴胡攻实，也说的过去。

coorus

如果相信神农本草经，上面已经说的很清楚了，全是攻破，无补益，亦无任何收敛之效，如果说有补益，那也是实已去，自然得补，如桂枝茯苓丸、当归芍药散，皆以攻破为主。阴虚无实者不可用芍药，如肾气丸、炙甘草汤、麦门冬汤、白虎汤，后世的增液汤、甘露饮，都不用芍药。麻子仁丸不是治疗阴虚便秘的，其攻下力度甚至大于小承气汤，用于老人阴虚便秘为误治，贻害无穷，治疗阴虚便秘的是炙甘草汤。

梦回杏林

coorus 发表于 2018-7-26 10:34
如果相信神农本草经，上面已经说的很清楚了，全是攻破，无补益，亦无任何收敛之效，如果说有补益，那也是实 ...

　　麻子仁丸不是治疗阴虚便秘的，其攻下力度甚至大于小承气汤，用于老人阴虚便秘为误治，贻害无穷，治疗阴虚便秘的是炙甘草汤。

　［麻子仁丸］主要不是芍药存在问题，而是其生大黄中含有蒽醌衍生物，长期使用会导致肠道敏感性降低以及发病结肠黑变病。
　　但此方以“麻子仁”命名，确实有“润肠＋攻下”双重功效，其方证包含阴虚的病机。
　　［麻子仁丸］用于老人阴虚便秘短期可以，长期使用不行。
　　阴虚便秘宜用生地、血虚便秘宜用当归。

coorus

梦回杏林 发表于 2018-7-26 11:59
　［麻子仁丸］主要不是芍药存在问题，而是其生大黄中含有蒽醌衍生物，长期使用会导致肠道敏感性降低以及发 ...

润肠不是滋阴，就如涩肠不是扶阳，这是要分清楚的。

haha

纠结在文字词语概念中是以往文字医的弊病，被业界认为是理论与实践脱节，严重阻碍了中医学技术进步与发展。而经方医学论坛的优势与特色恰恰在于重视实证，要求从看得见摸得着的知识开始讲，所以讲药，就得先谈药证。个人认识，请多指教。

zqh2004gg

记得胡老说过药证是辩证的尖端，所以希望重点谈药证。

李国栋

抱歉！胡老说的是辨方证，不是辨药证。