表里兼证治则探讨

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表 里 兼 证 治 则 探 讨

温兴韬（安徽省郎溪县中医院  郎溪  242100）

[关键词]  表证；里证；表里兼证；治则

表里兼证为临床常见证型，仲景论述颇多，后世医家又多有阐发。然表里兼证，错综复杂，证型繁多。表证与里证，其病机迥异，治则霄壤。况其相兼为患，病机互为影响。仲景即云：“表未解也，不可攻其痞。当先解表，表解乃可攻痞。”又言：“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”现将表里兼证治法及辨证论治的关键探讨如下。
1  表兼里实，权衡缓急
凡表证未解而又兼里实证者，常先解表而后攻里。因解表药常用辛散之品，透邪外出，而攻里则取苦寒之剂下夺。若表邪未解而径投苦寒攻里，不惟有郁遏表邪之弊，且易引邪内陷，预后更为不佳。如《伤寒论》第164条“表解乃可攻痞”及第106条“其人如狂”之蓄血轻证，兼表证者，需待表解后，方可以桃核承气汤攻下瘀血。
然须知此法所用特指里证虽实尚轻，未成腑实积滞，仅见心下硬满而不拒按，即里证尚不至危及生命，且表证不轻，正气不虚之证型。
至于里实之证危急者，不当拘于先表后里之常法，宜视具体病情而定。若表邪未解，而在里之实邪急骤凶险危及生命，虽有“表证仍在”但已见“其人发狂”等心神被扰之证时，急须径攻其里急之证，救生命于垂危。《伤寒论》第124条所载之蓄血重证即属此例。
凡此二者，虽皆为外有表证，内有实邪，然治则迥异。究其原委，不外轻重缓急各异。
2  里气虚寒，温补为急
凡感受外邪而脏腑阳气虚衰，兼见虚寒里证者，虽有表邪未解，亦不当先行麻黄桂枝之属以强发其汗。否则徒耗真阳，不惟表邪难去，反致阴寒更甚，或亡阳液脱，如此祸不旋踵。治当温中散寒，扶养正气。必待阴寒消散，阳气回复，方可投以发汗之剂，以解在表之邪。此为陈修园所谓“扶阳气”之意。临证之际尤宜注意心、脾、肾三脏之阳。
脾阳不足而兼表证，法宜温中暖土而后解表。脾阳不足常见“下利清谷，腹胀满”等症。若虽同见“身体疼痛”等表证，终是以里气虚寒为急。故需用“四逆辈”温中暖土，待里气充实而表证仍在时，再行桂枝汤之属以解其外邪。若误先行发汗，必致阳气大伤，阴寒更盛，以致气化被阻，发生腹部胀满等变证，即所谓“脏寒生满病”。正如《金匮要略》所言：“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”
肾阳式微而兼表证，法当温经散寒，再行解表。少阴阳不足而兼表证者，因其阳虚故常见表证益重，然其阳虚却不易为人察知重视。故纵有表证未解，若有“脉反沉”等肾阳不足之症并见时，不当径解其表。若强发其汗，徒耗真阳，则肾阳益虚，非但不能温煦于里，反而有浮越向外之机，致沉寒痼冷，病势危重难于调治。法当先投以姜附之属以温经散寒，待肾间阳气回复，大气有得转之机，方可再行解表。
心阳虚衰而兼表证，法当扶养正气，继以解表。外感患者兼见“身重心悸，脉微”等症，多为心阳不足。无论其所兼表证如何，均不宜先行发汗，至于麻桂之属尤当小心审慎。因汗即心液，误发其汗，必致气液俱伤，病情更加复杂。故宜先扶养正气为先，若气血得充，津液自和，表里充实，则在表之邪可继而解之。如顾尚之言：“不可发汗者，言不可用麻黄汤大发其汗，非坐视而待其自愈也。”
凡此三者，病机相似，皆以阳虚为本，临证之际切忌误汗而伤其本已不足之阳。
以上所述其脉象多沉或微，均以里气虚寒为急为重。对于虽有腹满下利等里虚寒证而见浮脉，则仍以解表为先。《伤寒论》第276条言：“太阴病脉浮者，当发汗，宜桂枝汤。”徐灵胎曰：“太阴本无汗法，因其脉独浮，则邪仍在表，故亦用桂枝，从脉不从症也。”至于里虚寒不甚急，而表证不轻者，亦可表里兼治，《伤寒论》第163条之桂枝人参汤即是。
3  内外相因，表里兼顾
表里兼证或有在病理上互为影响，并非先里后表或先后里所宜者。此种类型最为常见。若径解表，有时不仅表不得解，反使里证加重；若径治里证，有时不仅里证不愈，反有引邪入里之患，值此情形，当用表里双解之剂以表里同治。
然兼证不同，治法各异。若表证重而里证轻，当以解表为主而辅以治里，如《伤寒论》桂枝加葛根汤证；若表证轻而里证重，当以治里为主而辅以解表，如麻黄附子细辛汤证；若表里俱重，当权衡施治，不可偏执，如小青龙汤证。
临证之际，当明辨其表证与里证之关系，即轻重主次而后权衡表药与里药之比例，方无太过不及之弊。
如素体营血亏虚或病后体虚或外伤失血较重之人，而复受外感。症见头痛，身热，恶寒，无汗，舌嫩红，少苔，脉濡细无力等。治当以养血解表并行，代表方如葱白七味饮。其他如凡素有水饮内停之人，复感风寒，当以小青龙汤化饮解表；素体气虚之人复受外感，当以参苏饮理气解表；素体阳虚而受外感，当以加减葳蕤汤养阴解表；若里热已盛又兼表证者，当以三黄石膏汤清热解表；若风寒束表，兼阳明腑实，当以厚朴七物汤通下解表；阴寒内结又兼表证者，当以乌头桂枝汤祛寒解表；凡有喘咳之宿疾，复为风寒所诱发，当以桂枝加厚朴杏子汤宣肺解表；若太少两感，表证不解，少阳之证又见，当以柴胡桂枝汤发汗与和解并行。
凡此种种，兼证之治法，其原则无非解表不碍治里，治里有利于解表，两者互为促进，相辅相成。
4  表邪内陷，逆流挽舟
有表里证同见，或表证不显仅见里证，然径用解表药，亦可令其痊愈，不治里而里自愈。究其病机，实为正气不足，表邪乘虚内陷所致。故用升提发散之法以图将内陷之邪提出表分，汗而解之。此即喻昌所谓“逆流挽舟”法。
如兼表证之痢疾，既见痢下赤白，腹痛，里急后重等症，又见恶寒头痛，身困重等表证，此种痢疾为外邪陷里所致，喻昌径投以人参败毒散，其方中并无黄芩、黄连等通套治痢疾之品，不治痢而痢可愈。此证若误用苦寒清利之品，则不但痢不能愈，反助表邪陷里更甚，病势危急，难于调治。
近代名医岳美中先生对此亦深有体会，曾治一慢性肾小球肾炎患者，症见脉大而数，苔黄而腻，询问起因，知其于八年前患皮肤湿疹，下肢尤多，痒甚，时出时没，时见腰部不适，且微痛，久治不愈，诊为湿疹之毒内陷。径投以仲景麻黄连翘赤小豆以祛湿毒。服汤已得微汗，湿疹渐减，小便亦清，后改人参败毒散调治，数剂病愈而安。
5  内传热急，先行截断
各类温病中，风温发病其表证最为典型，病初可见一派肺卫表证，常于表证罢后才显现肺热壅盛等气分里热证，其转变一般较缓，故风温之治法可遵“在卫汗之可也，到气才可清气”。
然春温、暑温、伏温此三者，每每起病急骤，初起即显一派里热炽盛之证。值得注意的是，这类温病初起偶尔亦夹时令之邪在表，而兼轻微恶寒等症。临证者常为其初起之卫表见证所感，视叶天土之言为“天规”而不敢越雷池一步。
这种情况看似表里兼证，其实其表证不足称道，因此种表证为时极短，旋即消失，而纯为里热之证，如杨栗山所言：“凡见表证者皆里证郁结浮越于外也，虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理。”
故临证之际，遇此种温病，纵然于起病之初兼有卫分表证，然既知其有迅速化热内传之势，当迅速投以苦辛寒之品，先行截断，扭转病势，避免病情向纵深发展。对此种温病用之，并无引邪入里之弊。若逡巡忧虑，必将贻误病情。正如吴又可言：“真知邪之所在，早拔去病根为要。”刘松峰也言：“真知邪在某处，单刀直入，批隙导 窾 。”
表里兼证其证型虽繁多，但只要掌握了各自病机特点，分清主次，则其治则便不难掌握。

木子长大

温老师总结的很全面！特别是第五条，学伤寒者切勿小视！早在小品方中已有麻黄大黄黄芩大青叶共用的记载。

雍乾

又见兄文，如临君侧，受益道谢了！ [s:184]