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[内科] 小青龙汤治疗失眠,高血压病

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发表于 2018-5-1 14:24:36 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者是我岳母。60岁。年轻时候因为疾病,三素没少用。大约从七八年前,开始失眠。最近四五年高血压。失眠症状是每天晚上到半夜就醒了,辗转反侧咋躺都难受。脑门不舒服,闷痛不清亮。高血压总在劳累,着急上火时发作。最近两年,人多就发作。面色偏黑。舌苔白。胃口不好,不爱消化。脉(整体)左手沉紧,右手浮紧。询问后背寒热,她说后背怕凉,尤其背心一块儿,总得拔火罐。这应当是外感伤寒多年表证未解,心下停留水饮。煮小青龙汤,一两按3g。
服后心跳加快,很不舒服。转用苓甘五味姜辛化饮。每日关注渴否。两剂后,剧烈呕吐。伤寒论曰:呕者复纳半夏以去其水。急煎小半夏汤,一个小时后呕吐终于停止。并主动进食。
饭后头晕,躺下休息。自觉难受。测得血压高压170左右。面红面热。寸关脉如潮涌,而两尺皆虚。肾苦燥,食辛以润之,细辛开泄肾气,应为细辛引动冲气。急煎桂苓五味甘草汤一剂。
次日一早血压下降到正常水平。
原来她属于下虚之人。虚像为邪实所掩盖。询问小腹是否有疼痛,得知二十多年经常痛,最近一年不大痛。小青龙汤,苓甘五味姜辛暂时不能再用。转用小建中汤五剂。效果不错。胃口好许多。自觉小腹暖暖的。血压稳定在正常水平。但脉象又表现为表证携带水饮的脉象。知非小青龙汤不可。
伤寒论小青龙汤加减法中,下焦蓄水小便不利少腹满,去麻黄,加茯苓,仿其意,用于下虚之人,去麻黄,加茯苓12g,四剂。睡眠终于改善。不再辗转反侧。即使夜半醒来,也能再睡着了。脉象和缓,脉紧已去,两尺仍虚。继用小建中汤10剂以善后。
一个月了,血压正常,睡眠较好。我很高兴。
这个小青龙汤证没有主证咳嗽,这是比较让我困惑的。
这个案例让我意识到以前忽略伤寒论中加减法是错误的。
这个案例让我知道有一种顽固的高血压是因为下虚,冲气易动引起的。
这个案例是我自学伤寒以来,收获最多的。分享给爱好的同道中人。感谢大家分享的案例让我获益匪浅。


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 楼主| 发表于 2018-5-1 14:27:01 来自手机发布 | 显示全部楼层
补充:去麻黄加茯苓的小青龙汤,服用到第三剂出现了大量排尿。总也去厕所。
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发表于 2018-5-1 16:03:06 来自手机发布 | 显示全部楼层
很精彩,慢慢消化。

一个问题,服小青龙汤,呕吐,是不是中病反应呢?因小青龙本身就有半夏?
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 楼主| 发表于 2018-5-1 16:15:54 来自手机发布 | 显示全部楼层
罗罗育儿 发表于 2018-5-1 16:03
很精彩,慢慢消化。

一个问题,服小青龙汤,呕吐,是不是中病反应呢?因小青龙本身就有半夏?

感谢兄台支持。小青龙带麻黄的就喝了一剂。因为心慌心动加速,改喝苓甘五味姜辛。没加半夏。呕吐应该是中病。因为这个药没有催吐作用。后来用小青龙去麻黄加茯苓是因为表证仍然未解。直到抛弃对加减法的成见,我才找到好的治疗方案。以前一听青龙,直接反应非麻黄不可。然而事实并非如此。
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发表于 2018-5-1 16:38:08 来自手机发布 | 显示全部楼层
有理。也可以尝试炙麻绒,另外先熬去沫。

的确,青龙去麻黄,容易让人有失落感。正经方的加减,是需要重视的地方。你岳母表症不明显,确实可以去麻黄见效。
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发表于 2018-5-1 21:32:54 来自手机发布 | 显示全部楼层
高手,学学习
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发表于 2018-5-1 21:51:29 | 显示全部楼层
小青龙去麻黄加伏苓,经验分享
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发表于 2018-5-2 19:48:10 来自手机发布 | 显示全部楼层
谈学习体会,虚人外感建其中,先温里后发表,都是在重视人阳气充足的基础上再发散。阳气不足,采取的错气,开源节流。建中,温里为来源。减少发散药为节流。桂枝,麻黄,细辛都是发散阳气的药。现在本虚,阳不足,大河水本浅,然后用桂枝麻黄细相当于没有节制的抽水,则身体不堪重负。
我记得叶天士对小青龙麻黄细辛加减之法很有经验,于是网上搜索,看到了不知是谁写的,简直和楼主的经验教训一模一样,贴出来供大家学习。
小青龙汤去麻辛法历代医家中,不乏善用经方者。若论活用经方,真正做到“圆机活法”者,清代医家叶天士当为其中之一。   历代医家中,不乏善用经方者。若论活用经方,真正做到“圆机活法”者,清代医家叶天士当为其中之一。当代医家程门雪曾有一句中肯的评语:“天士为善用经方之法者,历来诸家之用经方,当以此翁为最善于化裁。”   在叶天士医案中,常有“小青龙汤去细辛”、“小青龙汤去麻黄”之用法,于是后世医者总结叶天士用小青龙汤通常麻黄与细辛不并用。而对笔者临证影响较大的是叶天士用小青龙汤去麻黄、细辛且合肾气丸的用法。  《临证指南医案·痰饮》:“顾,饮邪泛滥,喘嗽,督损头垂,身动喘甚,食则脘中痞闷,卧则喘咳不得息。肺主出气,肾主纳气,二脏失司,出纳失职。议用早进肾气丸三钱,以纳少阴,晚用小青龙法,涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法,与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍,加茯苓、杏仁、大枣。”   《三家医案合刻·叶天士医案》:“脉右弦左濡,秋凉宿饮,上泛咳呛,入夜着枕欲寐,气冲胃脘,心悸震动,必欲起坐。仲景论脉篇,弦为饮,背寒为饮,当治饮,不当治咳。饮属阴邪,乘暮夜窃发,《金匮》法中,每以通阳涤饮,与世俗仅以肺药疏降迥异,用小青龙减麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方:八味去附,加沉香。”   读这两则医案,我们读不出表邪,读到的主要是正虚。试想,现实中的类似患者就医,能有多少医者想到用小青龙汤?即使试用小青龙汤(辨不出证而凭感觉试用),如加减不当,会出现什么结果?  案中提到了当时庸医之通病:面对此类患者,或“乱投腻补”,或“以肺药疏降”。此弊至今仍可见到。  案中症状表现既重且杂(尤其第一案),基本病机当为下元亏虚,寒饮泛滥。治疗取用小青龙汤合肾气丸通阳涤饮、温补下元。小青龙汤通阳涤饮,故不取麻黄、细辛之表散,而用桂枝,加用茯苓,有治疗饮邪之苓桂术甘汤方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。下虚明显,本为小青龙汤的使用禁忌。但去麻黄、细辛之发越,合肾气丸之补益,则无损下元、动冲气之弊。  笔者临证治疗哮证,每取小青龙汤通阳涤饮之功而久服。通常不去麻黄、细辛(使用小量),根据正虚与邪实的对比,逐渐加用补益之品。一般先加附子温振阳气,继加人参温补元气,渐加补骨脂、菟丝子等温补肾阳,后期始加熟地黄填补下元。
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 楼主| 发表于 2018-5-2 20:25:31 来自手机发布 | 显示全部楼层
一阳 发表于 2018-5-2 19:48
谈学习体会,虚人外感建其中,先温里后发表,都是在重视人阳气充足的基础上再发散。阳气不足,采取的错气, ...

叶天士真正的功力其实不在温病,而在经方运用的出神入化。记得黄师在临症指南医案上有一番苦功。感谢兄台找到的文章让我深化认识。还有,让我想起了此案一个细节。就是服用小青龙去麻黄加茯苓的第三天,大量排尿之后,岳母出现了暂时性严重听力下降,我赶紧把六味地黄丸翻出来给她吃,第二天早上好了。若早看到这个文章,配合服用肾气丸,当不会发生这个意外情况。
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发表于 2018-5-2 20:54:56 来自手机发布 | 显示全部楼层
听力下降为什么吃六味地黄丸?不过这种情况请看
75、未持脉时。病人手叉自冒心。师因教试令咳而不咳者。此必两耳聋无闻也。所以然者。以重发汗虚。故如此。发汗后。饮水多必喘。以水灌之亦喘。
呵呵,简直神来之症啊!你岳母是发散兼利尿,仲圣医案是重发汗,异曲同工啊!是不是该用桂枝甘草剂?

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发表于 2018-5-2 21:42:58 | 显示全部楼层
医案和讨论都很精彩!  谢谢分享,学习了。
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 楼主| 发表于 2018-5-3 07:42:18 来自手机发布 | 显示全部楼层
一阳 发表于 2018-5-2 20:54
听力下降为什么吃六味地黄丸?不过这种情况请看
75、未持脉时。病人手叉自冒心。师因教试令咳而不咳者。此 ...

吃六味地黄丸的考虑,是原本年老下虚,又用青龙汤激发肾气治病,出现听力下降,应是肾精不够用了。所以以六味地黄丸稍固之。由于除此之外无其他不适,桂枝甘草汤证有叉手自冒心心下悸欲得按,所以我感觉值得商榷。我还没有遇到过桂枝甘草汤证,说不好。
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 楼主| 发表于 2018-5-3 07:50:10 来自手机发布 | 显示全部楼层
一阳 发表于 2018-5-2 20:54
听力下降为什么吃六味地黄丸?不过这种情况请看
75、未持脉时。病人手叉自冒心。师因教试令咳而不咳者。此 ...

此案还有一个细节此前忘写了。就是用苓甘五味姜辛时,觉得三两五味子太多,减半使用,不知与剧烈呕吐是否有关。再以后没敢减半,姜辛夏味都等量使用。
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 楼主| 发表于 2018-5-3 07:52:06 来自手机发布 | 显示全部楼层
syzr 发表于 2018-5-2 21:42
医案和讨论都很精彩!  谢谢分享,学习了。

惭愧惭愧。青龙难驭,至此方知。
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发表于 2018-5-3 13:25:50 来自手机发布 | 显示全部楼层
能做到圆机活法,那就是绝顶高手了。海豹飞船老师能做到切中要害,方随证转已经是高手了,期待更多的精彩医案。
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发表于 2020-5-10 00:22:08 | 显示全部楼层
小青龙去麻辛,为桂枝汤加茯苓半夏,去水饮小便解。
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