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患者喻某，女性，27岁。主诉睡眠不佳，身体疲乏。患者体型略偏肥壮，皮肤白皙，神情积极。经询问得知，其常大便粘稠，梦多易醒，身体沉重，心烦，胃脘部不适，不易出汗，头部闷痛，脖子痛，腰痛，下肢酸痛，晨起痰涎多。舌淡暗红，薄黄苔略腻，脉沉略滑数。自诉已服用柴胡类方多剂，未见明显效果。
初诊以“心下痞”为着眼点，考虑寒热错杂之半夏泻心汤证，故拟半夏泻心汤加减三剂以观其效。
处方：法半夏15g，黄连6g，党参20g，生姜15g，生甘草12g，黄芩15g，大枣15g，茯苓30g，生牡蛎30g，葛根30g，柴胡20g。3剂。
服药后患者反馈睡眠稍有好转，但停药后即眠差，大便略成形但黏腻，其余症状未有变化，整体效果并不理想。再经询问，患者有口苦，晨起呕恶，饭后胃脘部不适，舌尖红之候，改予黄连温胆汤加减求效。
处方：竹茹15g，茯苓30g，生甘草10g，枳实20g，黄连6g，干姜10g，桂枝15g，党参20g， 法半夏15g，大枣15g，煅牡蛎30g，葛根30g，薏苡仁30g，柏子仁10g。5剂。
其后回访，患者诉服药后唯有大便变硬，其余症候与服用半夏泻心汤方时未有差异，效果不明显。再三思忖询问，患者言大便粘腻，身体疲乏，爬楼则喘，然脉象虽沉但有力，舌虽红但偏暗而多水，当不禁热药。患者睡眠不佳，镇静不效，将试以兴奋之法，取麻黄剂。患者脖子痛、腰痛等诸证实为一身尽疼的表现。故综合而言，患者水毒明显，当以利水为要，患者无大热，无喘息，脉不浮而沉，是湿为患。方取麻杏苡甘汤加减之。
处方：麻黄5g，杏仁10g，薏苡仁30g，甘草10g，茯苓30g，法夏15g，淡豆豉10g，太子参20g，干姜10。3剂。
四日后询问患者，患者言服此次方药，效果比前两次明显为多。这几天睡眠可从0点睡至12点，已至少有10小时左右。大便成形但略黏腻，身体疼痛缓解，身体沉重感减轻，胃脘部不适好转。已见良效，可乘胜追击，续服两剂巩固之。
按语：湿邪水毒之为患可见沉重、疼痛等表现，此时要分清阴证阳证之别，阳证或清或利，阴证则温阳利水。此患者开始描述的身体诸疼痛沉重当为水毒湿邪所致，应即以麻黄杏仁薏苡甘草汤，但囿于心下痞、睡眠等症候而处以半夏泻心汤等方，而出现不正确的治疗，实为技艺不精之表现。由此亦可知，临床诊病时，对于患者主证、客证之辨别实为重要，当抓去主证，主证消则客证除，若仅就客证而对症以疗，不效事小，变生他证则医之罪也，故张湛所言“经方之难精”，诚斯谓也。 |
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发表于 2022-4-16 15:29:41
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