009 金黄色葡萄球菌感染

芭窗夜雨

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主诉：发热伴左侧胸痛1周
诊断：金黄色葡萄球菌败血症，金黄色葡萄球菌肺炎，多发性肺脓肿，中毒性肝炎，中毒性心肌炎

患者，男，30岁，无业，因发热伴左侧胸痛1周入院。
患者于入院前1周无明显诱因出现发热，体温最高为40℃，以午后为著，伴寒战，胸痛，以左侧为主，咳嗽及吸气时加重，轻咳，少量黄痰，无异味，无咯血，无憋气和呼吸困难，皮肤黏膜可见多个出血点，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，于急诊静点“青霉素”抗炎治疗，未见明显好转，以“发热原因待查”收入院，自发病以来，精神、食欲差，二便尚可。既往史：体健。个人史：无传染病接触史，不饮酒，吸烟史8年，每日10余支，有吸毒史2年，为静脉注射。家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：
体温(T)38．4℃，脉搏(P)86次／分，呼吸(R)26次／分，血压(BP)90／60mmHg
神清，精神差，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作；皮肤黏膜可见多个出血点，未见苍白、黄染，未见淤血、淤斑，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官正常；胸廓对称，未见胸壁静脉曲张；双肺呼吸运动正常，双侧触觉语颤正常，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛干鸣音，左下肺少量湿哕音；心前区无隆起，心界不大，心率86次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肝肾区无叩击痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，无杵状指(趾)；神经系统检查正常，未引出病理征。

辅助检查：
血常规：白细胞15．9×10(9)／L，N 78％，L 15％，Hb 120g／L，
尿、便常规正常；
PPD试验(—)；
生化检查：总蛋白5．8g／L，白蛋白2．1g／L，球蛋白3．7g／L，门冬氨酸氨基转移酶54IU／L，丙氨酸氨基转移酶154IU／L，肌酸激酶721 IU／L，肌酸激酶同功酶69IU／L，乳酸脱氢酶544IU／L，a-羟丁酸脱氢酶485IU／L，总胆红素5．4mg／dl，直接胆红素2．0mg／dl，间接胆红素3．4mg／dl，尿素氮15．0mg／dl，肌酐0．7mg／dl；
血沉19mm／h；
嗜异凝集试验阴性；
酸溶血试验及抗人球蛋白试验阴性；
IgG 1220IU／dl，IgA 326IU／dl，IgM 265IU／dl，IgD 100IU／ml，IgE 279．8IU／ml；
胸片：两肺多叶、多段散在大小不等的气囊，部分可见气液平面，两肺纹理粗乱，双下肺野可见团片样炎性阴影，心脏未见增大，双膈面光滑，左侧后肋膈角变钝；
胸部CT：两肺野内散在大小不等、形态不整小团片状影，病变呈多型性，其密度不高，纵隔窗与肺窗相比，病灶数量明显减少，纵隔内结构较清，主肺动脉窗、气管前、腔静脉后可见肿大淋巴结，两侧胸腔可见新月形水样低密度影；
腹部B超：肝胆脾肾胰未见异常；
心脏彩超：三尖瓣脱垂伴关闭不全(轻至中度)；
血气分析：pH 7．338，PC02 47．0mmHg，P02 71．5mmHg，HC03 24.6mmol／L；
血培养(3次)：金黄色葡萄球菌。

治疗经过：入院后予以头孢呋辛1．5g，每日两次静点，两天后根据血培养结果改用万古霉素(稳可信)0．5g静点，每6小时一次，疗程为22天，并给予肝泰乐、维生素C等保肝治疗，患者体温于入院后第21天渐降至正常，心肌酶及肝酶指标均降至正常，胸片较前好转，于入院后第26天出院。

芭窗夜雨

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史载祥教授治疗MRSA感染致发热验案1例

患者张某，女，77岁，因视力下降4年，鼻塞2年，头痛、右侧眼睑疼痛1年，于4月13日收住神经外科。

体格检查
神志清楚，第1、2、5、6、7、8颅神经受损，双眼视野缺损，左侧神经性耳聋，左眼外展受损，右侧视力下降。

辅助检查
头颅CT及MRI示：斜坡区脊索瘤。
于4月22日在全麻下行左侧上颌骨翻转入路斜坡区脊索瘤切除术。于术后第5天，即4月27日出现发热，体温在38℃以上。
5月8日痰培养：MRSA，对万古霉素敏感；5月21日咽拭子培养MRSA；5月30日鼻腔分泌物培养：MRSA。5月8日血常规：WBC   4．58×10(9)/L  N 77．1％，L15．3％，HCT26．8％，Hb94g／L。

西药治疗，多次更换抗生素，如头孢曲松钠(罗氏芬)、氟康唑(大扶康)等，效果不佳。于5月26日耳鼻喉科会诊时发现左侧鼻孔创面有少许脓腔，始行鼻腔冲洗，3～4次／d。5月25日始用稳可信(万古霉素)0．5g，3次／d，至6月2日停用。体温不退。

6月2日请史载祥教授会诊。
发热1个月余，体温38℃以上，汗出，恶寒，头晕，上腹不适，苔黄腻，脉弦。予大柴胡汤加减。
处方：柴胡15 g，黄芩15g，枳实12g，半夏10g，白芍12g，大枣10g，生姜10g，生大黄6g，黄连6 g，全瓜萎15g。
药后第3天，即6月4日起体温降到37℃以下，症状明显改善。此后体温一直维持在正常范围。
6月10日复诊。
处方：柴胡10 g，生黄芪10 g，山萸肉10g，升麻10g，知母12g，桔梗6 g，石膏30g，怀牛膝6g，生地10g，天冬10g，麦冬10g。
用以巩固疗效。
于6月2日同时应用甲硝唑(灭滴灵)250mL静脉点滴，2次／d；大蒜素90mg加入5％葡萄糖注射液中静脉点滴，1次／d。
至6月15日停药，病愈出院。

芭窗夜雨

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耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓疡

海某，女，十九岁，昆明人，因病住昆明某医院。1959年1月3日邀余会诊。
患者行剖腹产失血过多，经输血抢救后，突然高热40℃以上。经用青霉素、链霉素等治疗，数日后体温降低，但一般情况反见恶化，神识昏愦，出现严重呼吸困难，白细胞高达二万以上。因病情危重，不敢搬动，故未做x线检查。当时西医未做出明确诊断，继续以大量广谱抗菌素治疗，并配合输液及吸入氧气，均未效。延某医则投以麻杏石甘汤一剂，病情更趋险峻，西医会诊亦提不出有效方案，乃延余诊视。
患者神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，鼻翼扑扑煽动，呼吸忽起忽落，似潮水往复，十指连甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。主以四逆汤加肉桂。
附片150克 干姜50克 上肉桂10克(研末，泡水兑入) 甘草20克
因附片需要先煨三、四小时，方能煨透无毒，故让患者先服上肉桂泡水，以强心急救之。并预告病家，服此方后可能有呕吐反应，如呕吐之后喉间痰声不响，气不喘促，舌质色较转红，尚有一线生机可以挽回。若不如此，则为难治，请注意为幸!

复诊。昨日服上方后果如余言，呕吐涎痰后已见转机，神识较前清醒，嗜卧无神，已能缓慢回答询问，可以吃流汁，舌尖已见淡红色，舌苔白滑厚腻，口唇青紫较退，两颊紫红，鼻翼不再煽动，呼吸仍有困难，但已不再起伏如潮，开始咳嗽，咯大量脓痰，咏仍弦滑而紧，按之而空。衰脱危候大为减轻，仍以扶阳温化主之。
附片150克 干姜50克 上肉桂10克(研末，池水兑入) 半夏1 0克  茯苓20克  甘草8克

三诊。神智清醒，语音清楚，面颊微转润红，指甲唇舌青紫已退十之八、九，鼻头，目眶微青，午后潮热，喘咳气短，咯大量脓痰，惟喉间时有痰阻，脉弦滑，病情已有转危为安之象，再以上方加减主之。
附片200克 干姜100克  茯苓30克 上肉桂10克(研末，泡水兑入) 公丁香5克 法夏10克 橘红10克 甘草8克  细辛5克

四诊。面颊微红润，口唇、舌质青紫已退，呼吸渐趋平稳，午后潮热已退，咳嗽、咯脓痰稍减少，胃气已开，能进食，人事言语已近常态。大便溏泻，系病除之兆。夜卧多梦，此系阳不胜阴，邪阴扰乱，神驰不宁所致。脉转和缓。大病已初退，惟坎阳尚虚，寒温邪阴未净，再以扶阳温化主之。连服三、四剂可望康复。
此时患者情况好转，可以搬动，经x线检查发现双肺有多个大小不等的圆形空洞，内容物已大半排空。血液细菌培养报告，检出耐药性金黄色葡萄球菌。医院西医最后诊断为“耐药性金黄色葡萄球菌性急性严重型肺脓疡”。拟方。
附片150克 干姜50克广陈皮8克  杏仁8克(捣) 炙麻茸8克
连服四剂，一周后诊视，患者喜笑言谈自如，精神、饮食业已恢复，病状若失，至此痊愈。

《吴佩衡医案》