[急诊病例]都市女性失眠

芭窗夜雨

某女，33岁。

08-10-4 夜间急诊

发热，咽痛。压力大，失眠，心烦。咽喉充血，扁桃体肿大表面脓点。
体格壮，唇红，舌红，颜面色素沉着。本月月经推迟，瘀块多。
因夜间来诊，抗炎对症输液治疗1次。舒乐安定临时服。

柴胡15 黄芩10 黄连3 姜半夏15 白芍15 赤芍30 枳壳15 当归15 桃仁10 红花10 川芎10 甘草10
5 剂

09-1-23
诉去年服用中药效果很好，专门来开药，上次的药物服用一点也不苦。
近期又失眠，心烦，老是想发火，口气重，大便干臭，面黄，脸上又长斑。
舌红大，苔不黄，腹部脂肪堆积。
柴胡15 黄芩10 黄连3 姜半夏15 白芍15 赤芍15 枳壳15 当归15川芎10桃仁10 红花10干姜3红枣15甘草10
7 剂

09-4-18
又彻夜难眠，手抖，舌红润，心烦火气大，胸痛发作，大便易干，无汗，咽喉充血，扁桃体肿大、脓点。体胖，腹部松软，脂肪堆积。面稍红。
柴胡15黄芩15法夏20桂枝6云苓15生龙骨15生牡蛎15熟大黄6甘草6红枣15赤芍20丹皮10桃仁10栀子10麻黄10
5剂
舒乐安定临时服。

09-5-23
情绪刺激而心烦易怒，手抖，彻夜难眠。舌红大，边有齿痕。怀疑中药是否耐药？
柴胡12黄芩12法夏20桂枝3云苓15制大黄9生龙骨20生牡蛎20甘草10赤芍15丹皮10桃仁10
3剂

09-5-29
症状减，不再怀疑中药。左侧牙龈肿痛，咽喉充血。
柴胡12黄芩15法夏20桂枝3云苓15制大黄10生龙骨20生牡蛎20甘草10赤芍15丹皮10桃仁10生石膏30
7剂
......

之后不做生意了，失眠也改善了。

王晓军

好案！主教楼主4月18日方中何以想到要用麻黄？

longhl

黄师的痕迹明显啊

芭窗夜雨

用麻黄是泻火。

记得当时的4月正是感冒高发季节，患者合并“咽喉充血，扁桃体肿大、脓点”，我习惯麻黄、柴胡合用。

下里

呵呵，真的是个学过中医的三流西医，现在沦落为不中不西，下边叫好捧场的不知是有意还是无意，想这个病例时常跨度有半年多，没有一处讲到脉象，难不成楼主看中医开中药，从不用把脉吗，开的方子杂乱姑且不论，理论荒谬更是之极，麻黄泻火不知出自何处，东垣的升阳散火和这个病机一样吗，麻黄柴胡药对真的能治疗这个病例的扁桃体化脓吗，要么没效果，即便有效果也是芩大膏丹的作用。楼主的这些病例太过一般最好找点真正的急诊病例且是西医临床处理后效果不好的，反经过用中医药立竿见影的拿出来给同行学习，才真的有价值，你的西医不讲了，中医的药杂辩证不清，远脱离了经方量大效宏的本旨，再发就发点像高血压急症，哮喘持续状态，经过西医规范用药后效果不好的顽固性高血压，尿路结石急症，阴证肝病，冠心病心绞痛西医疗效不佳的，急腹症反复发作的，等等这些中医有优势的疾病发一点给同行欣赏学习，上边这些太过普通的病例就不要再发了，误导后人啊

lizixi

平时还是普通的病例多，我最常见的就是失眠、胃病、高血压。

dhjyh

桃核承气可以吗，请示教

芭窗夜雨

引用第4楼下里于2010-08-08 01:16发表的  :
呵呵，真的是个学过中医的三流西医，现在沦落为不中不西，下边叫好捧场的不知是有意还是无意，想这个病例时常跨度有半年多，没有一处讲到脉象，难不成楼主看中医开中药，从不用把脉吗，开的方子杂乱姑且不论，理论荒谬更是之极，麻黄泻火不知出自何处，东垣的升阳散火和这个病机一样吗，麻黄柴胡药对真的能治疗这个病例的扁桃体化脓吗，要么没效果，即便有效果也是芩大膏丹的作用。楼主的这些病例太过一般最好找点真正的急诊病例且是西医临床处理后效果不好的，反经过用中医药立竿见影的拿出来给同行学习，才真的有价值，你的西医不讲了，中医的药杂辩证不清，远脱离了经方量大效宏的本旨，再发就发点像高血压急症，哮喘持续状态，经过西医规范用药后效果不好的顽固性高血压，尿路结石急症，阴证肝病，冠心病心绞痛西医疗效不佳的，急腹症反复发作的，等等这些中医有优势的疾病发一点给同行欣赏学习，上边这些太过普通的病例就不要再发了，误导后人啊

您也算是有口德，居然还承认我是医生啊[s:180][s:180][s:180]

lizixi

淡定 淡定

兰洪喜1

除烦汤加8味逐瘀汤证

芭窗夜雨

慢性神经性失眠症的本质与治疗
文/ 高良武久
 
我要在这里论述的是神经质症常见的慢性神经性失眠症。这种失眠症主诉最多的是入睡难，另外也有睡眠过浅、易醒、多梦、醒后再难入睡等，其中还有的患者主诉快到天亮时才入睡，却一直到中午时分才醒来。这类失眠症患者多伴有心身疲惫感、头重感、反应迟钝感、注意散乱、记忆力衰退、倦怠感、精力减退等症状。患者自己主观武断地认为这些症状都是由于失眠而引起的，于是更加害怕失眠，进一步甚至害怕夜晚，每到夜晚睡眠时，就如临大敌一般。
 
但是，这类失眠症患者的绝大多数，并没有特别的衰弱现象，他们多少年来，一直在从事正常的工作。森田正马先生曾对此抱有疑问，这个疑问就是神经性失眠症是否真的象患者论述的那样确实存在失眠。森田对这类患者住院后的情况做了认真的观察，终于弄清了神经性失眠症的本质。这类失眠并非真正的失眠，只不过是患者的失眠恐怖罢了。这是一个极其大胆的见解，它的意义不限于失眠症，同时，也揭示了其他许多神经质症状都带有明显的主观虚构性的问题。如前文所述，不能胜任工作、疲劳感、记忆力衰退等，这些症状都是由患者自己主观臆造出来的。实验结果表明，患者的生理功能几乎都在正常的范围之内，所以，推测失眠也很可能带有这种性质。
 
【堀田实验】
在森田的指导下，慈惠医大的堀田繁树为了弄清神经性失眠症是否真的失眠这一问题，对患者的睡眠状态做了直接的观察和实验。他采用的方法是在主诉有失眠症的患者睡下之后，每隔三十分钟，呼唤一次患者的名字，如果呼唤一次患者没有回答，便继续呼唤，直至患者能回答为止。这样就可以从开始呼唤到患者回答之间，呼唤的次数上，测定出患者睡眠的深度。如果呼唤一次，患者能立即回答，就证明患者处在清醒或极浅睡的状态。如果连续呼唤五次，患者才能勉强回答时，证明患者已处在相当深的睡眠状态。这种方法非常简单，但测试者要从晚上十点一直守候到翌日清晨七点，所以非常辛苦。
 
堀田的病例中，只有一例是几乎彻夜不眠，另有一例在测试的第一天夜里出现失眠，但第二天夜里却睡得非常好。除此之外，另外被测试的十几例患者，都得到了几乎与正常人毫无差异的睡眠曲线，由此可以证明，患者已得到了充足的睡眠。堀田的实验方法似乎过于简陋，但近来，我们利用脑电图，对患者的睡眠状态更进一步做了科学的、客观的测定。
 
【远滕实验】
利用睡眠对脑电图的大脑波形，分别测出了似睡非睡、浅睡、深睡、最深睡等各种睡眠状态。慈惠医大的远滕四郞对失眠症患者和正常人在一夜中的大脑波形做了比较，结果弄清了患者中只有少数人入睡不好，其他患者的睡眠变化几乎与正常人无异。
 
 
堀田和远滕都得到了相同的实验结果，但患者本人并不这样认为。他们早上醒赖，诉说的自己昨晚的睡眠量总比实际测定的睡眠量少得多。尽管我们使用脑电图已得到患者深睡的睡眠曲线，但患者还是说自己睡眠太浅。无论我们怎样解释，对方总是不相信。
 
在患者中，确实有因失眠恐怖而入睡困难的人，但他们最后还是睡着了，他们仅仅是因为害怕失眠，脑子里总缠绕着一种失眠的观念而已。这种观念只在清醒时才起作用，但在睡着时却根本不能起作用了。患者在睡不着时感到非常痛苦，也就感到这段时间特别长，但在睡着之后，患者处在无意识状态，因此就感到只有短暂的一瞬，这样，患者就感到整个就寝时间似乎都没有睡着。
 
我们应理解患者的心情，他们为了尽快入睡而焦急万分，但越是焦急便越难以入睡，患者为了睡眠而做出的种种努力却收到了完全相反的效果，必须让患者明确这一点。人的睡眠有一个自然的过程，人应该服从于这个自然过程而不要强迫自己赶快入睡。总之应该采取能睡多少就睡多少的态度。
 
我们如果不去考虑睡着睡不着的问题，就会较快地顺利入睡。我在当学生时，曾长时间地因失眠而痛苦，有时已过了半夜但仍无睡意，我甚至不想再睡觉了，出现了一种“反正睡不着，就由它去吧”的心情。结果，这时却开始睡着了。最近，我晚上上床之后，总喜欢看些古典书籍或通俗的科普书（如天文学、人类学、地理学、生物学、历史等）。这些书非常有意思，但却不致于使我出现特别兴奋，因此，往往看着书就感到了睡意。我只是在不想睡觉的时候，才读那些书，所以，我不会因为失眠而痛苦。但读小说过于吸引人，会越读越想读，所以，读小说是不太合适的。
 
失眠症的患者不管能否睡着，每天都应保证七、八个小时的卧床时间，而且要按时起床，即不管睡着睡不着，都要按时起床，就象正常人那样进行正常的工作和娱乐。对患者进行住院治疗时，让患者都这样做，并不给予催眠药或镇静剂，但患者却可在不知不觉中感觉不到失眠了。如果有意地延长就寝时间，就会相反地打乱正常的睡眠曲线。患者如能着重于培养这样的生活态度，就会慢慢地克服失眠的问题。
 
人只有在清醒的时候，才会有各种各样的担心事，所以，人们都希望有一种无忧无虑的状态。人只有在睡着的时候，才感觉不到任何的忧虑和痛苦，所以，人们也想尽可能地多睡觉，甚至想得到超过生理需要的睡眠。这是一种“一睡万事休”的逃避态度。人们有了这种心理，就很容易为睡不着觉而痛苦。让患者觉悟到这一点是非常重要的。
 
就神经性失眠症的治疗而言，医生一般认为心理疗法太麻烦而不愿使用，往往轻率地使用药物疗法，结果，失眠永远也不能根治，甚至有许多患者出现了药物中毒。
 
抑郁症也有失眠的症状出现，但这种失眠与神经症的失眠完全不同。前者一般为真正的失眠，如果不加处理，会使患者的睡眠时间明显减少，所以，必须使用药物治疗。这样处理，会加快抑郁症失眠的治疗。

芭窗夜雨

另一本书上的另一篇文章：

想醒却睡

你如果有睡眠方面的问题，可以试一下本章的招数。躺下以后，不要担心如何能睡着，而担心如何能不睡着。我说得没错，如果尽量不睡着，脑子就不担心如何能睡着了。

不要睡着，但也不要起来。

王晓军

引用第11楼芭窗夜雨于2010-09-15 09:31发表的  :
另一本书上的另一篇文章：

想醒却睡

你如果有睡眠方面的问题，可以试一下本章的招数。躺下以后，不要担心如何能睡着，而担心如何能不睡着。我说得没错，如果尽量不睡着，脑子就不担心如何能睡着了。
.......

很有深度的文章，很有启发的文字，赞一个！顺便在这里建议一下，看别人的文章以后，请您先仔细思考一下，不要急着去反驳、批评甚至攻击，这样于学无补而于术无益，有悖于咱们来论坛的目的，各位说是吗？

木子长大

"看别人的文章以后，请您先仔细思考一下，不要急着去反驳、批评甚至攻击，这样于学无补而于术无益“。这句话最好！

木子长大

不过有些理论性的文章，看多了会走火入魔，让原本不对的东西在自己脑海中逐渐的正确起来。

芭窗夜雨

引用第14楼木子长大于2010-09-15 18:02发表的  :
不过有些理论性的文章，看多了会走火入魔，让原本不对的东西在自己脑海中逐渐的正确起来。

读书本来就是见仁见智的事情，只要能做到知行合一，而且在现实中行得通就行，至少没有欺骗自己。

芭窗夜雨

龙某，女，39岁。
10-8-3
长期失眠。乱梦。近期头晕，甚则欲倒仆，无视物旋转恶心呕吐，颈肩酸痛，咽喉痛，大便干结硬，3天一次。
末次月经10-7-21，经色黑，经期推迟，经前头痛。有胃炎病史。
肤黄黑有油光，颜面色素沉着。咽喉稍充血，扁桃体肿大，舌暗红润苔白腻，脉沉涩。腹部有底力，少腹无压痛。BP 110/70mmHg。

当归芍药散+小柴胡汤+黄连、石膏、葛根、陈皮、枳壳
当归15白芍20赤芍15川芎15泽泻20云苓20白术10柴胡15黄芩10法夏30党参10黄连6干姜10大枣15石膏15葛根60陈皮20枳壳20甘草6
7剂

辩证思路：
1、此人有瘀血、有火。从舌咽来看，非桂枝证。腹证为芍药证。颈肩酸痛为葛根证。
2、对于有胃炎病史的病人，在清热同时常并用干姜10~15克，取半夏泻心汤之义。单纯泻火会败胃，顾护胃气也是扶阳。

服7剂。睡眠好转。头晕好转，咽痛除。稍感前额头痛。服药期间大便通畅，日1行。
此次月经提前，10-8-17，经前头痛，阴道瘙痒。
肤黄黑有油光，咽喉不充血，扁桃体无肿大，舌红润，腹部有底力，肠鸣音活跃。脉非弦滑。

大柴胡汤+当归芍药散+酸枣仁汤、陈皮、葛根
7剂

辩证思路：
腹部有底力，舌红，转方用大柴胡。
咽喉已无充血，无石膏证。
头痛、经期头痛、仍是瘀血证。
当归芍药散既疗头痛，也治妇科病，经方反映出整体观。

再服7剂。睡眠佳。无头晕，偶头痛，气色好，已无油光黑面感。大便畅。
右脉沉弦，左脉沉涩。舌红润。

大柴胡汤+当归散+酸枣仁汤、陈皮、葛根
10剂

辩证思路：
头晕已除，瘀血仍需善后，改当归芍药散为当归散，合二陈汤行气化痰助活血，兼美容。

槐杏

这个病人真的很信任你。我的病人三剂不效就跑。羡慕中！