[资料]中国古代的公费医疗

梁知行

太医走穴成巨富


　　都说《红楼梦》是封建社会的百科全书，连古代“公务员”及其家属享受公费医疗的待遇，也提供了一例
　　《红楼梦》里有个现象，因为寻常，大概未曾引起特别注意：凡荣国府里的主子们生病，照例都是总管房差人去传太医院的王太医或张太医出诊。第四三回里，贾母偶感风寒，“穿着六品服色”的王太医来了。贾母先同他寒暄，说起“当日太医院正堂有个王君效，好脉息”。王太医忙躬身回答：“那是晚生家叔祖。”贾母听了笑道：“原来这样，也算是世交了。”据此一段对话，可知老太太还在做“荣国公”贾代善夫人时，甚至早在做“金陵世家史侯的小姐”时，就已经有了丈夫或父亲请太医看病的见闻，或许也包括自己亦由太医看病的亲历。如今这位属于晚辈的王太医为贾母诊脉处方后，又应邀请，顺便为贾琏的女儿巧姐儿看病，还说回头“我送点丸药来”，态度极为恭敬。
　　太医上门把脉处方，还要送药，如此周到的服务，该给多少报酬？答案在第五一回里，起因是晴雯冻着了，贾宝玉吩咐一个老嬷嬷“传一个大夫，从后门悄悄的进来瞧瞧”。等这位“乱用虎狼药”的胡庸医开了药方后，大家都说不出该给他多少出诊费，宝玉问：“王大夫来了，给他多少？”毕竟老嬷嬷有资历，见识多，笑着回道：“王大夫和张大夫每常来了，也并没个给钱的，不过每年四节，一大躉儿送礼，那是一定的年例。”据此可知，像荣国府里这两个一等将军（贾赦）和工部员外郎（贾政）的当官的主子，连同他们有“诰命夫人”头衔的母亲与太太，照例都是享受公费医疗的，所以不必付钱。但又如老嬷嬷也懂得的道理，以荣国府的门第，还得讲究体面，因此逢年过节，得另外给这两位尽心服务的“家庭医师”送红包，“才是我们这样门户的礼”。
　　都说《红楼梦》是封建社会的百科全书，连古代“公务员”及其家属享受公费医疗的待遇，也提供了一例。
　　公费医疗在体制上的支撑点，即所谓“医在王官”，就是医药行政、医疗组织和医学教育的主导权，都归政府掌握。据《周礼·天官》记载，这个制度远在西周就已经确立：凡采集药物，分科治病，以及医士培训，都在“掌医之政令”的医师统一领导下开展，“凡邦之有疾病者，有疕疡者造焉，则使医（士）分而治之”。年终时还要根据治愈率，分别评定上士、中士、下士的职称，他们的禄食就参照职称发给。这是包括贵族、“国人”（自由民）在内的城邦居民，都可享受医士服务的情形，也可看做古代公费医疗的雏形阶段。
　　秦汉以降，医药事业不断进步，医在王官的制度日益完善。试以唐宋为例，作一个概观。
　　唐代的医药行政，隶属于礼部的祠部，相当于中央卫生总署。另有隶属于太常寺的太医署，相当于中央一级的医学院，兼备医学教育和医疗组织两种功能，正如现在之医学院，必定有附属医院一样，医学生在医学院接受教育培训，同时参加临床实践，毕业后就有了提升做医官的资格。现在我们把有处方资格的人称作“医生”，就是从古代医学生参与治疗活动的传统沿袭而来。此外，翰林待诏院也拥有一批医术精湛的名医，大约可比医药研究院，这些翰林医官一般多去性质上属于宫廷医疗机构的殿中省尚药局轮值。宋代的医事制度，有所改易，医药行政转归翰林医官院掌理，太医局照旧沿袭唐代太医署的双重职能。此外，也有属于宫廷医疗机构的殿中省尚药局和御药院。
　　以医疗服务的对象看，这些中央级的机构，各有制度划定的对口单位。如唐代制度，凡京师百署官吏、宫廷宦官宫女、南衙卫兵、各边疆民族驻京人员等，看病服药，都找太医署。尚药局除了为皇帝嫔妃、诸王公主服务外，禁军官兵的医疗也归它负责。《红楼梦》里的贾母，既是贾赦、贾政两位勋贵京官的母亲，又是当今皇上小老婆的祖母，双重身份，所以得享受太医院的优质服务。宋代，太医局除沿袭为京师官吏、三学（太学、律学、武学）师生治病的传统外，驻京各部队官兵统统划入其服务范围。其实中国自春秋以来，军队里都有医疗组织，假如在京军人去太医院看病，多半是部队医院未能治愈，向更高一级的医院求助了。
　　以上是京朝官吏享受公费医疗的情况。地方官吏吃药看病，也是沾惠于这个医在王官的体制。仍以唐宋为例，凡州府（宋时又加上“军”一级行政设置）一级，都设有地方一级的医学院，其领导和教师，既是执掌地方医药行政的医官，又是传教医学生的导师，一般多为太医署毕业的学生。地方官吏及地方官办学校的师生患病，就请他们治疗。《宋史·方技传》里有一个实例：并州人冯文智，医道世家出身，宋太宗时去汴京申请，通过考试成为太医局学生，毕业后转过两次文职官阶，其实本人一直在太医局供职，“逾年转医官”，外放到并代地区主持地方医政和医学教育。当时的府州知州折御卿，是宋太宗用来抵御契丹的干城。此人一直有病，被他治愈。折御卿为表示感谢，上表举荐他的医术，结果冯被调回太医局，历转殿中省尚药局、翰林医官院等机构，成为专为皇室服务的御医。可是折御卿再发病时，地方医官都未能治愈，适契丹来攻，折力疾从战，竟卒于军中。
　　这是一个太医局学生熬出医官资格以及步步升迁的经历，似也能说明当时太医院的医疗水平，一般而言要高于地方医学院，起码它分科很细，有益于培养出一批专科人才。《唐国史补》里，有一个实例：太医院的医官王彦伯医术精湛，求诊者众，甚至其不当值的时间，也常有人跑到他家里去请脉求方，而且往往误造其邻居给事中郑云逵家，弄得郑给事不胜其扰。这也说明京朝官看病，相对来说比地方官看病方便。此外，当时还常有来自西域、天竺的医生在太医院从事医学交流等活动，这也给京朝官吏提供了使用国外医术和药物的机会。刘禹锡写过一首《赠眼医婆罗门僧》：“三秋伤望眼，终日哭途穷；两目今先暗，中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金蓖术，如何为发蒙。”看来他曾患有白内障或眼底动脉硬化症之类，经过正在京师行医的古印度医僧采用“金蓖术”治疗，颇有效果。

公办医疗和便民药房最终都成为国家财政漏厄的大筛子


各种旨在方便贫民就医、缓和社会矛盾的公办医疗和便民药房，最终都成为国家财政漏厄的大筛子
     古代公费医疗与普通民众之间，除了服役期间的农民、在监收押的囚犯及嫌疑人等得享受官医服务外，还有其他多种联系。隋唐以前，私人行医限制极严，山乡僻壤政府管不到，城市贫民又无钱请官医看病，成为一个严重的社会问题。这个空白，往往由寺庙宫观的僧道填补，借此感化民众信教。一些巫术邪教性质的组织，也常常借符水禁咒免费治病，作为聚募徒众的手段，如东汉后期的黄巾暴动，最初就是从治病传道起步的。在经济落后的古代，人口是最宝贵的生产力和兵赋资源，所以有眼光的统治者多注重人户保养；同样，反叛者常借免费治病以广宣传，啸聚势力，也在不断提醒善于汲取历史教训的政府。《魏书》卷六载，北魏显文帝曾发布诏令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物任医量给之。”后来魏宣武帝又命太医署，“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”。笔者寡闻，窃以为这很可能是历史上最早的专门收治贫困患者的国立公费医院。与北朝相对立，南朝齐也设有“六疾馆”，专门收治无钱疗病的穷人。

    唐代前期，由佛寺创办的“悲田坊”和政府创办的“养病坊”并存，都是免费收治贫困患者的医院，后来悲田坊都由政府接办，统一改称养病坊。据《唐会要》卷四九载，这种收容贫民看病的公费医院，遍及各州郡，经费从指定的官田税赋中支出。宋承唐制，继续兴办这类能给贫民提供最低医疗保障的医院，完全由国家财政负担的叫“安济坊”，制度上要求各州县都有一所；此外又鼓励私人集资举办慈善性的医疗机构，叫“养济院”，政府在医疗人员和药物供应等方面给予支持。这类旨在方便贫民就医、缓和社会矛盾的公费医疗制度，到元明时代还继续存在。明代嘉靖时来广州一带游历的西方传教士克路士，曾撰文介绍地方政府收治贫困病残患者的情况：“赋税监督官（即布政司）下令把他们收纳到皇帝的医院。因为皇帝在各城市都设有大医院，其中有很多房间……被接纳入院的人都登记入册。每年医院的官员要报告花费数字和救济贫病的情况，如有差误或玩忽职守，那他们就因此受到严惩”。（何高济译《十六世纪中国南部行纪》，中华书局，1990）

    收治贫困患者的审批条件很严格，所以从唐代起，历朝政府又多以颁发常用药典、提供廉价药物等办法，尽可能降低民众求医服药的支出。如唐玄宗曾亲制《广济方》五卷，颁示天下，要求各郡县于村坊要路榜示宣布。唐德宗也编制过《集要广利方》，共含五百八十六个处方，颁于通衢，用意是让百姓免去求医诊脉，径照处方买药。

    到了宋代，又有更先进的配套措施，就是对药物购销实行国家垄断，统一管理市场药价。北宋王安石改革时，鉴于生药售卖中以次充好、夹带伪劣、坑害顾客的弊病极多，遂在京城汴梁首创太医局熟药所，专售成药和中药饮片，配制方法都按标准从严掌握，售价只有市价的三分之一，制药和供货都由太医院主管。其后，这种平价药房又从京师推广到各州县，尽管讲明是“天子赐钱合药，惠及百姓”的公共医药性质，不许赢利，但因为广受民众欢迎，生意兴隆，还是有钱可赚。如宋徽宗政和四年（1114），仅汴京的五家平价药房，一年就赢利四十万钱，为此还受到尚书省指责：“非创制惠民之意。”宋室南渡后，官办熟药所改名医药惠民局，要求各州军至少都有一所，在质量、专利、作息等方面，都订有严格的制度。如绍兴六年（1136）十月初八有诏：“熟药所、和剂局、监专公吏轮留宿值。遇夜，民间缓急赎药，不即出卖，从杖一百科罪。”用白话说，这就是确保通宵营业的便民药房了。

    然而，官办公共医药最终也是跳不出“靡不有初，鲜克有终”的周期率。经管官员业务不通，管理混乱，损公肥私却个个都是好手，“弊端百出，往往为诸吏药生盗窃”（周密《癸辛杂识·别集》），刚才以《清明上河图》举例说明太医们搞第二职业，看病处方之外，还兼卖药，其药品货源，就是官办药局体制内的一个黑洞。偷盗以外，还有调包，比如“以台附易川附，樟脑易片脑”等等，手法多样，“囊囊为奸，朝廷莫之知，亦不能革也”。据俞文豹《吹剑录·外集》称，到后来这些药房“所卖者，唯寻常粗药，缺者多而赎者亦罕。一局输费，为数不赀。民受其名，吏享其实”。“都人谓‘惠民局为惠官局，和剂局为和吏局’”。南宋后期，有太府寺少卿（工商总局副局长）葛洪上奏：“惠民五局，以伪药出卖。”国营药房也出现了假药，可知进货渠道已在官商勾结中被不法奸商侵入。统而言之，历代各朝，规模不同的公费医疗和公共药政，结果都难免陷入千疮百孔的泥沼，成为国家财政漏厄的一个大筛子。

《金瓶梅》里县署医院和医官的描写


其实地方医官中，也不乏杰出人才。如南宋建康府医官陈自明、元代南丰州医官危亦林、赵州医官王好古等，都是中国医学史上的名人。地方政府的主官，照例都带有中央职衔，也可视情况需要，请求太医来地方上给自己看病。如《续资治通鉴长编》卷一七七记，北宋韩琦知并州时，曾以患病而又不便离职为由，点名要太医局的齐士明来并州。翰林医官院说齐士明正在为皇上诊脉，不便离开。宋仁宗得知后，立命内侍“押”齐士明前往并州。有时皇帝在获知地方官患病时，还会主动传旨派太医出诊。如宋真宗时，邓州观察使钱若水患病，“遣中使领太医往视”（同前书卷五四）。

    县一级没有医学院校，但也有县署机关医院。比如《续资治通鉴长编》卷三三五记载的北宋制度，县一级的官医配置，是每一万户一至五人，遇缺即补。他们必须是太医院或地方医学院的毕业生，除了从事医疗活动外，还负责收采药物、指导防疫、验发行医和开设药房的执照、处理医疗事故等一切相关事务。这种体制一直维持到清代。吴趼人《二十年目睹之怪现状》第八六回，就有一个例子：某道台的儿子褚迭三仗父亲权势，擅自行医，把人家的一个小孩子医坏了。双方闹到上海县医官那里，“评论他的医方，指出他药不对症的凭据”，可见县署医官也须是内行，但专业水平一般又不如州府医官。

    上述这种县署医院兼医药行政管理的机构，一般多设在州县衙署的大门旁边，或者干脆就是县衙大墙的“破墙开店”，一方面承担县署官吏的公费医疗活动并受理医药行政事务，另一方面也为民众看病，乃至出诊，当然这就要收钱了。明代海瑞在任淳安知县时，写过一篇《兴革条例》，在“医官常例”名目下，有“医生四名”的记载。当时淳安县的壮丁名额约四千人，推算全县的户数，至多不会超过五千户。四五千户的小县就有四个官医编制，比起宋代，应该说有所进步。

    《金瓶梅》里，就有一个县级医官的写照：且说生药铺老板西门庆行贿买官，当上清河县掌刑副千户以后，马上就享受起了公费医疗。妻妾儿女生病，都请县署医官任后溪出诊。第七十五回中，吴月娘怄气生病，西门庆正在衙门里审案子，午后回家得知，忙叫琴童“快骑马往门外请任老爹……”等到后晌，琴童回报：“任老爹在府里上班，未回来。他家知道咱这里请，说明日任老爹绝早就来了。”果然，第二天一早，任医官就骑马来了，还直打招呼：“昨日……学生该值，至晚才到家，见尊刺（名片），今日不俟驾而来。” 一位清河县机关医院的主治大夫，要“在府里上班”，有时还要“该值”，就是值夜班，“至晚才到家”。照理说，看病应在任医官“该值”的时间，径去“医学” 即医院挂号，可吴月娘是有身份的“官员家属”，不便抛头露面，而西门庆又要在妻妾面前摆派头，让仆役拿着名片去请他出诊。任医官自称“学生”，是曾在太医院或地方医学院学习的口吻。待诊脉看相，开出“安胎理气和中养荣蠲痛之剂”后，西门庆还派琴童跟着他去取药。照说西门庆家是开药房的，有的是药，所以这个情节挺能折射副千户公私分明的认识：现成的公费医疗为何不吃？但是我们又可以看到，任医官仅对付西门庆一家，内、妇、儿科样样都看，却没见他治愈过哪一个人的病。

    国家包干官吏的医疗之外，一定品秩以上的官员，还可经常获得以皇帝名义赐给的各种时令保健防疫药物。许多古人文集中，都有《谢赐药表》一类文章，颇似现在机关和企事业单位定期发放防护药品。唯当时讲究感恩戴德，所以领到药品后，照例要履行一道上表感谢的手续。在各级地方政府中，这也是一项经常性的工作。如《唐六典》卷三十记:“凡诸州每年任土所出药物可用者，随时收采，以给人之疾患，皆预合伤寒、时气、疟、痢等药，部内有疾患者，随须给之。”

    官员家属享受公费医疗的条件限定，这方面的史料我尚未看见。《全唐文》里有一篇韩翃谢皇帝赐药的表状，提到“并赐臣母中国太夫人口脂一合、面脂一合”云云，大约只有那些有“诰命”的家属，才是制度明确可以享受公费医疗的对象。但实际操作中并非如此，如前引《红楼梦》里，连还在襁褓中的巧姐儿也由太医看病，并服用他送来的丸药。至于西门庆的妻妾儿子，更不可能有什么“诰命”。这奥妙，也就像现代公费医疗制度在实行中存在的问题一样。而王太医、任医官之类，慷公家之慨，自己则能落得收受财礼的实惠。

    衙门式的管理程序和运作机制，客观上抑制了公办医疗水平的提高，难怪李时珍要辞职下海

     以笔者有限的见闻，古代的机关考勤与医事制度关系不大，不比现在的病假申请，都要指定的公费医疗就诊医院出具病假证明。但碰到一些重要关口，比如有的官员年纪大了，逢考满铨叙时，理论上讲应对其健康状况作出判断；又比如有的官员投机取巧，嫌眼下的职务不好，或有过犯即将暴露，便请求病退，以后再找机会复仕。作为应对措施，也要有医学角度的专业评判，等等。逢这种情况，照例要有医官参与“体量”。为防止地方上的医官通情作弊，通常都是中央医疗机构派专家主持会诊或体检。《续资治通鉴长编》卷一二八里，就有一段代理翰林医官使（正七品主任医官）姚可久“赴陕西体量藩部公事”的记录。

罗本逊

不错，考证详实。