《金匮要略》中腹诊的应用浅议

梁知行

作者：LoftyChou


腹诊是医者运用望、闻、间、切等诊察手段来诊察患者胸腹部的胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等病变征象，以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的一种体现中医特色的诊断方法。和舌诊、脉诊、耳诊、面诊等中医诊法一样，也是一种通过局部诊察整体的局部诊病法，是生物全息论在中医临床上的应用。亦称腹证或腹候。每个腹候具有特定的中医辨证意义，从而为诊断提供了依据，并指导治疗。腹诊的内容在《内经》、《难经》中就有许多记载，至《伤寒杂病论》，腹诊内容大为丰富，且与辨证论治密切结合，在中医腹诊史上具有十分重要的作用和地位。[1]

1腹诊的基本原理

胸腹部是人体重要脏器的居所，如《灵枢·胀论》说：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，……夫胸腹，脏腑之郭也。”“有诸内必形诸外”，五脏六腑在发生疾病的过程中，必然导致人体脏腑阴阳气血的失调而反映到体表，故《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。从仲景诊腹描述的腹候看，包括腹腔、盆腔脏器，有肝、脾、胰、胃、胆、大肠、小肠、肾、输尿管、膀胱、子宫及附件等脏腑的症状和体征，而且从临床诊察可知不少心肺疾患在腹部也有症状和体征出现，因此诊腹部可了解五脏六腑的病变。

仲景腹诊中多次提到的腹满、腹胀等腹候，除了可以是患者的自觉症状外，客观体征上是指腹部的膨胀及皮肉（腹壁）的鼓张，即张力。有腹满、腹胀的病人，腹部按压时可感到抵抗增强。腹部的阻抗是由整个腹壁的紧张度、腹腔充实感、内脏的阻抗所显示的内脏－体壁反射合在一起构成的。而腹壁的紧张度直接反映了腹壁皮内层、腹肌层的阻抗，同时亦受内脏的阻抗和腹腔充实感的影响，因此能显示生理病理的情况。腹诊时虽在腹壁体表按压，但可以从腹壁的张力来了解腹部的生理、病理表现，而腹壁的张力在一定程度上代表了全身的紧张度，因此可通过腹诊来了解全身的生理病理状况。[2]

2金匮要略中腹诊内容总结

2.1　望诊　腹部望诊包括望腹之大小、形状、色泽以及有无异常突起等。如《水气病》篇:“皮水……其腹如鼓”,“肝水者,其腹大,不能自转侧”,《黄疸病》篇:“为女劳得之……其腹胀大如水状”,《妇人杂病》篇:“妇人少腹如敦状”这些均是对不同疾病时腹部形状大小的形象描述。《疮痈肠痈浸淫病》篇:“肠痈之为病,其身甲错”是对肠痈者腹部色泽的诊察,肠痈者,营血滞涩不能外荣肌肤故而身体皮肤甲错。又如《血痹虚劳病》篇:“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食……内有干血,肌肤甲错”亦是望腹皮色泽。至于望腹部的异常突起,在《腹满寒疝宿食病》篇有如下描述:“腹中寒,上冲皮起,出见有头足”,为脾胃阳衰,中焦寒甚,阴寒之气上冲,腹部时见突起有头足样的块状物。

2.2　闻诊　腹部闻诊主要是听诊肠鸣音及异常声音。如《腹满寒疝宿食病》篇:“腹中寒气,雷鸣切痛”,《呕吐哕下利病》篇:“呕而肠鸣,心下痞者”均为闻腹部肠鸣音,《痰饮咳嗽病》篇云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”则为闻水饮在肠间流动发出的声音。《妇人杂病》篇中:“胃气下泄,阴吹而正喧……”为胃中津液不足,腑气不通,胃中下行之气不循常道迫走前阴发出的声响。

2.3　问诊　腹部问诊主要是询问病位、性质及症状感觉等。《腹满寒疝宿食》篇云:“心胸中大寒痛,呕不能饮食……大建中汤主之”,“胁下偏痛,发热,其脉紧弦……宜大黄附子汤”,“寒疝绕脐痛……大乌头煎主之。“寒疝腹中痛及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之”,《消渴小便不利淋病》篇:“淋之为病……小腹弦急,痛引脐中”,皆是对腹部疼痛部位的询问。《妇人妊娠病》篇:“妇人怀妊,腹中痛,当归芍药散主之”,《妇人产后病》篇:“产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之”,《妇人杂病》篇:“带下经水不利,小腹满痛……土瓜根散主之”则是问腹痛疼痛的性质。《胸痹心痛短气病》篇:“胸痹心中痞……胁下逆抢心”,《腹满寒疝宿食病》篇:“腹满不减,减不足言”,《五脏风寒积聚病》篇:“腰以下冷痛,腹重如带五千钱”,《痰饮咳嗽病》篇:“心下有痰饮,胸胁支满目眩”,“虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也”,《妇人妊娠病》篇:“妇人怀妊六七月……其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇”(少腹如扇:少腹冷痛,如被风吹之感)”等所列的是对病人腹部症状感觉的询问。

2.4　切诊　腹部切诊是切按腹部痛与不痛,喜按或拒按,有无肿块等。《腹满寒疝宿食病》篇云:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实。”“按之心下满痛者,此为实。”《疮痈肠痈浸淫病》篇:“肠痈者,按之即痛如淋。”即为切腹痛与不痛。《血痹虚劳病》篇:“夫失精家,少腹弦急。”《消渴小便不利淋病》篇:“淋之为病……小腹弦急。”《呕吐哕下利病》篇:“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦。”是为切腹皮弛张或濡软。《妇人产后病》篇:“产后七八日……少腹坚痛,此恶露不尽。”《水气病》篇:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯”则是切腹部肿块。[3]

3仲景腹诊的主要诊察项目和部位

仲景腹诊的范围主要是胸胁及全腹。在这些区域内所作的腹诊诊察项目甚多，每一个腹诊诊察项目，即腹候，均有其特定的诊察部位，并反映诊察的结果，即腹部的症状和体征。现就主要腹候作一介绍。

3.1腹胀满：腹，仲景讲的腹部的范围指“从心下到少腹”（《伤寒论》137条），这一区域即指从剑突下、左右两肋弓缘以下，直至耻骨联合、左右腹股沟以上的区域，相当于现代医学中的全腹范围。在全腹部出现的症状和体征有满、胀、里急、痛等。胀，皮肉鼓张，是客观体征。《灵枢·胀论》：“夫胀者皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”可见胀从望诊可得知。满，在《说文解字》中有两个涵义，一是满通闷，烦闷是主观感觉，二是盈溢、充盈，是客观征象，看上去膨大、饱满。因此，腹胀、腹满的病人，腹部望诊可见膨大充盈，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强。腹胀满或腹满在仲景书中颇为多见，如腹满，《伤寒论》中有25处，《金匮要略》有18处。

腹胀满或腹满的病机十分复杂，寒热虚实均可出现腹胀满或腹满，在与脏腑的关系中以与肝、脾、胃、肠的关系最大，但其他脏腑病变亦可见腹胀满或腹满。就腹满为例，仲景书中提到的辨证论治意义大致有以下几个方面：①腹满按之不痛为虚，痛者为实，可下之（《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇）。②腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤（《伤寒论》255条）。③腹满时减或伴有间歇性隐痛，多为虚寒证（《金匮要略·腹满寒疝宿食病》，《伤寒论》273条、279条）。④黄疸或虚劳病见腹满提示病情较重（《金匮要略·黄疸病》，《金匮要略·血痹虚劳病》）。⑤阳明病便闭腹满，应多考虑用攻下法（《伤寒论》241条）。⑥阳明病见腹满而哕应考虑病重（《伤寒论》232条）。⑦客观检查腹部不胀大，而自觉腹胀严重，往往是严重的血瘀气滞证（《金匮要略·瘀血病》）。⑧腹满提示腹水（《金匮要略·水气病》）。

由此可见，腹满可分为虚实两大类，虚者以脾胃虚寒证为多，特点是按之不痛或时有隐痛或伴有哕；实者以邪实为主，病邪有热邪、寒邪、湿邪、宿食、水饮、瘀血等等。虚实夹杂者，往往提示病情较重。

3.2胸胁苦满：胸胁，沿左右肋骨弓缘向上直至乳下。在这一部位有满闷不适，既可是自觉症状，又可以是一个他觉的体征，即切按胸胁肋弓下缘，向乳头方向推进，可感到抵抗，并或引起病人胀闷，甚则压痛。如《伤寒论》231条说：“……腹都满，胁下及心痛，久按之气不通……。” 胸胁苦满只在《伤寒论》96条提到，其余如104条、147条、229条等提到“胸胁满”，其他条文提到的“胸胁烦满”，《金匮要略》中提到的“胸胁逆满、胸胁苦痛”等，均当属此候。

病变脏腑主要为肝胆。证属病邪侵犯肝胆或胸胁部位，气机不畅，但亦可由其他脏腑病变，如脾胃、肺等的病证影响肝胆或胸胁部位而产生胸胁苦满。病邪主要是热邪，如《伤寒论》中小柴胡汤证所见，但亦可是寒邪，如《金匮要略》中附子粳米汤证见胸胁逆满，或由饮邪所致，如《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤证见胸胁满微结，《金匮要略》中苓桂术甘汤证见胸胁支满。至于《金匮要略·水气病》篇第21条中的“胸胁苦痛”，当属剧烈咳喘而引起的。

3.3心下痞硬：心下，心字的原义除了指心脏外，还有一个含义，如《说文解字》所说是“在身之中”。因此心下不是指左乳下心尖搏动处之下，而是指剑突下的中上腹部，即鸠尾穴到中脘穴的部位。痞，此处指满闷窒塞感，按诊时为软。硬，当指按诊时有明显抵抗坚实之感。故心下痞硬是指中上腹部有自觉满闷窒塞感，按诊有抵抗感；或按诊有抵抗感，且使满闷窒塞感加重，甚则疼痛；如病人无自觉症状，但按诊时产生满闷窒塞感，甚则疼痛，此种亦称为心下痞硬。心下痞硬在《伤寒论》中凡八见，心下痞凡五见。此外，心下石硬（《伤寒论》135条），心下痞坚（《金匮要略》木防己汤证）的腹候表现与心下痞硬相似，但按压时的抵抗感更强。

病变脏腑主要是脾胃。从仲景所述病证和用药看，病变性质有虚有实，或虚实夹杂。病邪有寒有热或寒热交错，亦可夹有湿邪、痰饮、食积或气机逆乱等。如《伤寒论》163条桂枝人参汤证见心下痞硬，属脾胃虚寒；165条大柴胡汤证的心中痞硬，其性质与心下痞硬相同，部位可能高些，紧靠剑突，证属实热；157条生姜泻心汤证和158条甘草泻心汤证均见心下痞硬，证属中焦寒热交错，虚实夹杂。161条旋复代赭汤证见心下痞硬，乃由脾胃气虚，气机上逆所致。

3.4腹痛：腹痛，有的是指病人自觉症状，但有不少是指客观体征，即腹诊时按之则痛，如《伤寒论》137条：“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，340条：“小腹满，按之痛”，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“腹中寒气，雷鸣切痛”，及“腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”等等。涉及范围有全腹、中上腹、脐周、少腹等。该腹候在《伤寒论》中见15处，在《金匮要略》中见22处。

从仲景书中所论腹痛内容看，其病机有寒热虚实之分，主要有以下几个方面：①实热结聚肠胃，如《伤寒论》239条“绕脐痛”，241条“腹满痛”均是有“燥屎”，治疗宜大承气汤。原文讲到腹痛属实热的还有用大陷胸汤（《伤寒论》137条）、大柴胡汤（《金匮要略·腹满寒疝宿食病》）。②寒实之邪结聚肠胃，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“腹中寒气，雷鸣切痛……附子粳米汤主之”，“寒疝绕脐痛……大乌头煎主之。”③脾胃虚寒，如《伤寒论》100条：“腹中急痛……与小建中汤。”307条桃花汤证、316条真武汤证、317条通脉四逆汤证，以及《金匮要略·腹满寒疝宿食病》中大建中汤证、《金匮要略·妇人产后病》当归生姜羊肉汤证等的腹痛均属脾胃虚寒。④内有瘀血，如《金匮要略·妇人产后病》下瘀血汤证，《金匮要略·妇人杂病》：“腹中血气刺痛，红兰花酒主之”，还有当归芍药散证的腹痛。⑤气机阻滞，如《伤寒论》318条四逆散证与《金匮要略·奔豚气》奔豚汤证的腹痛。

3.5少腹硬满与少腹急结：少腹，指脐水平线以下，至耻骨联合及左右腹股沟以上区域。描述少腹部的腹候，《伤寒论》中有6处，《金匮要略》中有8处，共有10种不同提法，如少腹满、少腹满痛、少腹坚痛、少腹硬、少腹硬满、少腹急结、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急与少腹肿痞，其中少腹硬满与少腹急结主要属客观体征，故为代表。此处之硬、满、坚等词的含义同前。急结与弦急、拘急的含义相似，指腹肌紧张明显，按之抵抗强，并伴有较强的压痛。

少腹部的腹候提示病变涉及的脏腑主要有大肠、膀胱、子宫及附件，病机以瘀血最多。14处中有10条为瘀血，如《伤寒论》106条桃核承气汤证、124条抵当汤证、《金匮要略·妇人杂病》温经汤证和大黄甘遂汤证等。此外，实热、痰饮、停水、气滞寒凝、气血亏虚等均可出现少腹部腹候。如《伤寒论》137条结胸证见少腹硬满而痛，治用大陷胸汤，《金匮要略》中淋证见小腹弦急，肠痈见少腹肿痞，治用大黄牡丹汤，虚劳见少腹拘急，治用八味肾气丸。

3.6心下悸：指胃脘部即中上腹部的悸动感。这种感觉可以是病人自觉症状，即跳动或下垂感；亦可以是指叩诊时手指感到的波动感。心下悸在《伤寒论》中凡5见，在《金匮要略》中凡4见。

从仲景论述的症状、病机及治疗等有关内容看，心下悸提示的病因病机主要有二：一是心阳受损，失于宣通，如《伤寒论》64条，治用桂枝甘草汤，此种情况多以自觉症状为主。二是水饮内停，或水停于胃，或水停下焦，上凌于心。水停于胃者，除可见自觉症状外，叩诊可觉波动感，如《伤寒论》127条、356条均为水停于胃，治疗可用茯苓甘草汤。《金匮要略》痰饮咳嗽病与惊悸吐衄胸满瘀血病篇中有水停于胃或膈间而见心下悸者，治疗可用小半夏加茯苓汤或半夏麻黄丸。证属水停下焦，上凌于心者，如《伤寒论》82条，治用真武汤，《金匮要略》痰饮咳嗽病篇谓“水在肾，心下悸”。

3.7脐下悸：指脐下约二横指处有悸动感。此可以是病人自我感觉似有物跳动或伴有上冲感，亦可以是按诊时手指感觉到的跳动或搏动。脐下悸在《伤寒论》中凡1见，在《金匮要略》中凡2见。

脐下悸提示的病机主要有二：一是气机逆乱，多见于奔豚病中冲气上逆，病人除有脐下悸外，还可伴有精神不安，心神不宁等症状，这在《伤寒论》和《金匮要略》中均有记述，治疗可用茯苓桂枝甘草大枣汤。二是水饮内停，尤其是水停下焦，如《金匮要略》痰饮咳嗽病篇症见“脐下悸，此为水也”，治用五苓散。

4仲景腹诊的作用和意义：

仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中记载的大量腹诊内容，究其在中医辨证论治中的作用和意义主要有以下四个方面：

4.1分析病因病机：如《伤寒论》241条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。”《金匮要略·水气病》：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作……。”《金匮要略·妇人产后病》：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽……。”在审证求因中腹诊起了重要的作用。又如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”又云：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”《伤寒论》255条：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”同为腹满，但腹证表现不同，按之痛或不痛，腹满减或不减，病机截然不同，有寒热虚实之分。

4.2辨病辨证：仲景运用腹诊来辨病、辨证，并与类似病证作鉴别。如《金匮要略·妇人妊娠病》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。”妇人受孕后，胞宫逐月而长，停经未满三月，就觉有胎动，其部位且在脐上，这与停经月份不符，故知并非真正胎动，而是癥瘕积聚之证。《金匮要略·五脏风寒积聚病》：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移。”又如《金匮要略·水气病》：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛。”《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋。”《伤寒论》149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸也。……但满而不痛者，此为痞。”

4.3判断预后：仲景用腹证以判断预后，辨病证之轻重，辨疑证、难证、死证，辨传变。如《金匮要略·黄疸病》：“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。”《伤寒论》：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”（167条）。“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”（65条）。“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也”（385条）。

4.4指导治疗：仲景运用腹证来确立治则，指导遣方用药，如《金匮要略·呕吐哕下利病》：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之……”《伤寒论》106条云：“太阳病不解，热结膀胱……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”100条云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。365条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”并以腹证来作为治疗的宜忌，如《伤寒论》205条云：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”从这些例子中可见仲景根据腹候来决定治疗采取或先里后表，或先表后里，或先本后标，或先急后缓，或提出治疗禁忌。

5腹诊研究进展

近年来我国不少医家对中医腹诊展开了研究。较多的是对《伤寒论》和《金匮要略》中的腹诊内容进行理论探讨、临床运用、整理归纳。亦有医家对腹诊，尤其是仲景腹诊中的主要腹候的产生机理从病理检测、物理检查和临床观察等方面进行了探讨，并由此明确腹候的辨证意义。在腹诊客观化的研究方面亦有相当成效，有规范腹诊的诊察项目和检测方法以及诊断标准，有腹诊仪器的问世和运用，使腹诊检测的定量成为可能。

5.1腹诊在急腹症中的应用

急腹症由于起病急、发展快、病程短，舌、脉象变化往往不明显，然腹部症状表现突出，能及时客观地反映病情。李艳冬报道了三种急腹症的腹证表现及治疗依据。其一，李诊治了30例急性胰腺炎病人，腹证见有胸胁苦满、心下痞硬、心下满痛，即均有上腹正中或偏左、偏右的压痛拒按，局部硬（肌肉紧张），反跳痛，根据《金匮要略》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，”本证为实证，又据《伤寒论》103条：“太阳病……，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，与大柴胡汤下之则愈。”165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”心下急、心中痞硬均指病位在上腹剑突下，为医生按之硬满痛而拒按的体征，同时病人自觉上腹部疼痛。条文互参，少阳证在，又有热结在里的阳明腑实证，故当下之则愈，方用大柴胡汤加减为基本方，除6例并用少量抗生素外，均治愈。其二，李诊治30例急性胆囊炎，其中27例为慢性胆囊炎急性发作（并胆石症13例）。腹证表现有胸胁苦满、胁下痞硬或痛，即均伴有右上腹胁下硬满拒按，5例有反跳痛，腹证更明显，病人同时又伴有目黄身黄、舌苔黄腻等湿热证。根据《伤寒论》96条、229条、230条等记载的胸胁苦满、胁下痞硬等腹证表现治用小柴胡汤，260条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”因此本证取小柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗，多数于1～2周控制急性症状，其中9例并用抗生素，全部临床治愈。其三，诊治24例急性阑尾炎，其中慢性阑尾炎急性发作5例。病人腹证表现均有右下腹（少腹）硬、痞、肿、痛拒按，压痛及反跳痛明显，有的局部可触及肿块条索，并胀满的有3例。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋。……大黄牡丹汤主之。”因此治以大黄牡丹汤加减，外用大黄、芒硝等份为末，醋调，腹壁外敷，多数治疗一周左右腹证消失，除一例手术治疗外，余23例均临床治愈。

张景捷治急性胃炎，患者腹证见胸胁苦满，心下胀满，按腹得“小结胸”证，与小陷胸汤合小柴胡汤服之，二剂愈。又治小儿哮喘发作，喘咳为肺病，腹诊得患儿有胸胁苦满，腹肌拘挛，脉浮弦，舌灰白，给予桂枝汤加厚朴、杏仁合小柴胡汤，服8剂，腹证去而喘咳止。

5.2腹候产生机理的研究

腹候产生机制的明了，可进一步明确和丰富腹候在辨证诊断中的作用和意义。这方面的研究尚属初浅，有待于进一步深入。

5.2.1腹力：即腹壁的张力，按诊时，医者手感得到病人腹壁的软硬度即是，相当于腹满、腹胀。然腹力是客观的，是指全腹的膨胀程度和皮肉的紧张程度。腹部的膨胀程度受腹内脏腑器官的充实度、肿瘤、腹水、腹部皮下脂肪等因素的影响。皮肉紧张程度主要受腹肌、皮下脂肪等因素影响，但是如果腹内脏器充实度高、巨大肿瘤或高度腹水等因素存在时，则可使皮肉紧张度增高。可见，腹力的产生主要决定于腹部情况。但是如果腹部脏器充实度正常，且无肿瘤、腹水等情况存在，则皮肉紧张度是腹力的主要决定因素。皮肉紧张度的高低，往往与体质强弱程度成正比，而这种皮肉紧张度是全身存在的，故从一定意义上讲，测腹力可了解全身情况，反映体质状况，而体质情况又是决定病证虚实的重要因素。从临床实际看，亦可得到证实。身体强壮者，尤其是经常进行体育锻炼或体力劳动者，其腹力较强，此种人若得病，实证为多；素体虚弱，缺乏锻炼者，腹力弱，如得病，易呈现虚证。然而，如病人有巨大肿瘤，或严重腹水存在，腹力强度特别高，这从腹部局部讲属实证，但由于邪气太盛，正气难免受损，故从整体辨证，当属虚实夹杂。

5.2.2胸胁苦满：胸胁苦满的出现应是左右两侧均可见，然从临床观察看，以右侧为多，约占80％～90％，而右侧是肝胆在体表的投影部位，因此肝胆病变时易产生胸胁苦满，切诊时更易产生，这与触摸病变部位，导致疼痛，进而反射引起腹肌紧张收缩有关。这种情况在炎性病变时尤为明显。此外，胃、肠、胰腺等脏腑的病变亦可放射产生胸胁苦满。王克勤等介绍日本学者将胸胁苦满分为真性、假性两种，真性者属真皮、结缔组织和浆液性炎症，是全身性间叶系统炎症的部分表现。假性者为腹肌紧张，是与精神、神经相关联的症状，其形成机理是与Ⅵ～Ⅷ脊髓胸节有密切关系的腹腔脏器（肝、胃、脾、胰、膈肌）发生病变，通过内脏－体壁反射所致。

5.2.3心下痞硬：心下、即中上腹部，是胃、十二指肠，胰腺等脏腑所对应的体表位置，当这些脏腑发生病变时，可产生心下痞硬，其程度与病变轻重有关。如胃的实质性损害较重，则切诊时可引起或加剧疼痛，甚至痛不可近，并反射引起平滑肌痉挛、紧张，而见心下痞硬。如胃的损害轻，胃壁神经末梢感受性没有改变，胃的紧张度降低，胃壁松弛，则切诊时觉抵抗感小，甚至无抵抗感，且无压痛或仅有轻度压痛。此种情况下，外加压力亦有反觉痞满减轻者，这是因为按压后可增加组织细胞分子内能的不足，促进蠕动，使原来停留于胃的大量气体和毒物易于排空。从中医理论讲，这是气虚导致的气滞，是痞证治疗中加人参的依据。

5.2.4胃脘部振水音：胃脘部叩诊发现有振水音，其产生机理与胃的排空延长有直接关系。胃内容物尤其有较多水份时，过久停留在胃（进食或进水后2小时以上），病人除有主诉不适外，可叩诊发现振水音。胃排空延长的原因可有胃平滑肌松弛，胃扩张，胃下垂，幽门水肿、憩室、肿瘤等多种。从这些原因看，主要有两种，一是胃本身动力不足，二是排空受阻，两者亦可兼有。从中医理论看，证以脾胃虚弱，水湿内停为主。

5.2.5脐周及少腹部压痛：疼痛的产生与气机不通有关，而气滞的原因众多，其中瘀血是主要原因之一。王阶等认为瘀血腹证出现最多的部位是膀胱部（少腹正中），其次是左右脐旁部、回盲部、乙状结肠部。下腹正中部其腹壁结构有：皮肤浅筋膜、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜外脂肪，其下还有相应脏器如：回肠袢、部分乙状结肠、充盈的膀胱、长大的子宫及附件，偏两侧有左右输尿管。人体因多种病因导致血液循环障碍而表现出瘀血腹证，不同程度地使上述结构发生功能异常。由于脏腑、气血、经络相互关联，内在的病变可以表现于相应的腹诊部位，亦可在不相应的体表部位表现出来，瘀血腹证即反映了这种情况。

附图：








参考文献：

[1]韩宇霞，王洪琦.腹诊源流及其现代研究.贵阳中医学院学报 1999;21（4）:2

[2]王琦主编.中医腹诊.北京市.学苑出版社，1994年10月北京第1版第1次印刷

[3]侯美英，余晓娟等.《金匮要略》腹诊运用浅析 江西中医药 2006，37（277）.15



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