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本帖最后由 七杀紫微 于 2021-12-25 15:39 编辑
以上8张截图，就是我这篇《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合脉篇）涉及的全部条文。
【寸脉沉】 寸脉沉的情况，3条方证： 厥阴病篇的麻黄升麻汤 胸痹病篇的栝蒌薤白白酒汤 痰饮病篇的桂苓五味甘草汤
麻黄升麻汤
357、伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤 主之。 麻黄二两半（去节） 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢（一作菖蒲） 芍药六铢 天门冬六铢（去心） 桂枝六铢（去皮） 茯苓六铢 甘草六铢（炙） 石膏六铢（碎，绵裹） 白朮六铢 干姜六铢 右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。 我把麻黄升麻汤的条文，以及方后煎服法完整的罗列出来，是因为对于这一条的理解，历代注家争议很大。
而大学时期的《伤寒论》课上，老师并没有重点分析麻黄升麻汤这一条（“属于了解内容，课下回去读一下，知道有这么一条就可以了”） 之后，看郝万山教授的《伤寒论》视频，居然也出现了类似的话： “这个原文，我们下去自己看一看。这个证候呢，看看原文解释就可以了，但这个证候在临床上很少见，这个方子应用的报道也很少。”
……
但郝万山教授，强调了另一个信息点，那就是： 麻黄升麻汤组成里头“分”这个计量单位（升麻一两一分、当归一两一分）： “这个‘分’在汉代，作为计量单位的话，（是）没有的！所以张仲景写书，绝对不会在他的方中，用‘分’来作为衡重单位的！ （是）在晋代以后，在‘铢’和‘两’之间，加了一个‘分’： 6铢等于1分，4分等于1两，24铢等于1两。”
还有，郝万山教授并没有直接提出麻黄升麻汤非仲景方： “仲景是不会把‘分’作为衡重单位的。在《金匮要略》里，有不少方子出现了以‘分’作为衡重单位，那显然是经过晋朝以后的人给改的。” 我整理条文的时候，确实发现了这样的情况，
譬如，五苓散在《伤寒论》《金匮要略》的计量单位是不一样的！
《伤寒论》五苓散（譬如71条）
猪苓（去皮）、白朮、茯苓各十八铢；泽泻一两六铢；桂枝半两（去皮） 《金匮要略》五苓散（痰饮咳嗽病脉证并治第十二）
泽泻一两一分；猪苓三分（去皮）、茯苓三分、白朮三分；桂枝二分（去皮） 尽管计量单位不一样，可是各药物之间的比例是一样的，都是 泽泻5:猪苓3:茯苓3:白朮3:桂枝2
综上，
郝万山教授的讲课中，对麻黄升麻汤是否为仲景所创，没有直接说是，也没有直接说不是。 但历代的伤寒注家可“孟浪”得多，譬如清·康熙年间的伤寒大家，柯琴（字韵伯），代表作《伤寒来苏集》（《伤寒论注》+《伤寒论翼》+《伤寒附翼》）， 柯琴《伤寒论注》（1669年）断麻黄升麻汤非仲景方，为后世粗工所为，此论对后世影响很大，此论有人认同有人反对，以致这首《伤寒论》中最复杂的方剂又成为最具争议的一首经方。 柯琴所论也是有他理由的，若非危重之证，仲景何以会说“难治”？当然说“难治”者并非不治，也未必无方。 仲景说“难治”者，一般情况下是不出方的……柯琴认为此方非仲景方主要是觉得它不符合仲景治疗此类危重证的常规法度（多用四逆类）。 其实更早宋代郭雍《仲景伤寒补亡论》（1181年）卷七就有类似的看法，郭雍就认为“服汤（麻黄升麻汤）已。脉终不至。泄利不止。宜服通脉四逆汤。” 以上，划横线的部分，全部引自 【汤一笑考究】5《伤寒论》诊脉法与麻黄升麻汤的“下部脉不至” 在文章的最后一段， 我看近代的麻黄升麻汤验案，吴棹仙“五十余年仅见一例”的验案云“下部趺阳、少阴脉不至”，陈逊斋治李梦如子案云“两足少阴脉似有似无”，显然两人对“下部脉”的解读是足部脉， 两案也验证此方对证还是有效的，并非粗工所为。除此两案之外，其他人的验案或都达不到仲景所说的危重证候，只能算是此方的一些拓展应用而已。 可见汤先生对“麻黄升麻汤是否为仲景方”是持肯定态度的。
至于，方中药物计量单位出现“分”， 我的理解是： 如上述，在《伤寒论》《金匮要略》的五苓散，各药物计量单位不一样，是历代流传版本更迭所致， 所以，麻黄升麻汤也出现了类似五苓散那样的，药量计量单位改变的情况。只是原版的计量单位现在找不到了，只留下了晋代以后版本的计量单位。
退一步讲，
既然，记录了详细的方证，而用之有效、安全，那就应该值得后世记住，是不是仲景方，并不重要。正如仲景所言：“勤求古训、博采众方”， 所以，我认为更关键的是仲景的整体证治思路，遵循了《伤寒杂病论》人·病·脉·证·方·预后这样的闭环系统去理解、去深挖、去发扬—— ——那么，任何一首方，都是仲景方，都是经方！“若能寻余所集，思过半矣。”
说着说着，结案陈词都上来了。 差点忘记了麻黄升麻汤的关键条文“下部脉不至”： 上边超链接的文章，汤先生对“下部脉不至”的论述已经相当详尽了： 从脉诊的起源（先秦到两汉），由“三部九侯”逐渐过渡到“独取寸口”的历史沿革， 汤先生此文中提出了“汉末出现的《伤寒论》不太可能是一人一时完成的，张仲景之前可能就已经有祖本存在。” 又是一石激起千层浪的观点！
《伤寒杂病论》的脉法，正是处于这样的过渡时期： 在以当时新鲜流行的“独取寸口”脉法为主，之外，也能看到简化之后的“分经候脉法”、“三部九侯脉法”的影子，作为寸口脉法的辅助补充。 陈述完这些信息之后，汤先生再重点分析麻黄升麻汤的“下部脉不至”。 原文非常值得一读再读，强烈建议大家细细的品味一下原文（上边超链接）。 我这里就直接引述原文了： 对于《伤寒论》中麻黄升麻汤证所谓的“下部脉不至”之“下部脉”，宋以前医籍不见解释。 后世大略有两种解读，一种认为是指寸口脉的尺脉，这其实是《难经》系统寸口脉法的解读，《难经》所说的“下部脉”就是尺脉（见《难经 十八难》）；…… 另一种则认为是指足部脉，这是《素问》系统的解读。《素问》三部九候诊脉法中的“下部脉”指的是足天地人三脉（太溪、太冲、冲阳）。我个人理解倾向于后者，…… 当然了，我本人也是由衷的倾向于这个观点了。 汤先生在文中还进一步分析了原因，我这里就不引述了，再次推荐大家看一下原文。
（发表在我公众号的原文，是有关于汤一笑先生的简单介绍的，但考虑这里是经方沙龙论坛，大家应该都认识这位“老熟人”了——现在还活跃在论坛的“老熟人”已经不多了。所以介绍汤先生的这一段，在这里我就省略了吧）
栝蒌薤白白酒汤 原文是“寸口脉沉而迟、关上小紧数”， 参考（刘渡舟教授、胡希恕教授）对此条文的解析： 刘老《金匮要略诠解》以“阳微阴弦”解析这一条文，表达得相对间接，但意思还是突出了“关脉”是阴弦之脉，是“由尺上溢于关，为阴乘阳位”。 胡老《金匮要略讲座》说得相对直接：“这个‘数’是错字，这肯定错了，应该是‘弦’，根据上边一条他说阳微阴弦，是上虚下弦这种情况嘛”。 不过， 正如我前文所言：我个人认为仲景言“脉之阴阳”，分别指的是“左右手的脉象”（以后的文章还得细说）。 既然我认为“阳微阴弦”指的是左右手，而这里仲景明确了“寸脉如何、关脉又如何”。所以，我就没有依靠“阳微阴弦”来解析栝蒌薤白白酒汤这段。 可是，根据常人的生理逻辑判断，不可能出现脉的频率在寸部迟、同时在关部数的情况。所以，这个“数”字，如胡老所言： 应该就是错字！ 有可能是“弦”字。“关上小紧弦”：关脉稍稍的有点紧、稍微有点弦。 对应的病名是：胸痹病
脉象：寸脉沉迟+关脉稍稍有点弦紧 外证：胸背痛、喘息、咳唾、短气 预后是“主之”级别 ——以上是栝蒌薤白白酒汤病、脉、证、治、预后。
桂苓五味甘草汤
病名：痰饮病（青龙汤作为一线治疗方案后，引发的后续变证） 脉象：寸脉沉+尺脉微
外证：多唾沫、口却感觉燥；手足厥逆、手足痹；气从小腹上冲胸咽；面红如醉状还有热感；时而感觉头晕晕、懵嚓嚓；小便难 预后：“与”！ 以上是桂苓五味甘草汤病、脉、证、治、预后。
接下来， 连续的几个方子（苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏杏汤……）那一大段，作为痰饮病篇的重点之中的重点条文。 “青龙汤下已”，引发的一系列变证，仲景见招拆招，体现有是证用是药，观其脉证、知犯何逆、随证治之的辨证论治原则。 记录详细，完整，具体。 然而，除了“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”之外，其余几个变化的方证，仲景都没有给出“主之”、“可与”、“宜”……这样习惯的预后分级。 从这个侧面也是否能看出，辨证论治并不足够呢？ 还是说，“青龙汤下已”引发变证的案例数量太少，还不足以形成大数据对比，所以仲景在这里，没有给得出本应该有的预后评价呢？ 路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！ 仲景没能给出的，我们这代人能不能给得出？我相信是可以的！ “若能寻余所集，思过半矣！” 综上所述，关于寸脉沉的思维导图如下：
【尺脉（剔除寸、关）】
这么一路抽丝剥茧下来，关于【尺脉】（剔除寸脉、关脉重复）的条文，只有调胃承气汤的第94条： 94、太阳病未解，脉阴阳俱微。必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜《调胃承气汤》。（一云用《大柴胡汤》） 可是这条文，按道理是不能够归类到“尺脉类”的，因为“一作尺脉实”这里是说不通的，原文应该还是： “但阳脉微者，先汗出而解（可与桂枝汤）……但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤”。 “一云用大柴胡汤”不如原文的调胃承气汤方证合适，不从。 可见，这94条又涉及到了仲景“阴脉、阳脉”，也涉及“大黄类方”的脉象。 还是之前一再强调的话： 无论是仲景脉之阴阳，还是大黄类方见阴属性的脉象、预后多是主之级别，这2个都是大论题，我会在接下来的系列文章中，再详细分析。 所以，这一条，在这里就点到为止了。
【仲景的三部九侯·下部脉/足部脉】 开篇的时候提及过【少阳脉】【人迎脉】的条文没有出具相对应的处方，属于“有脉无方”的条文，不列入汇总分析内容。 而【少阴脉】涉及的所有条文有4处： 中风历节病脉证并治第五 趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 水气病脉证并治第十四 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。 ——以上3处，仲景都没有出处方。 只有妇人杂病脉证并治第二十二 少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。 仅此一条出了方， 但狼牙汤属于比较冷门的一首方证，而且，病、证、脉、治已经写得已经很标准了，所以我也不打算赘述了。
但有一个细节问题需要点一下，
以上提及的少阴脉，基本都默认为是足少阴脉（太溪），那么，有没有可能是手少阴脉（神门）？
后文论及“仲景脉之阴阳”，还会再提到这个问题，这里先点到为止。
接下来重点分析【趺阳脉】的内容：
【趺阳脉】 说起趺阳脉，第一反应就是麻子仁丸：
麻子仁丸的条文分别出现在《伤寒论》247条、《金匮要略》五藏风寒积聚病脉证并治第十一： 前者原文是“大便则硬”，后者则是“大便则坚”，其余条文是一样的。药物组成上也有细微的差别： 《伤寒论》的麻子仁丸，枳实是半斤（炙）； 《金匮要略》的麻子仁丸，枳实是一斤，没有（炙）字。 产生区别的理由，应该就跟上述五苓散的情况类似了。这里不影响理解，所以也不过多展开。 直接总结： 病名：脾约病 脉象：趺阳脉脉位浮，往来不流畅（涩） 外证：胃气强（消谷善饥？）、大便坚硬、小便频数
预后：“主之”级别
除了上述脾约病·麻子仁丸证，涉及趺阳脉的方证，其实还有另外3条，不过是间接推导出来的： 谷疸病（趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。……身体尽黄，名曰谷疸） 仲景论谷疸病，出方就只有茵陈蒿汤 脉象：趺阳脉紧而数+尺脉浮（谷疸病的脉） 外证： ①寒热不食：食即头眩、心胸不安（所以是被动的不敢进食，因为进食之后头眩、心胸不安） ②久久发黄（身体尽黄） 预后：“主之”级别。 还需要关注的是服药之后的反应，仲景也描述得很细致：分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。 “一宿腹减”反推出：隐含了第③个外证——腹满。这也与上边引的那段“名曰谷疸”的条文（紧则为寒，食即为满）遥相呼应。 所以， 茵陈蒿汤治的谷疸，病人是不敢进食，但其实是有食欲、有饥饿感的！（数则为热，热则消谷），只是病人进食之后，要么头眩、心胸不安，
要么③消谷善饥，但食即为（腹）满。所以才不敢进食。 这种感觉，我本人是亲身经历过的： 那时候我大概18、19岁，至今还清楚的记得那天下午，我饿得慌，回到家连忙吃了一个菠萝包。然后就腹满，心胸不安了： 这个“不安”，不单单是躯体上的不适感； 更多的是精神层面上的不安： 我看着镜子里的自己：泛黄的面色、黄黄的眼睛（巩膜黄染）——这双眼睛看不到未来的模样！ 饿得发慌，但连一个菠萝包，都吃不消的人，哪里还敢奢望有光明的未来！ 所以，我读到这条文，结合我的亲身经历，更加钦佩仲景措辞之精准： “不安”这个词， 或者，仲景已经注意到了，当年那些黄疸的病人，心理层面上的彷徨！ 曾经有一个影视作品，说的是新生儿黄疸，那些皇宫妃嫔诬蔑说这个新生儿是“金瞳妖孽”，要皇帝下令处死这个新生儿。
落后的认识水平，人们自然而然，会更加的对这种色形于外，跟常人不一样的病人的特殊体征，产生一种恐惧、鄙夷的氛围。
身为这样的病人，“心胸不安”，再正常不过了。
接下来，
胃反病（趺阳脉浮而涩，……，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反） 原文提到胃反的，共有2条，分别是大半夏汤证，以及茯苓泽泻汤证。 大半夏汤证， 仲景原文说得比较简单，按原文，外证其实就“呕吐”一个，病名是胃反。 但《千金》扩充为“胃反不受食，食入即吐”，《外台》除呕之外，多了心下痞硬的证，可供参考。 预后评价是“主之”级别。
最后，
茯苓泽泻汤（茯苓8：泽泻4：生姜4：白朮3：桂枝2：炙甘草2） 可以这么拆方理解： 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（泽泻5：白朮2） 64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（桂枝4：炙甘草2） 再加生姜止呕、散水行气；茯苓利水而给邪出路（洁净腑）。 原方主治： 胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 病名是胃反（朝食暮吐、暮食朝吐、宿谷不化）。 病位依然是心下（泽泻汤、桂枝甘草汤条文推导）。 除了主证之外，还有口渴，但这个口渴是能喝得下水的，所以“欲饮水者”，主要就是跟上边大段分析的“五苓散证”鉴别的。 大家不妨思考一下： 茯苓泽泻汤主治胃反病，主要指的是吃食物会呕吐，喝水是可以的。 五苓散主治的水痞、水逆，主要指的是喝水会呕吐，那么吃食物会不会呕吐呢？ 临床上遇到那些不论喝水，还是进食，都会呕吐的，那该如何处理？ 譬如夏秋交际，多种肠道病毒引起的小朋友急性胃炎、急性胃肠炎，喝水、进食都呕吐， 我常以五苓散（多用苍朮）加生姜6g、炙甘草3g处理。 嘱家长每隔半小时喂一小口（少少与饮之，胃气和则愈），一来小朋友对中药的味道不太接受，二来也避免一下喝太多诱发呕吐。 心下胃脘痞胀至大腹（脐周）的，再合平胃散加藿香、防风。 伴有发热的，再合小柴胡汤（379、呕而发热者，《小柴胡汤》主之），其实就是柴苓汤（小柴胡汤本身就有生姜、炙甘草）。 柴苓汤治疗多种肠道病毒引发的急性胃肠炎，甚至是疱疹性咽颊炎、手足口病……上吐下泻、身热、口渴但饮不多、小便不利。 妙得很啊！主之级别！
综上， 趺阳脉的思维导图，如下：
至此， 《伤寒论》《金匮要略》脉·病·方汇总分析（定位脉/组合脉篇）内容，全部结束。 涉及的内容确实繁杂，我在下一篇文章，再作一个大的总结，理顺一下思路，让人容易记住。 感谢大家，能看到最后！
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窥视卡
发表于 2021-12-24 21:17:56
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发表于 2021-12-24 22:06:03
