“太阳病欲解时”的病时概念

李国栋

数百年来，中医学者都认为《伤寒论》的“六病”欲解时，就是“六病”欲愈时。果真是这样吗？笔者无法从临证中找到确切答案，对“欲解时”迷茫多年。终于在认识了“六时”的概念后，了解了“欲解时”的含义。
以“太阳病欲解时”为例。太阳病欲解时的概念是什么呢？就是从“巳”至“未”的时辰上，发病了，就叫作太阳病。如《伤寒论》第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此条中的“已”字当为“巳”字。若为“已”字，则“未”发热，没有发热，那么“必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”等，就变得与医理不符，与临床实际也不符。

我们看“太阳中风”桂枝汤证：桂枝汤证的服法是，“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；”证明“太阳中风证”有一服即愈的，临床更有大量实例证明有“一剂知，二剂已”的。“若不汗，更服，依前法；”更服后，有汗出病愈的。若“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”，若按一日6个时辰算，半日许三个时辰已经过去了，就算一服时是在巳时，半日许太阳时已经过去了。“若病重者，一日一夜服，周时观之”，24小时观之，观之什么呢？观之病愈与不愈。“服一剂尽，病证犹在者，更作服”，若更作服，仍汗不出者，“乃服至二、三剂。”太阳病的“欲解时”怎么理解呢？是从一服起，到更服，到更作服，到服至二剂、三剂，都是要待到太阳时段的“巳午未”时才能“欲解”吗？很难理解！在临床上，桂枝汤证什么时辰都可以病愈，只要用桂枝汤发汗，汗出必解。
我们再辨太阳病的病位和病性。先辨病位，太阳病有太阳中风、太阳伤寒和太阳温病。太阳中风和太阳伤寒，都可以用汗法治疗，可以定为表部病；太阳温病不可汗下，只能定为半表半里部病。再辨病性，太阳伤寒是用攻表法，可以定为表部实证；太阳中风是攻补兼施，只能定为表部虚寒证；太阳温病是用清法，只能定为半表半里部热病。说到这里，附带说句对《伤寒论》少阳病证的认识。表阳病可汗，里阳病可下，半表半里部位之阳病不可汗、下，只能清。所以，《伤寒论》里的少阳证不是只有柴胡证，还有白虎汤证、白虎加人参汤证、栀子豉汤证、黄芩汤证等。凡是阳热病证，不可汗下，只能用清法的，其病位就是在半表半里部，就是少阳证。这样分辨的结果是，太阳病包含了麻黄汤证、葛根汤证、桂枝汤证和白虎加人参汤证等，既有表部实证，又有表部虚寒证，还有半表半里部热证，病位与病性都不一致。那么太阳病的概念是什么呢？能用一句话说清楚吗？看来是很难。不只是太阳病说不清楚，其它五病也说不清楚。《伤寒论》“病”的概念真是个谜。
为了破解这个谜，臧东来先生“从历史唯物的角度发现，仲景时代的历史背景特征有四：一、战乱纷繁。二、伤寒疫疾肆虐。三、文学上散珠文流行于世。四、六时六气之学盛行。根据这些特征发现，仲景把一天看作一年，创立了‘六病时位”的辨证方法。这一发现又从中华文字的发展中得到印证，即先有日月，后有阴阳。最初的‘阴’、‘阳’首先是一个时间上的概念，所以三阴三阳有大小先后之命名。如‘太阳’又称‘巨阳’，是专指中午前后的，…”
发现了《伤寒论》的“六病时位”辨证方法，从时间的角度来认识病，《伤寒论》“病”的概念之谜是不是就解开了呢？回答是，只有从时间的角度来认识病，“病”的概念才能解开。
第332条“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，热与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”此条之“伤寒”，是指“伤寒病”，而不是指“太阳伤寒”。太阳伤寒者，其病位是在表，其病性是正盛邪实。此条之“伤寒”，其病位是在半表半里，其病性是虚实寒热错杂、厥热往复。“太阳伤寒”的病时是“巳午未”时，“伤寒病”的病时是“酉戌”时。然无论是“太阳伤寒”或“伤寒”，其“欲解时”都不是在夜半。此条佐证了太阳病之痊愈时，不是“太阳病欲解时”。

第335条“伤寒一二日至四五日厥者，必发热；前热者，后必厥。厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”伤寒一二日至四五日厥者，必发热，是说先有发热，后有厥，即伤寒一二日就有发热，从一二日至四五日期间，前热者，后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。此厥是指热厥。此条佐证了第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”之“或已发热”的“已”字当为“巳”字。第3条应是或“巳”发热，或“未”发热，必恶寒。没有发热，就不当有恶寒。恶寒的概念是“增衣覆被或近火取暖，其怕冷不解”。恶寒与畏寒不同，畏寒者，“增衣覆被或近火取暖，其怕冷得解”。恶寒时邪气已经在体表生成；畏寒时邪气还没有在体表生成。这与“前热者，后必厥，厥深者热亦深”是一个道理，发热是因为有邪气存在。“伤寒”之邪气的存在，是反应在“厥”上；“太阳伤寒”之邪气的存在，是反应在“恶寒”上。此条同时也佐证了“太阳病欲解时”的病时概念是，“从巳至未上”发病者，就叫作太阳病。

弄懂了“太阳病欲解时”的病时概念，就找到了入《伤寒论》之门的“密钥”，就会发现《伤寒论》其实是最朴实的经典之作，就不会再有艰深难读、望书兴叹之感慨。

李国栋

怎么字体会自动变黑？变大？

黎小裕

老师，你文中提到：如《伤寒论》第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此条中的“已”字当为“巳”字。若为“已”字，则“未”发热，没有发热，那么“必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”等，就变得与医理不符，与临床实际也不符。
如果是从或已发热，或未发热来考虑，而不是从巳和未的时间来考虑，那么后面的“必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”这些症状是必然证，而发热或者是不发热是或然证，或者发热或者不发热都可以是太阳病。

李国栋

《伤寒论》是专论热病的，也就是说，六病名的名称，都与开始发热时的时辰或病痛的主要症状发作时的时辰有关。或在巳时发热，或在未时发热，都称作太阳病。在白天发热，都称作阳病，如在白天的申酉戌时发热，称作阳明病，在白天的寅卯辰时发热，称作少阳病。
若不发热，就与“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”没有必然联系。因为临床所见，凡“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者”，必是已经发热者。而不发热者，不一定必是“恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者”。

黎小裕

李国栋:《伤寒论》是专论热病的，也就是说，六病名的名称，都与开始发热时的时辰或病痛的主要症状发作时的时辰有关。或在巳时发热，或在未时发热，都称作太阳病。在白天发热，都称作阳病，如在 .. (2012-06-05 21:11) 

多谢李老师的热心指导

黎小裕

没有发热，就不当有恶寒。
李老师，那我们问患者平时是否有怕冷怕风的情况，是否其实不是真正意义上的恶寒，严格来讲是叫畏寒，因为很多患者平素并无发热，但是却有怕风或者怕冷的情况。另外这个时候问到如果还有易出汗的话，往往就会用桂枝汤，没有出汗的话就考虑是阳虚的情况，不知道是否正确？
“伤寒”之邪气的存在，是反应在“厥”上；
李老师，那是否伤寒就一定有厥呢？还是说有意外？比如太阳伤寒是肯定有恶寒的，没有恶寒就肯定不是太阳伤寒。

李国栋

畏寒无汗不一定就是阳虚，血虚也会畏寒无汗。
“伤寒”之邪气的存在，是反应在“厥”上。这个“伤寒”，是特指“伤寒病”。“伤寒病”在《伤寒论》里是一个病种，与“太阳伤寒”不同。“伤寒病”厥逆的条文多在厥阴篇出现。

黎小裕

李国栋:畏寒无汗不一定就是阳虚，血虚也会畏寒无汗。
“伤寒”之邪气的存在，是反应在“厥”上。这个“伤寒”，是特指“伤寒病”。“伤寒病”在《伤寒论》里是一个病种，与“太阳伤寒”不同。“ .. (2012-08-06 17:32) 

好的，多谢李老师

李国栋

比如太阳中暍，也就是太阳中暑。太阳中暑与“太阳时”密切相关，也就是说，太阳中暑多发生在“巳午未”时辰上。若不是这样的话，中暑（暍）就是中暑，为什么要冠名以太阳中暍（暑）呢？
附《金匮要略》条文：
    “太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。”   
    “太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”
    从条文可知，太阳中暍，不可用汗、下法，只能用清法。那么太阳中暍，就属于少阳证。太阳中暍之冠名太阳，是以“巳午未”时得病为依据的。因为“巳午未”时，正是日照当头时，是最热的时候，也是容易中暑的时候。

klsllc

耳目一新，甚有道理！

云之子

李老师，欲解的“解”作何解释？

李国栋

云之子:李老师，欲解的“解”作何解释？ (2014-07-30 10:07) 

　　“欲解”就是“欲愈”。如《伤寒论》第287条曰：“少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦、下利，必自愈。
　　《伤寒论》有“欲解时”，“欲解”，“欲解外”等词语。这些词语中之“解”的含义各有不同。“欲解”之“解”是“病愈”的意思。
　　“欲解外”之“解”是“解除”的意思。
　　“欲解时”之“解”是“了解”的意思。
　　因为“欲解”是“欲愈”的意思，所以很容易把“欲解时”理解为“欲愈时”。
就像“太阳病”之“太阳”和“太阳之为病”之“太阳”的含义不同一样，“欲解时”之“解”和“欲解”之“解”的含义是不同的。
　　“太阳之为病”之“太阳”，是表部的意思。“太阳病”之“太阳”，就不只是表部的意思。否则的话，温病“发热而渴不恶寒”，怎么能是太阳病呢？
　　如果“六病”欲解时就是“六病”欲愈时，那么“日晡所发热者，属阳明也”怎么解释呢？应该是日晡所热解者属阳明才是啊？《金匮要略》也佐证了日晡时发作者属于阳明时发作。如“……日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条阳明里热证是“至夜即愈”，而不是日晡时即愈。《伤寒论》第240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”此条之阳明里热证也是在申酉戌时发作，而不是在申酉戌时欲愈。尤其是，临床不能证明“六病时”是“六病欲愈时”。《伤寒论》也没有“六病时”就是“六病欲愈时”的方证条文，反而有阳明证发作时是申酉戌时的条文，这正是“一叶知秋”，解决了“少阴病，自利清水，……宜大承气汤”，“少阴病，吐利，……吴茱萸汤主之”，“少阴病，身体痛，……脉沉者，附子汤主之”，等等诸多不易理解的方证条文问题。
　　“六病”欲解时是“六病”欲愈时的认识，对临床没有指导意义。而“六病”欲解时是“六病”发病时，对临床有指导意义。比如“日晡所发热，脉实”，是阳明病大承气汤证的特殊表现。“脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈”，也是阳明病大承气汤证的特殊表现。而“自利清水，色纯青，心下痛，口干燥者”，是少阴病大承气汤证的特殊表现。阳明病承气汤证有潮热的表现，少阴病承气汤证无潮热的表现。潮热也不只是承气汤证的表现，桂枝汤证也会有发潮热的表现，柴胡汤证也会有发潮热的表现。柴胡证发潮热者，也是阳明病。如第229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”第231条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”