谈谈我的三阴病诊疗思维

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谈谈我的三阴病诊疗思维

——在第二届扶阳论坛上的演讲
庄严
（注：第二届扶阳论坛各位老师的讲座已集结成书由中医中医药出版社于2009年10月出版）

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张存悌：大家看得出来，庄严先生和我们前几位的讲座专家有一个明显的不同，年轻，37岁，副主任医师，师出名门，南京中药大学伤寒名家，我非常钦佩的黄煌教授的弟子。所以我觉得庄先生是火神中的少壮派，下面让我们热烈欢迎庄先生开讲。

庄严：首先，非常感谢张老师为我的讲座做主持，其次非常感谢组委会邀请我来参加这个会议。来参加这个会议我更多的是抱着学习的心态，当然我也很愿意将我的一些认识和临证体验在这里和大家分享。从医十几年，我走过一些弯路，曾经有过不少认识上的误区，所以我希望下面谈到的一些认识和我自己实实在在的临证经验对于在座的同道有那么一点点的帮助。
    今天我的讲座，分三个部分：第一部分对一些医理和我曾经认识上存在的误区谈谈我现在的看法；第二，对我的诊疗思维做一个比较全面的介绍；第三，以医案分析的形式对我的诊疗思维进行说明，让大家有一个直观的、全面的了解。

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一、首先从麻黄附子细辛汤证“反发热”证作为切入点。

麻黄附子细辛汤证，伤寒名家胡希恕在《经方传真》命名为“少阴病表阴证”，和太阳病表阳证相对应。表和阴是共性，但有阴和阳病位的不同。经言：“治寒以热。”（《至真要大论》）麻附辛汤证的反发热即破寒之正气、元气、热气，处在量变的累积，我把他命名为“元气蓄积”。太少两感的命名有误。先予正名，名正而后言顺。
总之，发热是在位之相火，是正而非邪。无关太阳病。

二、发热的引申证。

我引用几位医家应用麻黄附子细辛汤的指征：“余以本方加减，治愈阳虚外感寒邪之人数人，均以面色苍白，舌淡嫩，恶寒身痛而咽喉不红肿痛，口不渴，尿不黄，脉无热象反呈弱而无力者为辨证依据。”（《伤寒论临证应用五十论》）“主诉发热，但体温不甚高（38℃左右），反近衣被，周身困痛，以腰为甚，头痛以巅顶为明显。虽为外感，脉不浮数，反沉，以尺部为著。自觉口干，但不欲饮，舌质不红，反见淡胖。”（张学文经验，摘自《方药传真——全国老中医药专家学术经验精选》）朱进忠用桂枝去芍药加麻附辛汤治疗疑难重病时，常以苔黄脉数为里热证据加石膏、知母、茅根等药。（《中医临证经验与方法》）“凡舌质不现明显热象者，便一律合用麻黄附子细辛汤。”（余国俊《中医临证思辨方法》）

上述要么强调脉无数象、热象或舌无热象，要么强调体温不甚高。在我看来，这些不仅画地为牢，而且存在认识上的误区。何以至此？除了因为没有以一元论来认识发热的引申证包罗万象，最根本的原因在于正邪不分。所以下面我谈谈何为正邪。
我引用网名为“行者”的三段医论：

“经云：当其位则正，非其位则邪。一气周流何谓正邪。”
“何为正邪？不过六气太过不及之象耳。” （《行者医论•正邪》）
“医家所言阳者，即此真阳升达之象；所言阴者，即此真阳敛藏之象。故又有阴阳一体之论。”（《管窥阴阳》）

归纳起来，以在位不在位分正邪，以太过不及分正邪，以不同的功能状态、气机变化分正邪、阴阳。请大家注意，“真阳升达”和“真阳敛藏”用了同一个名词：真阳。
一气周流即阴平阳秘，为正圆运动。患病了，圆运动不圆了，就有太过不及，就有正邪。圆运动里面就一团气。太极图原本就是一个圆、一团气，两极、四象、八卦等都是人为的划分，是为了让后人更好地理解和说明道理。其实只是一个圆、只有一团气、就是一个一。患病了也是里面的一团气使得圆运动不圆了，治疗也是治疗这一团气，调理也是调理这一团气，他的盛或衰也仅是这一团气。如果升发太过，我们把他想象成竖的椭圆形，那么是不是就治疗里面这一团气？好了，恢复成一个圆运动。而虚的话，我们可以想象成这个圆瘪了，我们要强壮他、补他，就是要把这一个圆充胀起来，所以是个一。这样说是不是更容易理解？

总之太过者敛之使之正，邪变正，不及者助之使之正，邪也为正，使圆运动复常。医者要善于化敌为友，为我所用，而不是赶尽杀绝。

再一个邪热不是简单地清、灭。热如为失位之邪，我们要把他理解为元气的过升不降，为功能态而非有形物质可以直接消灭。

黄连解毒汤、凉膈散、清气化痰汤等都是时方的命名。听到这些名字你们会有什么感觉？要解毒、要把膈凉掉、要把痰化掉，都是要赶尽杀绝、灭之而后快。但是我们仔细回味一下，清气还可以理解为肺主气，清为肃降。化痰这个命名就有问题。有痰就因为用了二陈汤、瓜蒌、胆南星，这个痰就必化吗？一切都是元气说了算！只要是能恢复气机的圆运动都能化痰，是元气的作用，而不是药物的直接作用。药物是促使圆运动复常的一种助力而已。

仲景命名为白虎汤、承气汤等，而不是败火、清热、解毒、大泻下汤，是从功能方面着眼：白虎指西方，即肃降；承是承顺之意。我们都要从功能、气机的升降来理解。
承气类方方证辨识准确，患者出现排便或腹泻，同时诸多热象得解。不是大黄这味药让你腹泻、通便，而是大黄起降或合阳明的作用，引导失位的热邪得归正位后，气机复常，腑气得通的结果，是你自身原有的热量归位使腑得通。这是一个非常重要的概念。没有树立这个概念，你在临证难免会有误区。阴证失位相火大家都比较熟悉，都懂得引火归源，但你是否想到阳盛也是不在其位呢？你如果能够认识到这一点，许多病症一目了然。

再来看小柴胡汤，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”(230) 仲师用三个词归纳小柴胡汤的作用：“上焦得通，津液得下，胃气因和。”“胃气因和”归功于参草姜枣和半夏的作用；“上焦得通”主要是柴胡的作用，也离不开黄芩；而“津液得下”主要就是黄芩的作用。我们联系内经所说:“地气上为云，天气下为雨”， 黄芩的作用就是“天气下为雨”。

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而我们的教材是怎么写的呢？黄芩清胆火。既言清泻，相当于直折，即 “杨士瀛《直指方》云，柴胡退热，不及黄芩，盖亦知柴胡之退热，乃苦以发之，散火之标也，黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也。”（《本草纲目》）把你的本源都给他折了，这个就是赶尽杀绝的概念。实际上，他是要让上面不降之相火归位。

我的认识是：没有真正的热邪可以消灭，不管是阳证还是阴证。我们要看他是处在正面抵抗，还是失位，失位就是不抵抗，或者放弃抵抗。我的老师黄煌教授很擅长应用黄连解毒汤，热象消失了，并不是因为用了黄连解毒汤直接清热的结果，而是使他归正位了。

郑钦安说过“百病不过一元盈缩”，着眼于一元。一可分二，即阴阳，还可分为三（太阳少阳阳明，或厥阴少阴太阴）、四（四象、四季）、五（行）、六（六气、六经）、八（卦）等等。这些细分都是说理的工具，本质还是一。其大无外，其小无内，“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”（《内经•阴阳离合论》）一生万物，一即元气即真阳。

所以，从一元着眼，阴阳、五行等都是假名，我们不要被这个名相迷惑。
许多中医师正邪、寒热、阴阳不分的原因，用祝味菊的话来解释是：“寒化火化，乃体力之表现，非是证候事也。若谓证候偏于激进，即是化火，则冻疮焮红发热，将谓为有火乎？”

“用寒用温之机，一视体气盛衰而施。局部充血有余而全身不足者，吾不清也。清法所以抑制兴奋也，兴奋而有所为者不可清也。体弱而患疮疡者，温托之而已，疏导之而已，温之不暇，何况清乎？”（《伤寒质难》）。

“伤寒之用清，非限于局部实质之炎热，乃抑制体工之抗力。”（《伤寒质难》）
“抗力旺盛，有偏亢之势者，和之以凉”，
“抗力衰微，而虚怯过甚者，助之以热。”（《伤寒质难》）
“伤寒五段，为人体抵抗邪毒之表现，其关键在乎元气，而不在于病邪。”（《伤寒质难》））意即元气是发生变化的最根本原因，是内因，内因起决定作用。

祝味菊在《伤寒质难》一书的主导思想就是体功、自体疗法，对我最大的启发是体气的盛衰，所以下面谈谈我临证诊疗思维最重要的一环——体气的辨识。

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三、体气的辨识

体指天体或大气的升降（包括出生时的运气、发病的节气、就诊当下的天气和节气）、体质、体季，气指精气。

先来说大气的升降。
大家要明确老天爷是最大的一味药。我们常说顺势而为，借势用力，顺水推舟。为医治病也要如此，首先要借用老天这个最大的势。
秋天为大气的敛降，作用于人体的肺金，对应于酸味药、五味子、生脉饮等；冬天为大气的收藏，作用于人体的肾脏，对应于咸味药、熟地或熟附剂等；春天是大气的升发，作用于人体的肝脏，对应于辛味药、桂枝、生姜等；夏天是大气的宣散，作用于人体的心脏，对应于辛温发散药、干姜、附子等。

    厥阴病是我临证遇到最多的病。前几年我遇到最多的是少阴病的寒实证，现在我遇到更多的是厥阴病，包括虚劳病。提到这个话题，我们先来给地球诊病，了解现今大气处在什么样的状态。这几年发生了石油危机、粮食危机，现在还有金融危机。石油相当于我们的肾水、精，发生危机就相当于我们的精不足、肾虚；粮食危机是因为把生物作为燃料。本来土要生金、金要生水、水来生木，才能化为火，现在是直接把土壤播种出来的庄稼变成火，这是逆着五行来运行。这个就相当于我们人体出现易饥，饥而必须及时进食，否则疲惫不堪，即脾虚阴火证。

现在发生了金融危机，金融对应我们人体的肺，所以说金融危机从西方美国，一直波及到欧洲、亚洲，以及全世界。金融危机就是肺金敛降不及，这是厥阴病最重要的病机特点。
厥阴病以精虚为体质或证机特点，是我临证最常见的病。精愈虚愈受大气所左右，大气的升降沉浮最容易在精虚者得到体现。常有患者诉身体反应即为天气预报：明日有雨今尚睛已有关节酸痛；明日欲风起，莫名地出现心情急燥；较常人更早体会到天气转热的变化……此类患者患病不论是起于外感或内伤，最易现当下大气的缩影。

正因为如此，所以治疗厥阴病，我们要善于利用大气这味药。如何应用好老天这味药呢？我举几个例子：厥阴病发烧患者，昨天开出四逆汤加肉桂、龙牡，今天气温突升十度，即使原方有效，考虑大气的药效参与，就要改方为生脉四逆汤或熟附方。同样的人同样是厥阴病发烧，在夏天用理中汤，在秋天就要用当归四逆理中汤，冬天用四逆汤加味。转入秋分后气温聚降，不论慢性病或急性病在秋分前几天就诊，我不会开出太多剂数，一般会算好服到秋分前，嘱其秋分当天就诊，以便考虑大气药味变了，我的方子也要做相应的调整。同样的病同一个人，秋分前用理中汤治疗，秋分后就要转用当归四逆理中汤。如果还按原方给他，可能药效就有差别了。

对厥阴病来说，效则守方是不适用的。彭子益说过：“疏泄当令之病，收敛为药，收敛当令之病，疏泄为药。”（《圆运动的古中医学》）他也是借大气升降来指导用药。
    所以我们每个医生要善于借势，借用好老天这个最大的药。我经常接到电话问诊，有的隔了几百公里，我就要问，你当地的气温怎么样？甚至还问你穿几件衣服？怎么穿衣服？我根据这个来调整我的药和量，有时候就是在干姜和泡姜的选择反复斟酌。因为对于很虚的人，你用干姜或泡姜是不一样的，干姜多了辛散，泡姜多了一层苦降。现在是秋天，特别是寒露霜降以来，我当地当归四逆理中汤证一下子就多了起来，这是三七生先生的一个方子。在此之前的夏天，我难得遇到一两个。当归四逆理中汤是我用药最多方子，11味至13味，量又很小，抓药很麻烦。到这个季节，药房每天给我准备好50几付的当归四逆理中汤，我一开的话，3付、5付、8付。这个季节这个方证非常多见，跟大气的升降有关。

我后期的医案，会注明患者的出生年月日，是为了考虑患者出生时的大气运动和节气，我刚才提到了大气的升降还包括出生时的运气。

疾病我是分为性（心）理病、命理病、风水病和身理病四种。药物对于身理病跟部分的心理病是有效的，有的疑难杂病、慢性病，仅考虑身理病，用药治疗效果不好。推算其八字，看其五行是否有缺、是否流通、是否有偏旺或偏衰等，调命后效果才会好。这也是从大气考虑。因为我们人一出生，不，在精子跟卵子结合始和之前就开始受大气的左右。总之，人的一生都要受大气的左右，医者不能不首先考虑大气。

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再来说体质。
体质观和体质辨证得益于我的老师黄煌教授。但临证我进行体质辨识更多的是为了精气的多寡辨识服务的。黄煌老师提及的麻黄体质、阳热体质、柴胡体质等是针对三阳病。从三阴病角度分析，临证常见人参体质、白术体质、参芪体质、黄芪体质、精虚体质或者说熟附体质，且是熟地量大于附子量。精虚体质之所以不命名为熟地体质，就是担心有人误以为是六味地黄丸之类。

体质辨识在《内经》、《伤寒杂病论》也有提及，如二十五人，如失精家、尊荣人、湿家、淋家、疮家、强人、羸者等。

再者，张仲景用药也很注意体质的识别：《伤寒论》第29条四逆汤方后注“强人可大附子一枚、干姜三两”、第174条去桂加白术汤方后云：“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。”第317条通脉四逆汤，干姜后注“强人可四两”等。这些都是张仲景根据体质，我是理解为精气的多寡以定药量。

“体质”是指适合长期服用某种药物及其类方的人。
为了花较少的时间让大家更多地掌握体质的辨识，我借用大家熟知的公众人物脸谱举例说明。

先来说人参体质。
相声大师马三立先生；早年与姜昆说相声的李文华先生，得喉癌时人很瘦时；还有李雪健先生得癌症，经放化疗后，刚走入公众视线时；台湾经营之父王永庆先生等，都是比较典型的人参体质脸谱。我是借用他们的脸谱以说明问题，是否断为人参体质还要结合腹诊等。

人参体质的特征有：舟状腹。“上腹部扁平而按之硬，且无底力和弹性。”（《张仲景五十味药证》）“腹壁较薄，腹主动脉的搏动轻触即得。”《门诊上看到的“人参体质”》上述可通过腹诊判断：用你的整个手掌抚按他的心下部，就可以比较明显的感觉到他心下部的搏动。人参体质腹部特征按张仲景的语言叫“心下痞硬”。如大半夏汤证的“治呕者，心下痞硬者”、桂枝人参汤证的“利不不止，心下痞硬，表里不解者”、生姜泻心汤证的“胃中不和，心下痞硬”、旋复代赭汤证的“心下痞硬，噫气不除者”等。张仲景共同用到“心下痞硬”这四个字，而且都用到人参这味药
人参体质还有一个特点是骨瘦如柴，皮肤枯涩，面颊凹陷。当然还有一些胃肠道的症状：呕吐，食欲不振，面色萎黄，精神萎靡等。中医病机术语是：气津两虚。有如缩了水的茄子。人参体质重在脸谱的望诊和腹部的切诊。

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再下来谈谈白术体质。

奥运会冠军、国家射击运动员王义夫先生。他的身材、面相就是比较典型的白术体质。按仲景的描述，就是湿家、黄肿（越婢加术汤证有“一身面目黄肿”），我的老师黄煌教授名为“面有虚浮貌”。王义夫先生1996年参加亚特兰大奥运会射击决赛时，不是得眩晕症吗？最后一环还是坚持打了，以0.1环之差屈居亚军。比赛结束了是被抬着出赛场。而眩晕证恰好是白术体质最重要和常见的一个证。

头眩，我们可以在张仲景的原文找到答案：苓桂术甘汤的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”；真武汤的“心下悸，头眩，身（目闰）动，振振欲扑地。”五苓散的“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。”泽泻汤有“心下有支饮，其人苦冒眩。” 近效术附汤的“风虚头重眩”。

白术体质常见的第二个证是重：头重见于近效术附汤的“风虚头重眩”；四肢重见于真武汤的“四肢沉重疼痛”；腹重见于肾着汤的“腹重如带五千钱”和“身体重”；还有防已黄芪汤的“风湿脉浮，身重恶风汗出者，防已黄芪汤方之。”

这个重有比较典型的特征，除了患者自己感觉重以外，医生通过望诊也会明显的感觉到他的步态比较重、动作比较重、脚步比较重、整个身子给人感觉往下压。我们电视上看到的王义夫的形象，也是重。

第三是大便的异常，即便秘或便溏、下利等：便秘我们从张仲景的条文里面找答案，就是“若大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”下利如真武汤的“自下利”、理中丸后加减法：“下多者还加术。”

还有一个是腹证：心下痞闷不适。如五苓散的“心下痞”，枳术丸的“心下坚”。“心下痞闷不适”是白术体质的一个重要特征，从临证观察，许多患者感觉心下部有东西堵住，不舒服，甚至胀、痛，心下部有振水音等。

白术体质的病机特点为脾虚不运。有如泡了水的豆腐。白术体质重在望诊和问诊。
王义夫先生2007年在广州备战奥运会，有一次报纸上报道他发烧了，诊断为心脏病，在广州某医院吊水，好了。王义夫虽然未面诊，不管他当时西医诊断为什么病，但我可以肯定如果中医治疗，白术这味药少不了，白术类方最为常用。包括他现在的体质状态。

白术体质是我临证最常见的体质类型，白术是我临证最常用的一味药。在座名位也有白术体质，或者处在白术体质状态。为什么呢？这几天上课这么长时间，大家“久坐伤肉”；专心听课，用脑，“思伤脾”，而且我看饭菜也比较油腻，这些都容易造成脾虚的的白术体质状态。

即使有白术体质脸谱并不一定就是白术体质、患病时一定要用到白术这味药，但是这类人容易往白术体质方向发展。具有白术体质脸谱的人曾经有过、或现在就有、或者以后肯定会有能吃、会吃、爱吃的经历。能吃就是我们常说的“胃强脾弱”。实际上胃强是果，脾弱是因，是因为脾弱导致阴火客居胃土，造成虚假繁荣。这种人吃饭快，吃饱了肚子会撑、不舒服，而且喜欢吃油腻。在座各位想一想，你是不是这种类型？而且这种人吃饭快，叫他慢是慢不下来的。他如果有意识的慢，一时会慢下来，但是大部分人是慢不下来的。有的患者我叫他一口饭咬20下才下咽，对他来说是非常困难的。晚餐你们去试一下，一口饭咬20下才吞下去，咬10下都困难。会吃是自誉为美食家，好吃是以吃为乐。我当地有一句话：“嘴阔吃四方”。但正因为此，病从口入。这类病人多肝胆疾病、胃病。患者在进入白术体质之前，多有大柴胡汤证病史，然后向黄芪体质发展。

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接着谈参芪体质。

我更愿意命名为参芪体气状态。为什么呢？相对于体质，体气状态是一种短时间可以得到明显改善的病证。注意体息，不用药，身体也会处理好。我认为，参芪体质是不适合长期服用参芪类方。因黄芪偏升。现在的病大多是病过升少敛，而非过敛不升，大家想想现在的天气越来越热，越来越不容易冷是一样的道理。

参芪体质是我发现和提出的。这里涉及其他医家提及的，我都会说明版权，一是对老师和前辈表示尊重，一是说明我的临证诊疗思维的形成与他们，不论是从其师还是私淑有很大的关系。

我归纳的参芪体质特征是：无欲貌，形体较瘦，面色白或萎黄，肌肉松软，精神疲倦，懒动喜卧，唇淡，目光少神，眼球转动欠灵活甚则呆滞。少气懒言，对医者所问的回答语速较慢，声调不高，反应不快、不积极，甚则迟钝，由家属代陈述。动作迟缓，肢体语言不多。腹部平、软、松，缺乏底力。脉弱、微或浮、大无力。

参芪体质有很明显的望诊特点。我形容为泄了气的皮球：身体自觉软，他觉也软。这一般要在医院的住院病区才看得到，多是大病初愈，或放化疗或手术后的病人。

怎么让大家有个感性认识呢？想象一下眩晕证发作时病人体态、面相可以作为参芪体质的模特。这类病人来找你看病时，走路很缓慢，一看到凳子马上就坐下来，而且坐姿是比较随意的，是他认为比较舒服的姿势，一般就是靠着诊病或用手支住头，甚至趴在诊桌上，是由家属代陈述病情，所以非常典型。

当然最关键的指征一定要听他的声音，因为有的属于姜附体质“但欲寐”状态也是表现为类似情形，但是一开口说话，中气还是比较足，马上就可以辨别出来。所以说参芪体质重在望诊和闻诊。参芪体质为泄了气的皮球。你想一下泄了气的皮球应该怎么样？我们要给他充气。在用方的时候要注意，参芪合用是往上升，这类病人底气不足，肾虚、精不足，所以你不能过用、不能久用、不能重用黄芪。有时候还要加补肾的药，防止“提脱”。“提脱”是李可老中医在他书里面提到的。

李东垣说：“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气，四肢无力以动，故口鼻中皆短气少气，上喘懒语，人有所问，十不欲对其一，纵勉强答之，其气亦怯，其声亦低，是其气短少不足之验也。明白如此，虽妇人女子亦能辨之，岂有医者反不能辨之乎？”（《内外伤辨惑论•辨气少气盛》）

《内经》说：“望而知之谓之神。”医生的眼睛是很厉害的，一眼望过去，就知道什么体质类型，然后根据某个体质类型来套、来问他的症状。白术体质，你就问他会不会经常头眩、心下部有没有难受啊、大便是不是不好排啊、浑身觉重啊，往往都很准。前几天我在李里的房间里，看到个白术体质我就这样说，他直点头。

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再下来，谈谈黄芪体质。

在矢数道明著的《汉方治疗百话摘编》，录有日本经方家大塚敬节对防已黄芪汤证的描述。大塚敬节是和岳美中同时代的汉方家。我边读，大家边应象、想象，在脑海中就会有一个根深蒂固的黄芪体质的形象。我第一次读到，就给我留下了很深的感性印象，久久不忘：

“防已黄芪汤证，妇女比男子多，特别是所谓的贵妇人最为常见，一般皆呈皮肤白嫩的虚胖状。这些人大都希望再瘦一点。她们身体沉重，动作迟钝，浑身倦懒、连扫地做饭都懒得干，外出也是坐汽车，长期不活动身体，于是便越来越肥胖。饭量也很小，即使有一次两次不吃饭也没关系。多数人好喝茶。大便基本上每天一次，很少便秘。亦有月经量少不调者。因为胖，大都好出汗，夏季则汗流浃背。这类妇女一超过50岁，便有相当多的人诉关节痛，到晚上双足肿胀，自觉鞋袜紧箍。尿检查亦不见蛋白。腹部整体柔软而膨满，但无抵抗压痛。”

黄煌老师提出黄芪腹，腹如棉花，腹如豆腐花，并形容为沼泽地，以多水多湿为特点。中医病机术语是气虚表不固，故多汗易汗必见。

在夏天，各个城市你们注意观察，有些上了年纪的大爷、大妈，手里拿着一把扇，有的穿着老头衫，体态比较臃肿，三角肌的肉会抖，一动就抖，脸是赘肉。白术体质的肌肉是松软，但是不一定赘，黄芪体质就是赘肉。实际上黄芪体质是白术体质进一步发展。

沈殿霞，她就是比较典型的黄芪体质。沈殿霞当主持人的时候，可能因为是主持人衣着打扮能够掩盖身材缺点的关系，我们还没有明显感觉到。有一年她参加中央电视台的春节联欢晚会，表演一个小品，穿着紧身衣，在舞台上又滚又跳，明显可以看出她全身的肉在抖，这种就是黄芪体质一个重要的特点。在座的话，可能也有一些是黄芪体质。但是我说明一下，不是说你是黄芪体质就可以用大剂量的黄芪长期服用，黄芪偏升，过升往往会引起你下面虚。

黄芪体质重在望诊和切诊，就是看你脸和切诊腹部、肌肉。

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最后谈精虚体质。

这是非常重要的、比较常见的体质类型。在谈这个体质之前，我要提到一个话题——猝死。我时常在想，为什么我们生活水平提高了，但是猝死的人越来越多？猝死为什么会发生在武术家的身上？比如李小龙；猝死为什么会发生奥运会冠军的身上？比如说美国女子短跑100米奥运冠军乔伊娜身上；为什么猝死会发生健美运动员身上，比如世界健美冠军门采尔，暴亡的时候只有31岁。包括现在的一些企业家、老总也很多猝死，如北京同仁堂的老总张喻生、均瑶集团的老总王均瑶、青岛啤酒的老总彭作义等等，都是猝死。

相声艺术家侯耀文先生猝死，大家都知晓，我们从中医的角度，来分析一下原因：
电视报道对其死因是这么说的：“侯耀文身体看起来比较结实，除了血脂偏高外，身体并没有什么不适。心脏并没有什么状况。平时工作除了参加各种演出外，还要筹备、培养相声人才，工作到凌晨四时才睡觉。平时喜欢蒙着头睡觉，有时甚至要用枕头捂住嘴才能睡着。”凌晨四时为肺经当令，得天之助本是收降之时，也是一般人睡得最香甜的时候，小偷都晓得在三点至五点偷东西。身体好的人这个时候睡觉是雷打不动的，你在旁边怎么摇他、打雷、放鞭炮都醒不过来。但侯耀文一是没有遵循中医养生之道，凌晨四时才休息。我们平时形容一个人日理万机、夜以继日，废寝忘食等褒义词，这些都是养生、健康的大敌，最暗耗精气。睡不着、蒙头和枕头捂住嘴，说明即使是在人体或大气收降之时，仍然得借助外力才使得气机潜降。这显然是精虚证的特点：即肝气疏泻太过，肺气敛降不及。

他的弟子郭德纲在其博客上撰文说：师傅与其彻底长谈。大家要知道是彻夜长谈，就是通宵，那种年纪还通宵。通宵是什么概念？通宵身体是什么感受，在座肯定都有体会。“我才知道，看似很强硬的师父，内心有那么多的悲苦甚至是委屈。他自尊极强，人前撑着绷着，不露分毫，人后又无从袒露，这一生太不易了。”我们把这些描述翻译成中医术语，或者应象：悲苦伤肺，委屈伤肝。自尊极强为肝气太旺，强硬、人前撑着绷着为过张不敛，不露分毫和人后又无从袒露为过刚。也说明了肝气疏泻太过，肺气敛降不及。过张不收，过刚易折。

网上报道说他工作压力太大、睡眠少，工作压力大和睡眠少有多少人？为什么别人不猝死？就单单这些人猝死？这个都有内在的根本原因。内因是问题发生的根本原因，是起决定作用，这些人是精虚体质。只升不降，即《内经》讲“若春无秋”。
寒盖在上面升发不起来，这个得用大剂量的姜附，可以用比较长的时间。升在上面降不下来，你再用大剂量姜附剂，加剧原本就过升的气机了，而应先把他降下来、让他回归本位。

精虚体质是外强中干、强人硬汉的形象。你看电视上侯耀文的形象，虽是说相声，给我们带来了很多笑声和欢乐，但我脑海中他的形象，不是笑，而是皱着眉头，愤世嫉俗。他的纪念网站首页左下角有他一张笑着的相片。嘴是在笑，但眉头没有展开。是否为开心的笑，不是看嘴角是否往上翘，而是看额眉是否舒张。纯真孩子的笑那才是发自内心的笑，成年人很难得看到。还有高秀敏也是猝死，她的小品形象，也是眉头皱着的。总之，给我的印象是紧是绷。精虚体质的人走路是昂首挺胸的，身体绷得很直，风风火火。与之相反的白术体质、黄芪体质，相对是弯腰，走路比较慢，性子相对也是慢性子。二者的形象，一为绷紧，一为松驰。前面提及的沈殿霞多病缠身，倒是撑了好几年。

我临证碰到一位病人，他告诉我身体很好，整天打门球、太极拳，爬楼梯两三个台阶可以一步走。精虚体质的脉象特点不是弦，不是紧，是硬，重按则空，当然也有的表现为弱等。他就是很典型浮硬空脉象。以小便灼热疼痛就诊，予大衍方治疗。仅服一剂就疲软思睡，症状也缓解。软下来了，这是好的现象。但他不高兴，所以遇到这种病人你要事先跟他说清楚。

平常在跟朋友聊天时，或者在诊病时，有的人会说他身体很好，从来不感冒。我看了一眼跟他说，你夏天怕热，没有空调没有办法生活，而且你脾气很急躁。他说是啊，你怎么知道？精虚体质，面貌特点就是“张”。前一段时间周围的一个人猝死，40几岁，死后他一个牌友提及，夏天打牌的时候空调调到18度，不觉得凉快，还赤膊上阵。也是刚做过体检，没问题。猝死在哪里？厕所。马季先生也是在厕所里面心脏病突发猝死。大家想一想，为什么很多人在厕所猝死？这个可以从中医理论得出结论，大家去想一想。

    所以呢，这些人都是紧、绷。我形容为过张的弦，或橡皮筋拉的太直了。用橡皮筋来比喻更形象一些，橡皮筋可缩可张就相当于肝，肝木可以曲可以直嘛。精虚体质就是过张了，张到一定的程度断了，断了就是猝死。

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还有一个人在跟我聊天的时候说，他胃口很好，能够吃多少饭。我看了一眼对他说，你非肉不饱，狼吞虎咽，而且中午喜欢吃油腻，一吃完就昏昏欲睡。大家想一想，在座的可能也有这个感觉，中午一吃完饭，就想找个枕头倒头就睡。这种就是虚，要么精虚，要么气虚。

还有的患者在就诊时，向我夸耀，他性功能如何好，一周可以几次，一个晚上可以几次。我一看，心里嘀咕，你这是寅食卯年，透支精气。性功能的好与不好，不是以数量来决定的，取决于质量。你质量肯定不行，要么阳强，要么早泻。再下去就是阳痿。就这个月，我接诊了一位患者，30出头，已经连续两个月天天晚上打牌至下半夜两点。近半年来，两到三天一次性生活，超过三天不过性生活，就要作春梦遗精。就诊时以外阴温热为主诉。因为前一段时间我刚刚看了几个也是外阴温热的患者，都是用大衍方取效。当时那个患者我也认为是精虚证，但是一按脉，不硬了，变软了，变软我认为转为气虚了。马上问他，肚子容易饿吗？他说容易饿。我再问一饿是不是没吃很难受？是啊，一饿没吃就要冒虚汗、疲软。就诊时，已是精虚向气虚转化。我很肯定地对他说，现在阳痿了吧，当时能过性生活时，早泄吧。我心里在想：还好，没有猝死。如果没转化为气虚的话，继续夜夜寻欢，就可能猝死。

所以身体好不好，不是你说的，脉象在说话。精虚体质重在望诊和脉诊。

我知道在座的有很多高人，认为自己修炼怎么样呢？你身体好不好，你先按按你的寸脉。寸脉这时候按道理，大部分人都是浮在上面，这几天我们坐在这边听课，用脑很多，浮在上面。为什么浮在上面，是底下收不住，用脑太多了。秋天已经到了，寸脉还浮着，我们不说沉到底下，至少应该稍微敛一点，秋毛冬石嘛。我们用脑太多、欲望太多、功利心太多，底下储备的精气太少，飘在上面，无法降下来。
精虚证太多了。精虚体质是不能冒然用姜附剂，辛温剂都要慎用，要用酸甘温或平或凉剂，要用熟地，要用山茱萸之类的药，收敛一下。

我说的这些体质类型复习一下：人参体质，你就记住是缩了水的茄子；白术体质是泡了水的豆腐；参芪体质是瘪了气的气球；黄芪体质你就记住沼泽地、注满水的皮球；精虚体质是过张或绷紧的橡皮筋，马上就要拉断的那种。你就记住这几句话以应象，中医是很强调应象的。

我所说的这些体质类型，都是精气虚，大多断为虚劳病，不适合或长时间用大剂量姜附剂。请注意，是长时间应用不适合，大剂量不合适，不是禁用，外感病有是证用是药，姜附剂不是不能用。

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第三点体季。

就是春夏秋冬，这个在我的书里有提到。春夏秋冬对应于婴幼儿、青少年、中年、老年。常言说“好汉不提当年勇”，不提当年勇是因为今昔非比。第一天卢崇汉老师提到他治疗肾萎缩的患者，13岁或15岁。经过他的治疗整个肾都好了，跟他体季有关系。如果是渡过春夏体季，你要再让他整个肾脏恢复至正常会困难些，治疗时间也会长一些。所以说，我们临证一定要强调体季。

体质、体季的辨识最终是要落实到精气强弱多少的辨别上，以指导病位、病性、方、药、量、一次开出剂数、预见等的确定。

急性病重当下脉证，四诊合参，慢性病重体质的辨别。我前面提及的几种体质类型，不是不能用姜附剂，可以用，但是量和剂数要斟酌。这类患者不能一下子开出5剂、10剂。有时只能开1剂，吃完，明天再来看可能就要转方。有的甚则仅服一煎就要转方。因为精气太虚，根基不牢。这在下面的医案分析中会说明。

所以，我认为医案一定要有体质证的描述，如出生年月日、就诊年月日时、年龄、形体胖瘦、肌肉厚薄，坚紧或松软、腹硬或软、面色明晦、有助于判断体质、元气多寡的病史、肢体语言和患者特有的自我感觉主诉症等。重在望诊。
下面谈谈我临证思维的另一特点：

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四、顺应元气的位势

《姜附剂临证经验谈》是讲顺应元气之势，现在我把他改为顺应元气位势。

现在很多家长和医生存在着“恐热症”。他把孩子交给你治疗，凭什么发烧三天不退还会找你？凭什么发烧至40度对你还有信心？你没有进行细化，没辨识准确，你自己有把握吗？你只有进行细化你才会知道元气在哪里，要到哪里去，气机怎样变化，下一步怎么走？全盘在你的掌控之内，你才会信心十足，而且你才能够把这个信心传递给患者，相互配合，最后才会胜利。

我治疗过发高烧10天的患者，每天都在39度以上，整整10天。如果你没有这个信心、没这个把握，没进行细化的辨识并作为顺应元气位势的基础，你怎么达到？可能治疗到四五天，心里先慌了，说你去吊瓶吧，前功尽弃，而且人们对中医不信任，西医凭吊瓶烧就退了，把中医的治疗全部否定。当然中医正确治疗的前提是元气本意就需要十天烧才退，不包括误治失治导致治疗周期的延长。

位实际上包括三个方面：三阳病、三阴病的辨识是阴阳的辨别；太阴病、少阴病、厥阴病、表或里或表里相兼是病位的辨识；还有相火失位或在位，而且你要分失位或在位相火是在表还是在腑、在脏，或者既在表，又在腑和脏。

第二是势，过升少敛还是过敛少升或呈守势等、在位相火的抵抗行进路线和失位相火的侵占路线。势决定了病性是寒实证、寒水证（少阴病），或虚寒证、精虚证、气虚证（厥阴病）等，是对少阴病或厥阴病病性的进一步细分。

寒实证可以用大剂四逆汤，或者是中小剂量，增加服药次数，连续服用。可以一次性开五剂、十剂。体气相对较实，脉象重按有力。必有较为剧烈的排病反应。寒水证为术附类方证、真武汤证、附子理中汤证等。

虚寒证、精虚证、气虚证为厥阴病。寒实证的实，是指体实，虚寒证的虚是指体虚，一切从体气、元气入手来断。虚寒证，即相火失位成为主要矛盾。厥阴病的特点以相火失位为主要矛盾。这时候往往没有明显的寒象。如果放在5年前，告诉我这个我也不易理解。这些都是我从临证实践中体验来的。

下面，我引用《内经》一段话：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝，阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”（《素问•生气通天论》）

“若春无秋”，意即只有升发，没有收敛，应该说，升华太过，收敛不及，这个就是厥阴病的证机特点。“若冬无夏”，升发不及，收敛过度，少阴病。就像北方的冰积得很厚，下面有温泉流淌。这个时候可以用大剂量的辛热剂，因为他下面是温泉是水，有足够的精气供你激发。附子是激发人体的精气，是本身的能量，不是附子给你的能量，他只是起个传媒的作用，不要认为是附子给你的能量。

“因而和之”，这个“和”可以组词和平、和谐、和顺、和事佬、平和等，“因而”是在知其位势的前提才能因而，是有前提的。“和之”就是顺着他，他要升，我们助之升；他要收，我们助之收等。我理解为顺应元气位势。“是谓圣度”，刘力红老师也提到，就是“最高境界、最高原则”。怎么来顺应他呢？我们不要把他抽象化，你就把他想象成一个人：他要往前面跑的时候，你帮助他一下；他后退的时候，你不要挡住他；他要吃饭的时候，你给他递上一双筷子；他准备睡觉的时候，你给他铺好一张床；他要喝水的时候，你递给他一杯水；他想跑步的时候，你不要让他走路；他要在10分钟跑完一千米，你不要要求他3分钟跑完……这就是顺着他。顺着他才能够和谐共处，才能够按照六气、春夏秋冬运行，一步一步往前走，你才会知道他是否在你的掌控之内。

治病大家不要有用药物代替人体本身能力的想法。任何治疗都是人体的亲力亲为，你的药物是助他一臂之力，只是让他偏离正轨的轨迹回到正轨上来，还是要靠他自己往前走。不要认为医生的作用有多大，医生的作用有时候还不到三分，所谓的效果，都是你帮他一下、轻轻的推他一把，真正的工作是他自已完成的。这是我的认识。
所以我认为，每个人身上都有一个高明的医生——元气，内经是名为神灵，“生而神灵”。累了想睡觉，饿了想吃饭，小腿碰了青紫一块他会给你修复好，你不要用药修复。用药我们是要告诉他到哪里去，引导他过去，至于怎么做，全部是靠他自己。这个过后我们用医案来说明，更直接明了。

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五、少（厥）阴病表阴证与脏寒证元气蓄积的的不同

我讲课的题目是“谈谈我的三阴病诊疗思维”，但为什么在这里我没有提到太阴病呢？

我的解释是：《伤寒论》太阴病篇为什么条文最少？这个大家有没有想过？我的认识在书里是这么写的：“太阴病篇条文最少却少论述。是否可以这样认为：太阴的重要性使得元气不致于虚至有足够的能力输送元气给太阴以维持暂时的和平状态前，太阴的病态表现是不足让患者引起重视而就诊的，也无太阴方面的明显痛苦病证（事实上早有为医者可显见的四诊）。而在表现为太阴之病态时，又不仅仅是在太阴病，此时就兼少阴病或厥阴病了。”（《姜附剂临证经验谈》）你们平时常常见到的附子理中汤证属于少阴病，你们常常碰到的理中汤证属于厥阴病。真正的太阴病，如未经误治，你不治完全可以自愈，我在临证是有体会的。我的朋友吃不好了，肚子胀，来找我，诊为太阴病，叫他晚上不要吃饭，回去泡个热水脚睡觉，第二天早上好了，这就是太阴病。这种太阴病很少会遇见，你不要以为理中汤、附子理中汤都是太阴病方。是有太阴病，但来找你看的时候很少，往往都是自己先吃点药，谁肚子有点痛或胀会跑去医院先找医生看呢？都是先跑到药店买点药吃，是不是？等到肚子痛或胀缓解了，胃痛了，来找你看，少阴病或厥阴病。所以这里我只提少阴病和厥阴病。

少（厥）阴病表阴证，就是“热以胜寒”。少阴病表阴证为麻附辛汤证或麻黄附子甘草汤证，厥阴病表阴证为当归四逆汤证。少（厥）阴病脏寒证就是“燥以胜湿”。一个是热，一个是燥，同是元气的不同表述。是一不是二。

在讲到这个问题，我们复习一下：燥为大肠腑本气，为阳明胃腑子气；湿为太阴脾脏本气，为太阴肺脏子气。脾湿与胃燥，脾胃为一家，子气不敌本气，故太阴每盛阳明每负。这在黄元御的《四圣心源》里有论述：“病则太阴每盛而阳明每负。”“子气不敌本气之旺。故阴盛之家，胃土恒湿。”“己土之湿为本气，戊土之燥为子气。故胃家之燥不敌脾家之湿。病则土燥者少而土湿者多。”

少阴病脏寒的元气蓄积证就是燥（热）气量的累积过程。
现在的医师，特别是外科医生，一碰到便秘就是麻仁丸。包括患者便秘自已买麻仁丸。实际上麻仁丸证属于燥气太过的阳明病。我们平常碰到的那些便秘，大多属于少阴病、厥阴病，由于燥气还比较足，还能够在大肠腑位抵抗，才能够表现为便秘。你吃了麻仁丸后，便通了，但变成拉肚子了，往往元气就不能在大肠腑位抵抗，转到脾脏、肺脏位放弃抵抗了，这时候大便不成形或前面硬，后面软。虽然所谓的便秘“好了”，但是病深入了，少阴病转入厥阴病，甚至由精虚证变为气虚证。

我们再来看张仲景《伤寒论》有这么两段话：“阳明之为病，胃家实是也。”“胃家实”是作为病理名词。还有一段在太阴病篇：“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。”这里“脾家实”是作为生理名词，就是元气在正面抵抗。可想而知，张仲景也是在明明白白的告诉我们，人体之常为燥不敌湿，太过为邪。这也可以解释为什么火神派会盛行，为什么刚才提到白术是我临证最常用的一味药，为什么我说在座的很多人可能为白术体质，或者处于白术体质状态。
正因为燥不敌湿为常，所以我认为成年人都存在太阴不开证。这一点可能在座的不好理解。三阴病所谓的太阴不开就是燥不敌湿，症状你不要认为不是吐就是拉，或是痛、痰多等。比如说夜寐打呼噜；午饭后昏昏欲睡；平时老是觉得咽喉有痰、咯不净、夜寐咽堵；食油腻或甜食或喝点啤酒痰多；额痛、鼻炎反复不愈；大便虽成形，但一日二三次，或二三日一行、或仅排便时间较长或排便费劲或黏滞不爽等等。

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真正身体比较好的人，他的大便是这样子，我说个标准你们自已比较一下：早上五时至七时阳明大肠经当令时，腹中鸣响或矢气，这是排便的前奏。然后上厕所，20秒钟之内解决问题，手纸只用一张就够了，而且上面没什么东西。大便是黄的、顺畅的、很光滑的，较粗，而且不臭（只要大便臭就说明厥阴不合相应地太阴不开。）。按这个标准衡量有几个人能达到？这样的情况很少见，也很少人会经常出现。只要用的手纸一多，就说明你湿气重，燥不敌湿。所以我们过了青春期，都出现了燥不敌湿。年轻人可能大便会臭，这实际上是相火失位。所以说为什么我们要提倡素食，素食以后，你消耗的能源就少，那你大便就不会臭，你吃荤食你的大便就很臭，甚至是恶臭。

这几年我是没有遇到真正燥气太过的阳明病，但是有时我会用到小柴胡汤加生石膏、大柴胡汤加生石膏，这些往往都是精气虚，受大气升降的左右，在夏天，在二之气、三之气，少阴君火主气、少阳相火主气时，受大气的影响。仅用二三剂，证一变就要改用理中汤、四君子汤等。

《伤寒论》有一句话：“阳明居中属土，万物所归，无所复传。”（治疗收尾时元气要收归中土）我的理解是：从死证分析，要么阳明燥化太过，承气汤证失下；要么阳明燥化不及，也为邪，少阴病失温或厥阴病失敛降。受运气所左右和不良的饮食生活习惯，现代人是病燥气不及而非燥气太过。厥阴病发展至最后是气虚证，气虚证病位在中土、在脾胃，会在那里长期停留。

燥气的强弱有量的差别。慢性便秘和慢性腹泻如果同样属于厥阴病，你们看哪一个好治疗呢？便秘说明燥气还有一些，他还能够在阳明腑位抵抗，治疗往往效果比较好，可以短时间起效。如是当归四逆理中汤证，服药八天可以把几十年的便秘治好。而慢性腹泻，如为燥气不足，元气已经放弃了阳明腑位的抵抗，跑到太阴脏位进行勉为其难的抵抗或完全放弃抵抗、正不压邪了，这时候你治疗时间要比便秘长得多。这是量的差别，也就是刚才所说的元气抵抗路线，他在什么位置、在哪里抵抗或放弃抵抗。

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上半部分我主要强调要有根深蒂固元气一的概念。临证时，可以二，可以三，可以细化，进一步细化是具体的操作。再一个我提到我的诊疗思维，第一是体气的辨识，是为了精气多少的辨识服务，可以让我们从大局把握患者体气状态如何，为我们处方下药做指导。第二我提到顺应元气位势，一个是位，一个是势。知道他在什么地方，在干什么，需要我们什么帮助。这个都要把病人的症状翻译为我们需要的信息，然后我们再反馈在药里面，通过药物的组成、药量的变化，才能尽量与元气的位势丝丝入扣，紧密的联系在一起。这样你用药效果会很好，你的自信心也会很高。

    对元气的认识实际上我是受到王正龙先生的启发，我与王正龙先生素未谋面，是北京的。但是第一次听到他的讲座，有种相见恨晚的感觉。大家也可以听一听，如果你们也有这种感觉的话，那么说明您跟中医有缘。再一个我还要特别感谢三七生先生，“民间中医” 网和“三七养生”网是他创办的。在他的医案和医论里我获得了不少启发，我用的不少方子是他创制的。三七生就在座，我非常感谢他。大家可以看看他“复泰草堂”的一些医案。好，现在进入正题。

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六、医案分析

下面我就借医案来说说我的临证诊疗思维。我准备了六个案例，都是有针对性的，就是针对前面提到的体气辨识、元气位势等，有成功，也有失败。考虑到时间关系，六个案例没办法全部讲完。我就首先将最重要的一个医案拿出来讲。大家不一定记，你们就专心地听，然后明白几个概念，回去慢慢琢磨。如果你们边记边听，顾此失彼。这是发烧案例：

许某，男，79岁，（处在冬之生理体季，精不足为常态。在当今的运气、生活和医疗环境中，精较足是例外。这是体季的识别。）

1929年正月初八出生。（因为他是急性病来就诊的，所以出生年月日不予考虑。）

以发烧一天为主诉于2007年4月18日下午就诊。（谷雨节气，二之气，少阴君火主气，大气处在升浮之时。用药要考虑大气这味药：春天是大气的升发，作用于人体的肝脏，对应于辛味药、桂枝、生姜等。如天气过热或过冷，不当其时而有其气，在医案注明当天气温，相对于此节气是偏凉或偏温等。还有一种非其时之气，是人为制造的，如久居空调房致冬行春令，夏行秋令等。）

形体中等，面色苍白，（发烧而面色苍白，矛盾证群。高度怀疑阴证。因为还有可能是相火不降柴胡类方证等，所以是高度怀疑而不是肯定。应四诊合参。）

肌肉松软。（也是元气虚、脾虚的一个指征。再加上年纪79岁了，这个就等于告诉你他的元气比较虚。）

既往患病全是西药治疗，此次要求输液，经解释同意纯中药治疗。（西药不是抗菌素就是激素、维生素或输液，压制症状，释邪攻正。治疗史可解释患者的平素症状和内必有压制陈寒和药寒。我常给患者解释说，错误的治疗就相当于水沟臭了，用土来填埋。暂时不臭了仅是假象。过了一段时间，一有风吹草动，水沟又臭了，而且更臭，更不容易清理。）

刻下症：体温38.90C。（本案全部指腋温。）

困倦思睡，两眼乏神欲闭，夜间浅睡易醒入睡难。（“但欲寐”证的另一种表述。“夜间浅睡易醒入睡难”说明什么呢？说明君火不静，是因为有失位相火侵扰。我诊桌上有一台电脑，患者的陈述，我马上把他的语言打进去。所以你看我的医案，有的是一些口头语，就是当时完全按照患者的陈述照搬进去的，没有经过任何修饰，最能代表元气要表达的意思。过后整理时有的才换成书面语。）

咽不痛，轻咳，无痰，鼻塞流清涕。（肺位症状，是元气正面抵抗还是放弃抵抗，或相火失位？正面抵抗必有元气蓄积证，放弃抵抗必有元气不能固守的虚象，相火失位必有被格拒的局部热象，可在脉象上得到对应。单单靠这几个症状我们还无法分辨，应脉证合参。我们接着往下看。）

口不干，自认为感冒要多喝水，所以大量饮水。（他说口不干又大量饮水，什么原因呢？你要追问他，患者不会主动告诉你。医者事先一定要对常人错误认识有个了解，这对证的真假辨识有帮助。问诊辨别真假，在医案中说明，并纠正患者的错误观念。告知口不干多喝水，反消耗身体的能源，用到不该用的地方去。同时示君火不明。）
浑身拘紧不适，无畏寒恶风。（我医案的每个“无”，相当于我们写西医病历每一个“无”代表一个鉴别诊断，以排除什么病。“无畏寒恶风”说明有表症：“浑身拘紧不适”，但无表证；有经表症状，但无太阳病表阳证、少阴病表阴证。这属于太阳不开证。即使有恶寒证也不一定是太阳病表阳证或少阴病表阴证，你要看这个恶寒证是属表还是里、脏，从脉象来定夺。辩证要细到这个程度，你才有办法料事如神，就像一个大将在指挥作战，才能稳操胜券，不然你是没办法接手这样的患者的。《伤寒论》第92条：“发热、头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”胡希恕是将此条文的“身体疼痛”名为血气外郁证，即太阳不开证，但不是太阳病。太阴不开太阳也不开。

少阴病脏寒证元气是正面抵抗，处在少阴枢时段；少阴病寒水证，元气是抵抗不力，处在太阴不开时段；厥阴病脏病是元气无法正面抵抗，反被格拒，处在厥阴不合时段。）

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手足身灼热。（医者必要亲自切诊患者的额、颈、手心、手背、背、腹部、足趾、足背、足心和足踝等，判断他们之间热温凉寒及温差，以了解在位或失位相火所处位、势。手足身灼热，说明手足身的温度一样。请注意我用了“灼热”这个词以表示切诊热的程度。）

常年口臭。（相体在前，必是失位相火，但何因所致，或者说病性为何，应结合体气、脉、证合参。）

平素大便日二行，溏，臭味重。（大便色会如何？）

纳可。（过后分析。）

舌质淡暗而胖，苔薄白。（阴舌，水湿之象。）

脉浮促涩，稍重按则空。（阴脉。重按沉取是判断阴阳的重要手段。无弦紧象，说明元气未处在正面抵抗的少阴枢时段或（兼）太阴不开时段，而是厥阴不合时段。以此断为厥阴病，元气是要先引失位相火归位破寒，而非先破寒使得失位相火自行回纳本位。脉可定性由此可见一斑。）

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归纳一下：
望诊得阴象，再脉诊得阴脉。首先考虑三阴证。

其次，“平素大便日二行，溏，臭味重。常年口臭。”与口不干、面色苍白和38.90C为矛盾证群也支持了阴证的判断。这是阴阳的辨识。

口臭便溏臭味重为失位相火客居阳明胃腑位和大肠腑位。手足身灼热和下午升高的体温也是失位相火，在肌表位。纳可说明无易饥纳旺的相火入侵脾脏位证。手足身灼热而非额热手温足凉，前者为里寒外热，后者为上热下寒。陈嘉璴言：“盖真阳之火如灯中之焰，油愈多而焰愈小，又如炉中之炭，灰愈厚而火愈藏。灰也，油也，乃人身之真阴，故必真阴充足，而后此火不炽。”（《医家秘奥》）从相火失位证显且重，说明精虚体气。这是体气的辨识。

一般说来，失位相火首先侵入表上，表就是肌表，即《伤寒论》所言“里寒外热”、“身反不恶寒”；上是头面五官，表现为两颧潮红、面颊红烫、唇干喜舔、口干喜饮水等；接着侵入阳明胃腑位，表现为恶心欲呕、呕吐、吐血、胃脘灼热等；侵入阳明大肠腑位，表现为肛门灼热、里急后重等；侵入肺脏位，表现为激烈的咳嗽、黄痰等；侵入脾脏位，表现为易饥，饥时不及时进食受不了，出现低血糖的症状。所以我注明“纳可”，是为了说明失位相火还没有入侵到太阴脾脏位，是在阳明腑位，往太阴肺脏位的路上。

浑身拘紧不适为太阳经血气外郁证，不可误为太阳病证，予桂枝等辛散走表药，反加剧相火失位。

我们回过头来看，前面提到的那些症状：轻咳无痰、鼻塞、流清涕，这是正面抵抗还是放弃抵抗？这是放弃抵抗：鼻塞流清涕为“真阳衰于上，不能统摄在上之津液。” （《医理圆通》）元气放弃抵抗的表虚证。予“四逆汤力能扶坎中真阳，阳旺自能统纳，故治之能愈。”（《医理圆通》）

本乎阳者亲上，所以失位相火总是先往上走，一般最先出现头胀脑热等表上位的病证。我们现在整天听课，用脑时间一长，有的会觉得脑袋发胀，面颊红烫等。还有人一激动就脸红，这都是失位相火往上走的表现，所以相火总是趋最高位。患者反是面色苍白，说明精虚失位相火无法飘浮在上，而是一患病入里居于肌表和腑位。上无相火失位显证，反现虚象，进一步说明精虚。

失位相火现在已在阳明大肠腑往太阴肺脏的路上，是不是很明显？寒象不显。而少阴病寒实证寒象是很明显的，少阴病如有相火失位一般是客居表上位，也可侵入阳明胃腑，但少见。白通汤证“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”，“干呕”为阳明胃腑的相火失位证。精虚证、虚寒证寒象不显，失位相火成为矛盾的主要方面。显然为厥阴病而非少阴病。这是病位的辨识。

肌肉松软也是元气虚的一种语言。常年相火失位，而肌肉松软和脉象说明不是精虚证的外强中干；不是弦绷得很紧，易断的那种。厥阴病以精不足为证机特点，但现在患者是表现为虚寒证。这是病性的辨识，是在定为厥阴病后的进一步细化。不用熟附类方。

阴阳的辨识，病位的辨识，病性的辨识，相火失位还是在位、正面抵抗或放弃抵抗及其路线，通过之前的分析全部可以得出结论。

少阴病脏寒证的相火失位不是矛盾的主要方面，而是次要方面，是先把寒破了，失位的相火自然回归本位。而厥阴病的虚寒证或精虚证，是先把外面的失位相火收回来破寒，这两个是截然相反的，一个是先升，一个是先降。这是得正治后病证的演变得以正确预料的前提。

说到这里，你们想一想，应该用什么药？我提示一下，以体气的辨识为指南，因为他常年口臭，经常大便臭，相火失位是长时间存在的。

实际上我们在座的很多人都存在相火失位。你们不要以为相火失位是多少危重的症状，太普遍了，相火失位无处不在。举个例，冬天我们长时间坐着打电脑、写文章，在那很专注，连续几个小时后，头脑发热，面发烫，脚冰冷。这个就是收不住、相火失位。所以满面红光不是好事。现在难得遇见几个人身体真正好，特别是这个季节还满面红光，你去按他的脉搏，多多少少有一些硬象。

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处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，肉桂6克，生龙牡各4克，二剂。（四逆汤加生龙牡为祝味菊的温潜法。为何要加肉桂？肉桂是近树下的皮，应象于由外往里收，由上往下收，即引失位相火归位。肉桂不加效果是否会有出入？姜附量是太大还是过小？这个药开两剂是有道理的，为什么开两剂？开完药你要给患者做怎样的交代？来自何方、去往何处？心里要十分清楚。尤其是厥阴病。有没有经过厥阴病表证？有经过表证，因为他有浑身酸痛。然后再进入厥阴病脏位，表现为虚寒证。来的是这样，去往何处呢？如果通过正确的治疗去往何处？如果再经误治他又会去往何处？我们这个是正确的治疗，服药后会出现什么症状？大家想一下。）

隔三小时服药一次，下半夜安睡不必服药。嘱服药后体温会明显下降，但会有反复；（为什么说隔三个小时呢？为什么强调下半夜安睡不必服药？升高的体温绝大部分为失位相火，元气已经通过身体语言告诉你要先降才升，所以我告诉他服完药体温肯定会下降，但是之后会有反复，反复是为了破寒。而且相火归位以后，就没有失位相火扰心君，所以睡眠肯定会改善。那为什么要交代下半夜安睡不必服药呢？因为老年人求愈心切，他就为了快点好有时候下半夜会挣扎爬起来服药，医者对患者的心理要有一个清醒的认识，事先料到可能出现的情况，交代清楚。）

出现流涕加重为排病反应。（我为什么只强调流涕加重，不强调其他？没说腹泻等胃肠道反应，你书上不是说要出现胃肠道反应吗？为什么只强调这个？）

4月19日上午复诊，诉昨晚五时、八时、十时各服一次药。服药后半小时各测一次体温，分别为38.40C、380C和37.60C。（肌表失位相火分次分批收归入里。这就是为什么要求患者隔三小时服一次药，也是顺应元气位势的具体体现。）

昨晚纳呆，今早觉饥，纳复常。下半夜矢气频频，今早大便成形。（得正治大肠腑失位相火收归胃：“昨晚纳呆，今早觉饥，纳复常”，大肠腑位邪退正居：“下半夜矢气频频，今早大便成形。” 所谓邪是不在其位，退往何处？阳明胃腑位；所谓的正是得居正位，来往何方？肌表失位相火收之入内。大肠腑位继则正破寒除：4月20日上午“排一次稀水样便，量不多，味臭，色黄。”胃腑失位相火收归经表位：“浑身拘紧好转”。经表位的失位相火收归脾脏，但元气自度能量有限，无法破需要有更多能量才有完胜把握的脾脏位陈寒，所以未在脾脏位停留，直接入肺脏位破寒：“喷嚏连连”，至4月20日下午四诊时仍“频频打喷嚏和流清涕，见风则咳。”二者示太阴开太阳也开。

初诊时是放弃抵抗，此时是正面抵抗，我这边没用二，没用三，都是用一来解释。）

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七时服一次药，体温37.40C。（上午体温不高，说明相火失位已退居次要矛盾。说明此次战役没有破陈寒的迹象。）

未出现畏寒汗出症状。（我强调此症是为了说明什么？这类患者有没有可能经过一天的治疗出现破陈寒迹象？有没有可能出现恶寒、汗出？我书上提到汗出是地气的上升，是破陈寒的前奏。这种患者是不可能的，他只能够把现有的新寒破除，正邪相安无事。）

刻下症：浑身拘紧好转（如果是在座的同道看病，你仅得知此症，会推导出什么结论?太阴得开，太阳也得开。潜台词是元气已顺利渡过厥阴合和太阴开，处在少阴枢的正面抵抗阶段。太阴未顺利开启，太阳必不开，这是规律。见有不管是表证，还是表症，不要仅想着辛散解表，体气不足要先从里治起，里太阴得开，表太阳自开。
我读医案，不是把医案仅从医的角度读，有时是当作敌我战争来分析，我是把元气当做一个实实在在的人、一支部队在跟敌人战斗，跟寒气抗争，这样更好理解。或是当作破案来找头绪。医家所谓的验案，往往我并不认定他的治疗就是最好的方法、最佳的方药，我有我自已的判断，并分析出道理。

再一个患者的陈述是元气语言。古代医家很讲究修道、内证。现在我做不到，那么患者在患病状态时，病情的发展，不论正治或误治的过程，他的身心感受都是一个很好的元气语言，这对医者把握元气、顺应元气位势具有很好的参考价值。

六气开合枢，简单地说就是十指相交成一十字形。比如说两个相对的扇面一个是太阳，一个是太阴，这两个相互关联。这边一打开来，那边也打开了，所以太阴开，太阳也开，太阴开太阳开是相伴而行。相火收藏归位以后，厥阴合就是太阴开，太阴开，太阳也会开，此开就是彼开，此合就是彼开，六气还是一气。我就这个手动，这边一动，是不是里面都打开了，另一边是不是合起来了？这边合起来，两边是不是锐角变钝角了？

从这个来理解，开合枢就是这么简单，所以你一看这句话马上知道相火完全归位了，已经进入正面抵抗了。

太阴如果未开，太阳不开，太阴如果不开，厥阴不合。因为太阴是心肾相交的通道。我反复强调，太阴的重要性，太阴即胃肠道，是人体最大的管道，首先要把他疏通开，生也太阴，死也太阴。那么在座有些是属于初学中医的，太阴就相当于京珠高速公路，今年发生雪灾，京珠高速公路一拥堵，影响了大半个中国的生活和生产。所以首先要疏通这条生命要道，没有打通，影响一大片。所以如果谁告诉我，经过治疗病好了，但胃口不开了，大便拉不出来了，这绝对是误治，你不要看表面征象。另一方面，虽然体温还高，或还在拼命咳嗽，但能吃会睡，这个不要担心。这个你心中有底，处在正面抵抗，在正常的轨道上前进，完全在你把握的范围内，不要紧张。）
口不干。（为何交待此句？是担心阳复太过，也是当时的问诊内容。）

鼻塞流涕轻咳仍有，无痰。（相火归位破寒之象，这是正面抵抗，但正面抵抗力量有限，还无法进入大规模的抵抗，只是前奏，不是正曲，不是进入真正的全面交战。）

舌象同前，脉有弦象。（弦说明正面抵抗，当然大部分还是原来的脉象，但是已经有弦意了。大家想想下面该如何处方下药？怎么下医嘱？）

继服前方。（当然除了交代这个，还要求他下午复诊。）

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4月19日下午三诊，午后三时体温380C，喷嚏连连。（失位相火收归入肺脏位破寒征象。这是正曲了。）

口不干。（当时的问诊内容。口不干有特定含义。因为精虚的体质，如果用辛热剂，要担心阳复太过，怕损精。精气不足，怕他往精虚证发展。虚寒证的进一步发展就是精虚证。所以说你要想好退路、想好怎么前进，进退都要考虑清楚。特别是在治疗急危重症的时候，要做好进退几步的思想准备，并事先备好药。祝味菊在《伤寒质难》厥阴病篇里提到厥阴伤寒逆转的五条去路：“厥阴伤寒逆转太阳者，不药而自愈；逆转阳明者，得凉则安，失凉则死；逆转太阳者，得助则生，失助则死。逆而不转者死，既转则治疗不当者亦死。”实际上我临证体会厥阴病还转出少阴、太阴病者。所以你事先料见他可能会往哪一条路走，做最坏的打算。是不是五条去路都有可能在他身上出现呢？你要看他体质。像这种患者，如果姜附剂用过的话，就有可能往精虚证方向发展，就是肝气疏泻太过，肺气敛降不足。当下的运气和患者的体气决定了不可能逆转至阳明病。这时候我们准备好熟附剂，退路准备好。还有一种可能下面提及。如口干示阳复稍过停药、转方或太过为邪的指征，后者医者要反省方、药、量的不足之处。）

中午食欲好。（厥阴得合，相火归位，太阴得开。得正治太阴开是第一步。归位的相火一定是先开太阴。由纳复常至食欲好，说明归位元气量的由少至多。）

午睡香。（太阴为心肾相交要冲，太阴开，心肾马上得以相交，故午睡香。身体是非常聪明的。我是用到“香”这个词，也是患者自已的语言。我们这种年龄要睡觉香甜都很难。醒来你要神清气爽，要有深度睡眠，那种雷打不动的深度睡眠才可能出现。他是一个上70岁的人，主动说午睡香，说明已很长时间没有尝到过睡觉香的滋味了。因为长期相火外越，心肾不交，失位相火扰心，睡觉质量可想而知在平时肯定差。）
手足热。（与之前的“手足灼热”不同，为在位相火致“手足热”。因处在少阴枢阶段。前面是用“手足身灼热”，现在是 “手足热”，这不仅有质的不同，还有量的差别。没说他身，因为躯干体温已降了。二者的“手足热”意义一样吗？前面的手足灼热如果说大部分为失位相火，那么此时手足热就是在位相火的成分更多，不排除有失位相火，但是失位相火很少了，因为脾主四肢嘛。他的体质常年处在相火失位的状态。所以手足热的话不一定是好事，有时候跟人家握手，人家说你这个手怎么这么冰啊、你血脉不通、很虚啊。我说你手太烫也不见得是好事。）

舌象同前，脉弦，重按力度增。（脉象说明失位相火归位进入正面抵抗。与处在少阴枢阶段相应。少阴枢就是正面抵抗。）

处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，生龙牡各4克，二剂。

嘱隔三小时服一煎，下半夜寐香不必服药。（再次强调得以安睡不必服药。我为什么要加大药量？患者心急啊，平时吊瓶一天就好，到我这看了两天病还未全好，他心急。他急就影响到我了，我想让他尝尝中医的疗效，领略中医的神奇。但是他心急，我就认为加大剂量效果会快些。那我们看是不是快，是你听元气的，还是元气听你的。然后才好理解我所说的“顺应元气位势”的“顺”字。）

如汗出及时更衣（为什么要强调这个？如不更衣会如何？如何交待？汗出是热汗或冷汗？从细处入手。我书上有提及。患者服药后如果预见会出汗，我会交待：汗由多转少、由热转凉，这时候要及时更衣。说明阳气开始后撤，没有抵抗，或者说停止进攻了。如果太早更衣，可能会影响到阳气的正面抵抗，这个我自己包括患者有体会。如果刚流点汗，你起来换衣服、上个厕所，就收回去了。这时候你应静静的躺在那，你会体会到汗慢慢的冒出来，等到汗快要收、你觉得身有点凉了，这时起来换衣服才恰到好处。太迟可能受凉了，特别是背上湿湿的，很容易重新着凉，寒邪湿气因此再入。太早，太迟都不行。）

如腹泻热退暂停药。（交待此句的意义是：经过阳明合，进入太阳开，表示六气轮回的结束，考虑为少阴负趺阳之机的出现，要更方或停药。如本应更方或停药但继用原方有过耗精气之弊。

“伤寒论坛”网网名为“中医武将”有一句话：“想让真邪分流易，莫让阴精暗耗难”。治病你要退烧、止咳，大家都有这个本事，关键你要做到：花最少的钱、最少的能源达到最佳的效果，能耗比最高。跑一百公里，花相同的时间，好的车用10公升汽油，差的车用15公升汽油。我们医生也是这样，最好的疗效，最少的消耗。这就要求我们步步为营、前瞻后顾。）

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4月20日下午四诊，患者求愈心切，诉昨晚六时、九时、十一时、下半夜二时、今早六时各服一煎药。（我已经强调下半夜不要服药，他还挣扎着起来服药，他想当然地认为已经治疗三天烧也该退了。还是君火不明。不明是精虚决定的。）

服药后立即可以入睡，寐香。无汗出，无畏寒。（再次交待，说明此次元气无破陈寒的任务。元气见好就要收。）

今早体温37.50C，排一次稀水样便，量不多，味臭，色黄。（阳明合，为能量的宣泄。之前为元气的蓄积。黄是土色，他没有排黑便，说明不是排陈寒或底寒，排陈寒会出现黑或褐色的大便。这时味臭跟相火失位的臭一样吗？这是元气正面抵抗的身影，只要抵抗总要消灭一些寒邪，总要付出代价，所以这个味臭跟前面的味臭意义不一样，为能量的宣泄。之前有元气的蓄积，这个元气蓄积的时间长吗？不长。程度重吗？不重。也是在告诉你无法排陈寒。但大便量不多，说明仅是前奏，还会有正曲。可料见还要再排一次溏便。）

刻下症：体温37.10C。（指腋温。上午体温37.5C，下午37.10C。下午比上午还低说明了什么？这也说明阳气在后撤，没有继续调集兵力正面抵抗。）

频频打喷嚏和流清涕，见风则咳。（元气在太阴肺脏破寒之象。体温是当下的体温，而具体症状是患者陈述既往的病情。）

口不干，有津液上承。（这是问诊问出来的，患者不会主动告诉你。说明了什么？津液上承是甜甜的，若有若无，有人会比较多。我自己有体会，有时候吃点附子理中丸，口中的津液上承。人体就是一个很好的水源啊。我们如果到风景名胜看一下，高山上为什么还有水？水你给它取出来他会再冒出来，保持一定的量，不溢不枯，真正健康的人体也是这样。津液上承说明什么？肾水活啊、心肾能够相交、脾气能够转输。）

手足热。（再次强调手足热，手足热说明相火还在继续抵抗，虽然已经开始后撤了。由手足身灼热至手足热，不仅是质的不同，而且有量的不同。质是相火失位或在位，量是位居肌表相火的多与少。同时，我们可以思考一下对于精不足为常态的冬之体季和常年的相火失位患者，是否会出现手足身灼热的在位相火破寒证象？从此领悟体气辨识的意义。）

舌脉同前。（这时间你们想一下，要开什么方。不要以为我开的方就是对的、都是最好的。我从来不认为我的方案是最佳方案。）

处方：炙甘草20克，干姜15克，黑附子10克，生龙牡各4克。二剂。

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4月21日上午五诊，诉昨晚五时、七时和十时各服药一次。
寐香，口中持续有津液上承。（肾水活，水火既济之象。说明元气已一脚迈入肾气藏的六气最后一序。）

手足温。（由手足热至手足温，没有质的不同，但有元气量的差异。说明元气开始退防。这时候元气有没有发出求助的信息呢？）

食欲佳，（太阴得开，且是始终处在开启的状态。这是原则，脾胃的重要性决定的。如之后食欲有变化，医者要考虑用药失误的因素。从开始的排溏便，再下来纳香、食欲好，再至食欲佳。并不是说太阴开你就是以食欲启作为唯一指征。有的时候太阴虽开但他不想吃饭。不想吃饭的时候，他一定想睡觉，且睡得很香。元气认为这时候脾胃功能还是比较弱，要让他休息一下，赶紧去睡觉，以储备精气。）

精神好。（正占上风之象。停药转方的指征。停药是人体自我疗能发挥作用。转方是还需药物助人体一臂之力。）

轻咳，痰多，色白质稀。（肺脏的破寒行为，但这是脏腑功能恢复的亲力亲为，而非肾中激发元气的作用。与“手足热”“精神好”相呼应。）

今早排便一次，稀溏量多色黄味臭减。（便由上次的量少至此次的量多，为正曲。味臭减色黄说明元气已露退防的迹象，或者说元气将余下任务，即处理肺脏寒邪交给脏腑处理。正因为没有破陈寒的任务，所以战局不长，战况不剧，与患者体气相应。再次看出体气的辨识的重要性，你在体气辨识准确的前提下，你才能够料事如神，料到他病程大概有几天等。我说的那个发烧治疗病程达十天，七岁的小姑娘，因为她体气较壮实。第一次就诊时，发烧40度还很精神，眼神活，对答如流，自己走进来，不要家人抱着。当时望诊就断体气相对较实，存在破陈寒可能。）

早七时体温37.10C。（拘泥于患者的基温会低于370C的陈见，这是我继用姜附剂最大的原因。仅在一点而非全局把握元气是否已发出停战退兵的信息、是否要转方等。）

舌象同前，脉弦，重按有力。（我当时是这样考虑的：认为患者的基础体温应该低于36.50C，为什么？我临证接诊很多三阴病患者基础体温，即腋温很少超过36.50C，有的才350C。我自己的基温是36度多一点。你们可以自己量一量，你们的基温是否能够达到370C。大部分人达不到。我认为他的基温应该是低于36.50C，所以如果他还高于这个温度，说明还要继续用药。因为身体已经告诉你——口中津液上承，我了解此为退兵信息，所以我嘱服药次数减少，一天只服三次。但没有准确判断出还有转方的信号，所以嘱继服四逆汤。

实际上这个时候就应该转方了。我今天告诉你我的用方是错误的。我没有听从元气的指挥、想当然了。

这个涉及到很大的诊疗技巧：如何转方，什么时候转方。伤寒论厥阴病篇里有这么一句话“少阴负趺阳者，为顺也。”（362）三阴病则水来侮土，治则土能制水或固水或克水。这也就是李可老师所说：“三阴统于太阴”，也就是我强调太阴首先要处在开启的状态。《四圣心源》有一段话：“但土虽克水，而百病之作，率由土湿。湿则不能克水，而反被水侮。土能克水者，惟阳明承气一症。其余则寒水侮土者十九不止。土溃则火败，故少阴一病，必寒水泛滥而火土俱负，其势然也。”我是将此句理解为病位、病性和方证变更的证机识别要点。我归纳了这么一段话：

失治或误治，趺阳负少阴由一次又一次的量变促成质变致少阴病与厥阴病病位、病性或方证的更迭；得正治六气的每一轮回均是土能克水量变的累积，发生质变后为方证的位移，继则小的质变累积成大的质变为病性或六经病位的变更。

在出现每一六气轮回经阳明合的太阳开后，医者都要注意是否有方证的更迭和药证的变化等，从而及时更方、加减药物或作剂量的调整，排陈寒者可以据便味臭减、色由黑或褐转黄渐成形为指征，更多厥阴病无法排陈寒者，关键指征是口中津液上承或口干转不干或口淡变口干等，而非拘泥于溏便、呕吐、纳欲启等显证，同时要避免尚未出现真正意义的阳明合而误断，随意更方致治疗的曲折。）

继服四逆汤，一日一剂，日服三次。（仍予大剂量姜附剂，一过；仍在用四逆汤，二过。你们想一下，应该用什么方？继续用原方会出现什么样的变证？他要往何方去？）

4月22日上午六诊，诉昨晚体温37.10C。夜寐不安（从“寐香”到“夜寐不安”，什么原因呢？和初诊的“夜寐浅睡易醒”是否一样呢？这是属于相火不降扰心不宁之证；初诊是相火失位。）

咳嗽频，痰不多，色白。（不降相火致肺气不敛之证。这个咳嗽跟前面的咳嗽一样吗？前面咳嗽是排病反应，这个是吗？）

口干明显，饮水稍多。（这是相火不降，全部是相火不降，即燥。燥可以分温燥和凉燥。所谓的温燥，你就想一下桑拿房的干木条，热气蒸得很脆了；所谓的凉燥就是刚从冰箱里拿出来的食物很干，但是温度升了，一下子回潮变软、变湿了。）

喝水则咳嗽减轻，（相火不降是因为肺气不敛，联系到我前面所说的小柴胡汤黄芩的作用。身体已经告诉你需要水了，所以你要判别一下是凉燥还是温燥，是燥气不及还是燥气太过？身体是非常聪明的，他都会告诉你，有自己的语言。喝水则咳嗽减轻说明肺金敛降不及，温燥。水可助肺金敛降，即“天气下为雨”的功能体现。但作用有限，所以仅是减轻。）

汗出少。（点出此证是为了说明什么呢？如汗出多还要考虑是否转为精虚证，易以大衍方。）

今早排一次稀溏便，量不多，色黄，臭味不著。（由之前的“味臭减”至“臭味不著”，量由多至不多，元气再次提醒破寒任务已完成，不可再予姜附剂。）

既往有鼻窦炎，一天到晚鼻涕似水龙头流不停，现已明显减轻。（元气告诉你已经停止破陈寒的任务，没有正面抵抗了。）

体温36.70C。不疲软，食欲可，无畏寒，手足不温。（元气第三次发出退防的信息。虽然有相火不降，但是不疲软；虽然有夜寐不安，但是不疲软，说明这不是三阴病，而是什么？大家想一下。）

头晕，爬楼梯时胸闷。（相火不降，上焦不通。对应于《伤寒论》原文的什么症状？大家再想一下。）

舌质转淡胖嫩，苔白腻。脉浮弦，重按空。（应该说我当时对他的脉象不是十分注意。实际上患者的陈述和不适症状已有提示，这时候我要去关注脉象是左大于右，还是右大于左；三部脉象如何？当时没注意这些。当时一根筋地认为患者的基温应在36.50C以下。）

处方：炙甘草10克，干姜5克，黑附子6克，麦冬4克，五味子2克，生龙牡各4克。一剂。（这个方子你们认为对不对？如果是是错的，那正确的方应该是什么呢？）

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学员：麻黄附子细辛汤。

庄严：不是。我提醒一下，头晕、爬楼梯时胸闷，还有夜寐不安。这时候应该用什么方？身体很聪明，他会告诉你，只不过我们不能准确判断而已，包括我自己有时候也有误断的时候。

4月23日下午七诊，诉夜寐易醒，醒后不易再入睡已二天，昨晚下半夜二时醒来无法再入睡，今天中午也无法入睡。（相火不降扰心君，君火不安。用错了药，相火不降，比前面是不是加重呢？此时我们要引申出什么症状？烦！再联想到小柴胡汤的“心烦”；柴胡桂枝干姜汤的“心烦”：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”前面的“头晕”为“少阳之为病，口苦咽中目眩也。”之“目眩”的引申证；“爬楼梯时胸闷”为“胸胁苦满”或“胸胁满微结”的引申证。）

不疲软。（这是我问诊问出来的。“不疲软”要告诉我们什么信息？如果是属于少阴病或厥阴病的相火不位，这个时候应该是疲软，应该“但欲寐”或有“但欲寐”外观，而不是仅有睡眠不好的症状。再联系之前的“精神好”。说明此时为不降相火的柴胡类方证而非相火失位少阴病、厥阴病的四逆类方证。）

夜间口干，白天口涎多。（白天口涎多是什么病机？这个很容易理解——脾虚。夜间口干为相火不降，实际上还有另一层意义——精虚。我们可以联想一下，张锡纯在他的《医学衷中参西录》里提到用枸杞治疗夜间口干。他自己晚上睡觉口很干，旁边都要泡着枸杞水，起来喝一点。枸杞大家都懂，是作用于肾，补肾精，阴中有阳。容易或经常表现为柴胡类方证的都是因为精虚体质。我临证碰到不少患者，一患病，就表现为柴胡类方证，予柴胡类方一至三剂就好，甚则一煎就有显效。他自己也很清楚，家中常备柴胡桂枝干姜汤。但他本质、体质特点是精虚。症状缓解了，我们要从补精、调理脾胃入手，助他精气生长才是根本。所以“夜间口干”的潜台词是精虚，跟他前面的体质特点就联系在一起了。）

衣服减则咳嗽，（这是什么证？翻译成张仲景的语言就是“恶风”。患者不会明确的告诉你他“恶风”，他会通过其他的语言间接提醒我们有恶风证。医者要善于触类旁通，明确恶风的引申证。）

喷嚏哈欠连连。（这是什么证？也是恶风证、太阳不开证。跟前面的喷嚏是一样吗？前面的喷嚏是正面抵抗，这个是正面抵抗吗？这是太阴虚，跟前面的口涎多是一样的道理。这就把太阴不开、太阳不开联系在一起了。所以同样一个症状，在不同的时间，意义不一样。同一个症状可能包含几个因素共同作用的结果。但是一气，只有一，没有二。）

原有左肋骨部疼痛，现稍缓。（与之前的“爬楼梯时胸闷”同为柴胡桂枝干姜汤证的“胸胁满微结”，即柴胡证。说明此前就应转用柴胡类方。当时没有考虑到柴胡类方证，就没有主动问患者。已经痛两天了，说明也误治了两天。按理脉象应该有提示。）

刻下症：体温36.70C。流鼻涕明显减少。（在位相火抵抗渐少。因药误，逆元气位势，元气对误用药能应答而转变为不降之相火。可见正邪无非是元气的在位或失位之别。在位相火停止抵抗了，因药误转变为不降之相火。外感、内伤都是本气治病。彭子益的《圆运动的古中医学》一书给我最大的启发就是“本气治病”。祝味菊在《伤寒质难》也有相同的提法：“六淫为刺激因素，既病而六淫不复存在。六淫造病，有如媒灼然，及其既婚，媒者休矣。”说到底也是强调本气自病。误用了相同的药不是说一定表现为柴胡类方证，还是体气决定的。）

食无味但食量可。（这个你们联想到什么症状？我们翻译成张仲景的语言，即“默默不欲饮食”证，少阳病。与“食不下”和“饥而不欲食”不同：“默默不欲饮食”是神情淡漠，不想吃饭，如强吃还是能吃得下。这是少阳病；“食不下”，不排除主观上不想吃饭，但更主要的是指腹部不适，容不下食物，强吃而不能吃。这是太阴病；“饥而不欲食”是指有饥饿感，但腹中空空如也，却不想吃。这是厥阴病。“食量可”结合之后的分析为脾虚阴火证所致。）

夜间醒时口苦，白天无，口臭扑面。（这时候口臭和前面的口臭意义也不一样了，这时候的口臭是相火不降而非相火失位。）

大便溏，手足凉，（从手足灼热、到手足热、手足温，最后手足凉。“手足凉”、“大便溏”与之前的“喷嚏哈欠连连”为组合证群，为脾虚证。手足凉还有部分是柴胡证。大家可以想一下，这个时候大便会臭吗？颜色怎么样？量如何？你们可以推导出来。）

手心温。（手心温为脾虚不能伏火的阴火证。也可能是离阴不足，但如是离阴不足，用了麦味应会缓解，所以予排除。）

舌象同前，脉取在中部弦，重按空。（这个时候要如何处方？）

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处方：柴胡9克，桂枝8克，干姜5克，菟丝子6克，炙甘草5克，黄芩4克，牡蛎3克，天花粉4克，开水泡服，早七时，下午四时，晚睡前各服一杯。二剂。（柴胡桂枝干姜汤加菟丝子，这是三七生先生的常用方，量也一个样。但是我告诉你，这不是最佳方案。这方有效，方、药都没错，加菟丝子也没错，因为他精不足。但是量有问题。要考虑处在少阴君火主气、大气处在升浮之时。药量还可精益求精，柴胡用4克，桂枝用3克。桂枝针对“衣服减则咳嗽”的太阳不开证，并加党参5克、生白术5克兼顾脾虚以伏火。柴胡和桂枝量过大，而且他精不足是常态，要考虑可能因此加剧相火不降和脾虚阴火证。）

4月25日上午八诊，诉睡眠改善，夜寐醒来三、四次，过半小时能再入睡。咳嗽不剧，痰少，在家或添衣咳嗽少，吹风咳嗽加剧。（说明太阳部分开启。我们马上要想到太阳能够开，太阴也要开，这两个是互相关联的，他这个时候只是部分开，说明太阴没有完全开启，说明脾虚的症状还没有完全改善，六气还是一气。）

喷嚏连连，涕减少。口苦口干。饮水稍多。（这个口干的意义是什么？这个口干是脾虚津不上承。）

口臭减轻，大便较前成形，日三次。（成形的大便与姜草温脾用药有关，更主要的是因为我们用了黄芩、柴胡，把在上面的不降相火降到脾胃来。我们的身体上的能源都是有用的，不要随便浪费。你用药准确，身体会给你处理得很好。此时咳嗽，仍然有气虚的因素，因为太阴未完全开启太阳也未完全开启，所以仍然“吹风咳嗽加剧”。）

纳可，手足凉，午后手心发烫。（凡属于柴胡桂枝干姜汤证都明显减轻，如睡眠、喷嚏、口臭、大便、食欲；非此方证的“手心发烫”证依旧，仍有咳嗽说明还有脾虚和阴火的因素。说明当下脾虚为主要矛盾，也证明之前应合用理中汤。）

既往的诸多不适，如痛则欲便、凌晨四时溏便、口臭、清涕直流等症明显改善。特别是大便味臭明显减轻，手足常温转为手足凉。昨天上午体温仍为36.70C，下午37.10C。舌象同前，脉弦意减缓象增。

（这说明元气要收归中土、停止作战去休养。为什么我们用柴胡、桂枝的量偏大，却基本上达到我们预期的效果呢？这就是身体的聪明性。用药虽然不能与元气位势一一吻合，但是他能够朝着他应该走的方向走。所以说你们认为处方开的如何好，有时候没有完全跟元气的位势丝丝入扣，只不过身体的聪明性来帮助你纠正了你药方的不足。这个时候你会怎么用药？）

处方：党参5克，炒白术5克，干姜5克，炙甘草5克，麦冬4克，五味子2克（杵），二剂，开水泡，三餐前服，一日一剂。（用理中汤大家应该都无异议。你们可以想一下，我为什么加麦冬，五味子？麦冬、五味子是因为考虑到节气，这时候大气升浮，我们帮他收降一下。因为春天是辛温发散，对这种精不足的人太过了。如果是夏天用生脉四君子汤或四君子汤或大衍方，如果是秋天可仅用理中汤。）

7月16日遇到患者，诉服最后两剂药，诸症全解。现今口臭明显好转，睡眠改善许多，一夜醒来两次，隔十分钟再入睡，较之前一夜醒来过三四小时再入睡有天壤之别。大便虽仍溏，但以往的恶臭明显减轻，手足常年灼热也减轻许多。（患者如果复诊，再用药，体质还会好转。因为到了这个年龄没有欲望了，无所求了，就像小孩子，治疗的效果会很好。不像我们这些人欲望多、需求多、功利心重，所以治疗的效果不好。如果继续用药，使中土得以伏火、生精。之后经过秋冬的收藏，到第二年的春天，体质会有很大的改善。）

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通过这个医案我想说明：体气辨识的重要性；元气位势辨识的重要性；“本气自病”概念的树立；失位相火得正治的路线，包括失位相火的演变路线；过用姜附剂之弊；相火不降与相火失位的区别等。当然这个医案如果你再深入研究，还可以学到很多东西。

实际上我今天这堂课就是要为了说明我的一个诊疗思维。我的辨证分五个层次：阴阳的辩识；病位的辨识；病性的辩识；方证的辨识；药物加减、数量、剂量的辩识。你要细到这个程度，才有办法掌控全局、效如桴鼓，并提高患者的顺从性。好，我今天的讲课就到这里，谢谢大家！

雍乾

很好！“体气辨识的重要性；元气位势辨识的重要性”，学习了！

orien

真是学识渊博．．．汗颜～～～

顾志君

文章很好的，可以参看伊藤仁斋一元气学说。

困学

此之谓神人耶

johnsonqu

好好学习，努力消化...

沙丘沙

用了两天的时间才读完了。谢谢。

maixue

脉诊与阴阳五行的回归，好事。学习。但是从常识看，如石顽言，皆是也皆非也，似是而非也。比如，与卫气营血学说又撞车了

耕读世家

非常佩服庄严先生。其有可能成为传统文化传承之大成者。

耕读世家

大家看到没有，庄严所说到的一元以及圆运动，以及用药纠偏，这就是传统中医的真正病机，个人认为大医诊治的大方向就在这里，有纲领提携的作用，病机之用就在这里。宜共勉。

wangqixian

真是好文章，特别是精虚体质还有方法，希望庄严先生在这里继续发表，本贴是你的专贴，大家好集中学习。

王海峰

受益匪浅！

czj

希望多发这种治法的病例，这才是治本，这才是中医的特色，这才是真治病。

甘草干姜汤

3年来, 每年读一次, 一年比一年有进一步的理解!

江河海

很好啊，太棒了！

江河海

读了很久才读完，有些还不能理解，但感觉这是一篇极好的文章。
多举一些例子，更有助于读者理解。
期望先生有更多这样的文章发表。

暖风

三年前已读过几次总不得要领现在再重读有了一些感悟,谢谢.

经方感悟

我天经验谈一书早，因国学文化浓不易懂但一次发烧参书中例实验。确实讲的真话！有取舍的接受此书会受益。一直网上搜寻先生。难得寻。先生可能忙少上网所以少见到先生

经方感悟

一个人精力有限不可能万能。先生长于探索机能变化而别的方面少见论述期望有惊喜。