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“用药须使邪有出路”刍言

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发表于 2009-3-17 22:46:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:舒灯红


“用药须使邪有出路”,语出清•周学海《读医随笔•卷四•证治类•用药须使邪有出路》[1]。这一名言传承百余年矣。于今已成为中医治疗学说之一。读书临证有感,不揣浅陋,刍言管见。
  
1读医心得 嘉来学奖后进
  
夫该书卷一“升降出入论”[1]先论及:大抵治病,必先求邪气之来路,而能开邪气之出路。病在升降,举之、抑之;病在出入,疏之、固之。于卷四•证治类,以“用药须使邪有出路”篇名出现曰:凡治病,总宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也。宜外出者,不散之不得外也。斯一治疗学说也,就笔者案头所及:王新华《中医历代医论选》,施杞、顾丁《历代中医学术论语通解》,黄自立《中医百家医论》,邢玉瑞、张喜德《中国医术名家精华之二•中医治法精华》等医著均有辑录,名之治疗学说、治病准则、用药心得、治法精华,无不对这一学说以高度评价。《中医药高级丛书•中医基础理论》一书则在“扶正与祛邪的运用”节引用之,并指出“选择具体的祛邪方法时,要注意使邪有出路。”[2]笔者浏览中医院校教材经典科目及有关名著,窥及“用药须使邪有出路”这一治疗学说,确有其理论依据。如《内经讲义•治则治法》[3];《伤寒论》:“当以汗解,宜桂枝汤”,“可发汗,宜麻黄汤”,“当和胃气,宜调胃承气汤”,“急下之,宜大承气汤”,“当从小便去之,苓桂术甘汤主之,”“当温之,宜四逆辈”[4];《金匮要略•绪言》:对于某些邪实之证,原书特别注重“因势利导”的治则这一段落[5];《温病学•温病的治疗》[6];叶天士《温热论》、《三时伏气外感篇》;《温病条辨•中焦篇》“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”,“逐邪者,随其性而宣泄之,就其近而引导之”[7];张子和“汗、吐、下”三法;吴又可治疗疫症理论等等论述,咸可征之乎。据《中医大辞典》记载,是书撰于1891年,为作者研读古医书的心得,有一定参考价值[8]。仅中医治疗学而言,其嘉来学奖后进之心可谓切至。
  
2名医经验 发前人所未发
  
无庸违言,中医治病,大凡当分有邪无邪,有邪者宜祛邪。欲去邪,必使其有逐出之路,邪之出路不外三途:一是从肌表透散,二是从二便而去,三是从口中排除[9]。对此,近代当代名医经验(包括医案医话)谈及的正復不少。例如《近代名医学术经验选编•叶熙春专辑》推荐:一肺痨挟感者,病体骨瘦如柴,肌肤甲错,加以形寒怯冷,高热鸱张,旧恙新感,正虚邪实,辨证并不费事,用药动则掣肘,叶老略加衬思,则处以大剂透表,发汗解肌之品,嘱多加水煎,略滚数沸,趁热倒入面盆,头盖面巾,任凭药气熏蒸,令药性从口鼻毛窍而入。两剂后患者邪却热退[10]。《朱良春医集•通下疗法在温热病中的应用》记录:朱老为外地会诊一陈姓患乙脑的8岁男孩,原已服大剂白虎汤及注射抗惊厥,解热等药,症情日剧,辨之为病在气,阳明热盛,径投通下为主之剂。一剂而腑通神清,三日渐复。曰此通下排毒,使邪有出路之捷效也[11],由江苏省中医院中西医结合肾病专家余承惠主任医师指导,丁德经氏执笔的“中医药治疗慢性肾功能衰竭的思路与方法”一文,介绍了以基本方清热利湿,解毒泄浊以祛邪,在此基础上宏观调整机体阴阳平衡,又多途径给药,如配合药浴、灌肠等方法,促进毒素的排泄[12]。《名老中医医话•魏长春医话》曰:治病需从生理自然,用药当视病势所趋。祛邪应乘势利导切忌截病出路云云[13]。凡有这一些,发前人所未发者也。至于从口中排除一法,是指邪在胸脘上部,如痰涎壅塞、宿食停滞或食物中毒等采用的涌吐法。窃以为现代科技方法拿来为我所用已成中医界共识,若乃掌握象《现代中医急诊内科学》所示之气管插管术、洗胃术及其中的涌吐胃毒法[14],则既保持了中医特色,又能应手取效也夫。
  
3日新其用 赋予时代气息
  
读《中华中医药学刊》[15-18]近年报道的有关文章,知不乏此类佳作。李巧颖“通因通用”与肾炎蛋白尿的治疗一文认为:肾炎蛋白尿产生的根本原因在于免疫复合物及其介导的炎症,故蛋白尿的清除用“堵”的方法是不行的,应强调从根本入手,通因通用,在治疗上要重视免疫复合物的及时排出(在辨证论治基础上贯穿清热利湿,化瘀通络),以免闭门留寇。童舜华,陈祖皋“治疗肠伤寒经验”言及:古训“湿温以便干为邪尽”在临床上有一定指导价值,然而湿温便干也常可因湿热蕴结胃肠,湿郁气滞,腑气不通,宿垢不得下达而致,此非邪尽之征,(仍宜)行气导滞,通利肠腑,给邪气以出路。李战炜“伏邪临床治思路探讨”例举运用伏邪理论指导临床,自拟“麻杏二三汤”即麻杏石甘汤、二陈汤、三子养亲汤三方基础上加减变化,于每年三伏天坚持治疗慢性支气管炎,其中“麻杏”走上焦,向外,向上透邪,“三子”出下焦,其势向内向下,“二陈汤”走中焦,化中焦脾之痰湿,三方合用,使上中下三焦气机调畅,鼓动了整体的功能,以驱除体内的伏痰。张会永“解读李玉奇教授脾胃病临床经验”,谈到李玉奇论脾虚泄泻时说:泄泻严重时,可酌情加入芡实、石榴皮等,不可过早收涩,以免关门留寇,反生呕吐等。赵育芳、魏佳平总结葛琳仪主任医师经验:“清”法治疗邪热内盛的慢性胃炎患者,在清的基础上,强调保持大便通畅非常重要,大便通畅则气机通畅,邪有去路,并寓急下存阴之意。以上各家之言,真是见仁见智,各有千秋,且日新其用,赋予时代气息。

4方论方解 拓宽用药视野
  
温习教材《方剂学》之方解及文献摘要中的方论,知其不少古方含“用药须使邪有出路”之义[5],散寒祛湿,益气解表的败毒散,方解云:方中人参亦属佐药,用量虽小,却具深义:一是扶助正气以驱邪外出;二是散中有补,不致耗伤真元。主治寒积腹痛的温脾汤,附《成方便读》方论:参、甘以培其气,当归以养其血,“病因寒起,故以姜、附之辛热,使其走者走,守者守,祛寒散结,纤悉无遗,而后硝、黄导之,由胃入肠,何患乎病不去哉?”蒿芩清胆汤,则采撷《重订通俗伤寒论》之点睛句:使以赤苓,俾湿热下出,均从膀胱而去”。“青蒿脑清芬透络,从少阳胆经领邪外出。”《宣明论方》防风通圣散,附文献摘要《医方考》云:“风热在皮肤者,得之由汗而泄,风热之在巅顶者,得之由鼻而泄,风热之在肠胃者,得之由后而泄。风热之在决渎者,得之由溺而泄。”主治热入营分证的《温病条辨》清营汤,点明:佐以金银花、连翘清热解毒,轻宣透邪,使营分之邪透出气分而解。此即叶天士所说“入营犹可透热转气”之理。谓治肺痈成脓之苇茎汤:“桃仁活血逐瘀,且润燥滑肠,与瓜瓣配伍,可泄痰瘀从大便而解”。破血下瘀的桃核承气汤,引《医门棒喝•伤寒论本旨》之说:“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁,引入血脉而破瘀结也。硝、黄、桃仁,咸苦下降,佐桂枝、甘草辛温甘缓载之,使徐行入于血脉,导瘀血邪热由肠腑而去……大黄得桂枝辛甘而不直下,庶使随入血脉以攻邪也。”燥湿行气,软坚化痰的指迷茯苓丸,释之:本方较二陈汤少橘红、甘草、多枳壳、风化朴硝。……加入风化硝则不仅软坚消痰,而且能荡涤中脘之伏痰,使痰浊从大便而下。以上摘录之方论方解,诚究心于平昔,斟酌于临时,则对拓宽给邪以出路的用药视野必有得益焉。
  
笔者曾于1983—1984年跟上海奚九一教授进修,蒙奚老亲炙口授,“因邪至瘀,祛邪为先”诊疗脉管病方法,迄今记忆犹新。近年来外科每有下肢深静脉血栓形成的病人应邀会诊,急性期选用其所创经验方清营解瘀汤口服加大黄糊剂外敷,亚急性期合用下瘀血汤,加野葡萄根Ampetopsis brevipedum cuiata(maxim)捣烂外敷。结果:急性期15例临床治愈,亚急性期20例中,12例治愈,显效7例,改善1例[19]。会诊妇产科“包块性异位妊娠”的患者以《中医妇科学》宫外孕Ⅱ方加减,同时用消癥散加水杨梅根[20]外敷,红藤汤保留灌肠,10天为1疗程,临床观察到用药2个疗程后包块大多数能吸收。由于气候多变,冷暖不齐,加之饮食失调,门诊遇热痧,寒痧之痧症者不少,谨按《实用中医内科学》的处理方法[21],外治:刮痧、刺痧,内治:清热解毒、化浊除秽;散寒除湿、芳香祛秽。门诊随访50例,全部有效,发作次数减少乃至症状消失。因上呼吸道感染,迭用抗生素后菌群失调致咳嗽,又腹泻的患儿,投理中化痰丸合麻杏甘石汤加车前草6~10g,马鞭草3~6g,黄毛耳草10~15g,(palib) chum 嘱胡萝卜汁佐餐,宣肺理中,果获咳止泻停之效。由此可见用药须使邪有出路,这一治疗学说,宜其指导临床各科治疗也哉。
  
中医治疗学是治疗原则与治疗方法的综合,内容甚为丰富,以第7版教材中医内科学为例:治疗原则可概括为辨证论治,治病求本,动中施治,医护结合和八法运用。治疗方法包括内治法和外治法两大类,其中各含有具体的方法[22]。矧《读医随笔》中关于中医治疗学的论述,上面言及的《中医历代医论选》[22]第六章治疗学说篇即有综述节:用药须使邪有出路,新病兼补,久病专攻说;治疗原则节:补泻参用,发明欲补先泻夹泻于补之义;治疗方法节:和解法说,敛散升降四治说略,敛散并用,敛降并用诸篇。盖用药者,治法也,须,须要也,使邪有出路,治则也。“用药须使邪有出路”,此乃对中医治疗学的重要贡献。医者苟能揣摩该书上列诸篇,参合各家治疗学说,庶几悟其真谛,识其临床实践意义云耳。
  
  
参考文献
  
[1]郑洪新.周学海医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:298,240.
  
[2]王新华.中医药学高级丛书•中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社,2001:740.
  
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[17]张会永.从《脾胃论》发挥到萎缩性胃炎以痛论治学说——解读李玉奇教授脾胃病临床经验[J].中华中医药学刊,2007,25(2):208-212.
  
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[20]欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京:人民卫生出版社.2002:149.
  
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[22]田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:38-43.
 
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来源:《中医药学刊》




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