“用药须使邪有出路”刍言

梁知行

作者：舒灯红


“用药须使邪有出路”，语出清•周学海《读医随笔•卷四•证治类•用药须使邪有出路》［1］。这一名言传承百余年矣。于今已成为中医治疗学说之一。读书临证有感，不揣浅陋，刍言管见。
　　
1读医心得 嘉来学奖后进
　　
夫该书卷一“升降出入论”［1］先论及：大抵治病，必先求邪气之来路，而能开邪气之出路。病在升降，举之、抑之；病在出入，疏之、固之。于卷四•证治类，以“用药须使邪有出路”篇名出现曰：凡治病，总宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也。宜外出者，不散之不得外也。斯一治疗学说也，就笔者案头所及：王新华《中医历代医论选》，施杞、顾丁《历代中医学术论语通解》，黄自立《中医百家医论》，邢玉瑞、张喜德《中国医术名家精华之二•中医治法精华》等医著均有辑录，名之治疗学说、治病准则、用药心得、治法精华，无不对这一学说以高度评价。《中医药高级丛书•中医基础理论》一书则在“扶正与祛邪的运用”节引用之，并指出“选择具体的祛邪方法时，要注意使邪有出路。”［2］笔者浏览中医院校教材经典科目及有关名著，窥及“用药须使邪有出路”这一治疗学说，确有其理论依据。如《内经讲义•治则治法》［3］；《伤寒论》：“当以汗解，宜桂枝汤”，“可发汗，宜麻黄汤”，“当和胃气，宜调胃承气汤”，“急下之，宜大承气汤”，“当从小便去之，苓桂术甘汤主之，”“当温之，宜四逆辈”［4］；《金匮要略•绪言》：对于某些邪实之证，原书特别注重“因势利导”的治则这一段落［5］；《温病学•温病的治疗》［6］；叶天士《温热论》、《三时伏气外感篇》；《温病条辨•中焦篇》“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”，“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之”［7］；张子和“汗、吐、下”三法；吴又可治疗疫症理论等等论述，咸可征之乎。据《中医大辞典》记载，是书撰于1891年，为作者研读古医书的心得，有一定参考价值［8］。仅中医治疗学而言，其嘉来学奖后进之心可谓切至。
　　
2名医经验 发前人所未发
　　
无庸违言，中医治病，大凡当分有邪无邪，有邪者宜祛邪。欲去邪，必使其有逐出之路，邪之出路不外三途：一是从肌表透散，二是从二便而去，三是从口中排除［9］。对此，近代当代名医经验（包括医案医话）谈及的正復不少。例如《近代名医学术经验选编•叶熙春专辑》推荐：一肺痨挟感者，病体骨瘦如柴，肌肤甲错，加以形寒怯冷，高热鸱张，旧恙新感，正虚邪实，辨证并不费事，用药动则掣肘，叶老略加衬思，则处以大剂透表，发汗解肌之品，嘱多加水煎，略滚数沸，趁热倒入面盆，头盖面巾，任凭药气熏蒸，令药性从口鼻毛窍而入。两剂后患者邪却热退［10］。《朱良春医集•通下疗法在温热病中的应用》记录：朱老为外地会诊一陈姓患乙脑的8岁男孩，原已服大剂白虎汤及注射抗惊厥，解热等药，症情日剧，辨之为病在气，阳明热盛，径投通下为主之剂。一剂而腑通神清，三日渐复。曰此通下排毒，使邪有出路之捷效也［11］，由江苏省中医院中西医结合肾病专家余承惠主任医师指导，丁德经氏执笔的“中医药治疗慢性肾功能衰竭的思路与方法”一文，介绍了以基本方清热利湿，解毒泄浊以祛邪，在此基础上宏观调整机体阴阳平衡，又多途径给药，如配合药浴、灌肠等方法，促进毒素的排泄［12］。《名老中医医话•魏长春医话》曰：治病需从生理自然，用药当视病势所趋。祛邪应乘势利导切忌截病出路云云［13］。凡有这一些，发前人所未发者也。至于从口中排除一法，是指邪在胸脘上部，如痰涎壅塞、宿食停滞或食物中毒等采用的涌吐法。窃以为现代科技方法拿来为我所用已成中医界共识，若乃掌握象《现代中医急诊内科学》所示之气管插管术、洗胃术及其中的涌吐胃毒法［14］，则既保持了中医特色，又能应手取效也夫。
　　
3日新其用 赋予时代气息
　　
读《中华中医药学刊》［15-18］近年报道的有关文章，知不乏此类佳作。李巧颖“通因通用”与肾炎蛋白尿的治疗一文认为：肾炎蛋白尿产生的根本原因在于免疫复合物及其介导的炎症，故蛋白尿的清除用“堵”的方法是不行的，应强调从根本入手，通因通用，在治疗上要重视免疫复合物的及时排出（在辨证论治基础上贯穿清热利湿，化瘀通络），以免闭门留寇。童舜华，陈祖皋“治疗肠伤寒经验”言及：古训“湿温以便干为邪尽”在临床上有一定指导价值，然而湿温便干也常可因湿热蕴结胃肠，湿郁气滞，腑气不通，宿垢不得下达而致，此非邪尽之征，（仍宜）行气导滞，通利肠腑，给邪气以出路。李战炜“伏邪临床治思路探讨”例举运用伏邪理论指导临床，自拟“麻杏二三汤”即麻杏石甘汤、二陈汤、三子养亲汤三方基础上加减变化，于每年三伏天坚持治疗慢性支气管炎，其中“麻杏”走上焦，向外，向上透邪，“三子”出下焦，其势向内向下，“二陈汤”走中焦，化中焦脾之痰湿，三方合用，使上中下三焦气机调畅，鼓动了整体的功能，以驱除体内的伏痰。张会永“解读李玉奇教授脾胃病临床经验”，谈到李玉奇论脾虚泄泻时说：泄泻严重时，可酌情加入芡实、石榴皮等，不可过早收涩，以免关门留寇，反生呕吐等。赵育芳、魏佳平总结葛琳仪主任医师经验：“清”法治疗邪热内盛的慢性胃炎患者，在清的基础上，强调保持大便通畅非常重要，大便通畅则气机通畅，邪有去路，并寓急下存阴之意。以上各家之言，真是见仁见智，各有千秋，且日新其用，赋予时代气息。

4方论方解 拓宽用药视野
　　
温习教材《方剂学》之方解及文献摘要中的方论，知其不少古方含“用药须使邪有出路”之义［5］，散寒祛湿，益气解表的败毒散，方解云：方中人参亦属佐药，用量虽小，却具深义：一是扶助正气以驱邪外出；二是散中有补，不致耗伤真元。主治寒积腹痛的温脾汤，附《成方便读》方论：参、甘以培其气，当归以养其血，“病因寒起，故以姜、附之辛热，使其走者走，守者守，祛寒散结，纤悉无遗，而后硝、黄导之，由胃入肠，何患乎病不去哉？”蒿芩清胆汤，则采撷《重订通俗伤寒论》之点睛句：使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去”。“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。”《宣明论方》防风通圣散，附文献摘要《医方考》云：“风热在皮肤者，得之由汗而泄，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄，风热之在肠胃者，得之由后而泄。风热之在决渎者,得之由溺而泄。”主治热入营分证的《温病条辨》清营汤，点明：佐以金银花、连翘清热解毒，轻宣透邪，使营分之邪透出气分而解。此即叶天士所说“入营犹可透热转气”之理。谓治肺痈成脓之苇茎汤：“桃仁活血逐瘀，且润燥滑肠，与瓜瓣配伍，可泄痰瘀从大便而解”。破血下瘀的桃核承气汤，引《医门棒喝•伤寒论本旨》之说：“此即调胃承气汤加桂枝、桃仁，引入血脉而破瘀结也。硝、黄、桃仁，咸苦下降，佐桂枝、甘草辛温甘缓载之，使徐行入于血脉，导瘀血邪热由肠腑而去……大黄得桂枝辛甘而不直下，庶使随入血脉以攻邪也。”燥湿行气，软坚化痰的指迷茯苓丸，释之：本方较二陈汤少橘红、甘草、多枳壳、风化朴硝。……加入风化硝则不仅软坚消痰，而且能荡涤中脘之伏痰，使痰浊从大便而下。以上摘录之方论方解，诚究心于平昔，斟酌于临时，则对拓宽给邪以出路的用药视野必有得益焉。
　　
笔者曾于1983—1984年跟上海奚九一教授进修，蒙奚老亲炙口授，“因邪至瘀，祛邪为先”诊疗脉管病方法，迄今记忆犹新。近年来外科每有下肢深静脉血栓形成的病人应邀会诊，急性期选用其所创经验方清营解瘀汤口服加大黄糊剂外敷，亚急性期合用下瘀血汤，加野葡萄根Ampetopsis brevipedum cuiata(maxim)捣烂外敷。结果：急性期15例临床治愈，亚急性期20例中，12例治愈，显效7例，改善1例［19］。会诊妇产科“包块性异位妊娠”的患者以《中医妇科学》宫外孕Ⅱ方加减，同时用消癥散加水杨梅根［20］外敷，红藤汤保留灌肠，10天为1疗程，临床观察到用药2个疗程后包块大多数能吸收。由于气候多变，冷暖不齐，加之饮食失调，门诊遇热痧，寒痧之痧症者不少，谨按《实用中医内科学》的处理方法［21］，外治：刮痧、刺痧，内治：清热解毒、化浊除秽；散寒除湿、芳香祛秽。门诊随访50例，全部有效，发作次数减少乃至症状消失。因上呼吸道感染，迭用抗生素后菌群失调致咳嗽，又腹泻的患儿，投理中化痰丸合麻杏甘石汤加车前草6～10g，马鞭草3～6g，黄毛耳草10～15g，（palib） chum 嘱胡萝卜汁佐餐，宣肺理中，果获咳止泻停之效。由此可见用药须使邪有出路，这一治疗学说，宜其指导临床各科治疗也哉。
　　
中医治疗学是治疗原则与治疗方法的综合，内容甚为丰富，以第7版教材中医内科学为例：治疗原则可概括为辨证论治，治病求本，动中施治，医护结合和八法运用。治疗方法包括内治法和外治法两大类，其中各含有具体的方法［22］。矧《读医随笔》中关于中医治疗学的论述，上面言及的《中医历代医论选》［22］第六章治疗学说篇即有综述节：用药须使邪有出路，新病兼补，久病专攻说；治疗原则节：补泻参用，发明欲补先泻夹泻于补之义；治疗方法节：和解法说，敛散升降四治说略，敛散并用，敛降并用诸篇。盖用药者，治法也，须，须要也，使邪有出路，治则也。“用药须使邪有出路”，此乃对中医治疗学的重要贡献。医者苟能揣摩该书上列诸篇，参合各家治疗学说，庶几悟其真谛，识其临床实践意义云耳。
　　
　　
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来源：《中医药学刊》

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