中医问答之治痹证勿忘疏肝解郁四逆散

夜雨寄北

中医问答之治痹证勿忘疏肝解郁四逆散

作者：夜雨寄北（刘茜檬）

问：关节胀和怕冷的，你治过吗，用过一些什么处方？

答：关节胀和怕冷，我的经验是首选四逆散

问：四逆散？

答：对，四逆散。
经方里有三个汤，四逆汤、四逆散和当归四逆汤。
很多人都关节怕凉，就是四逆。
要么四逆汤，要么当归四逆汤，要么四逆散。
凡用了附子剂无效的，就用四逆散，注意加减。

知识点1
一、
治疗痹证，颈肩腰腿痛，临床常用的都是附子剂，治寒湿或湿热方，活血化瘀方。时效而时不效，效果不好时往往想不到其他的情况，殊不知还有肝郁痹证。
我们来看《傅青主医学全书•腰、腿、肩、臂、手、足疼痛门》
〈1〉满身皆痛
手足、心腹一身皆痛，将治手乎？治足乎？治肝为主。盖肝气一舒诸痛自愈，不可头痛救头，足痛救足也。
方用：柴胡、甘草、陈皮、栀子各一钱，白芍、薏仁、茯苓各五钱，当归、苍术各二钱。水煎服。
此逍遥散之变化也，舒肝而又去湿去火，治一经而诸经无不愈也。
〈2〉腰痛不能俯
痛而不能俯者湿气也。
方用：柴胡、泽泻、猪苓、白芥子各一钱，防己二钱，肉桂、山药各三钱，白术、甘草各五钱。水煎服。
此方妙在入肾去湿，不是入肾而补水。初痛者一二剂可以奏功，日久必多服为妙。
〈3〉腰痛不能直
痛而不能直者风寒也，方用逍遥散加防己二钱一剂可愈。若日久者，当加杜仲一两，改白术二钱，酒煎服十剂而愈。
又方：杜仲盐炒一两，破故纸盐炒五钱，熟地、白术各三两，核桃仁二钱。蜜丸，每日空心白水送下五钱，服完可愈。如未痊愈，再服一料可愈。
〈4〉腰痛而不止
凡痛而不止者，肾经之病，乃脾湿之故。
方用：白术四两，薏仁三两，芡实二两。水六杯煎一杯一气饮之。此方治梦遗之病亦神效。
〈5〉腰腿筋骨痛
方用养血汤：当归、生地、肉桂、牛膝、杜仲各一钱，川芎五分，甘草三分，山萸、土茯苓各二钱，核桃二个，破故纸、茯苓、防风各一钱。水、酒煎服。
〈6〉腰痛足亦痛
方用：黄芪半斤，防风、茯苓各五钱，薏仁五两，杜仲一两，车前子三钱，肉桂一钱。水十碗煎二碗，入酒以醉为主即愈。
腰足痛明系是肾虚而气衰，更加之湿自必作楚，妙在不补肾而单益气，盖气足则血生，血生则邪退，又助之薏仁、茯苓、车前之类去湿，湿去而血活矣。况又有杜仲之健肾，肉桂之温肾，防风之荡风乎！
〈7〉腿痛
身不离床褥伛偻之状可掬，乃寒气之侵也。
方用：白术五钱，芡实二钱，茯苓、萆薢各一两，肉桂一钱，杜仲三钱，薏仁二两。水煎，日日服之，不必改方，久之自奏大功。
〈8〉两臂肩膊痛
此手经之病，肝气之郁也。
方用：当归、白芍各三两，柴胡、陈皮各五钱，羌活、白芥子、半夏、秦艽各三钱，附子一钱。水六杯，煎三沸取汁一杯，入黄酒服之，一醉而愈。
此方妙在用白芍为君，以平肝木，不来侮胃，而羌活、柴胡又去风直走手经之上，秦艽亦是风药而兼附子攻邪，邪自退出，半夏、陈皮、白芥子祛痰圣药，风邪去而痰不留，更得附子无经不达而其痛如失也。
〈9〉手足痛
手足肝之分野，而人乃为脾经之热，不知散肝木之郁结，而手足之痛自去。
方用逍遥散加栀子三钱，半夏、白芥子各二钱。水煎服，二剂，其痛如失。
盖肝木作祟脾不敢当其锋，气散于四肢，结而不伸，所以作楚，平其肝气则脾气自舒矣。
〈10〉胸背、手足、颈项、腰膝痛
筋骨牵引，坐卧不得，时时走易不定。此是痰涎伏在心膈上下，或令人头痛，夜间喉中如锯声，口流涎唾，手足重腿冷，治法用控涎丹，不足十剂其病如失矣。
〈11〉背骨痛
此症乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故做痛也。
方用：黄芪、熟地各一两，山萸四钱，白术、防风各五钱，五味子一钱，茯苓三钱，附子一分，麦冬二钱。水煎服。
此方补气补水，去湿去风，润筋滋骨，何痛之不愈哉。
〈12〉腰痛兼头痛
上下相殊也，如何治之乎？治腰乎？治头乎？谁知是肾气不通乎！盖肾气上通于脉，而脑气下达于肾，上下虽殊而气实相通，法当用温补之药，以大益其肾中之阴，则上下之气通矣。
方用：熟地一两，杜仲、麦冬各五钱，五味子二钱。水煎服，一剂即愈。
方内熟地、杜仲肾中之药也，腰痛是其专功，今并头而亦愈者何也？盖头痛是肾气不上达之故，肾补肾之味，则肾气旺而上通于脑，故腰不痛而头亦不痛矣。
傅青主治疗痹证疼痛，近一半都用了柴胡剂，疏肝健脾利湿的逍遥散加减。可见临床属于肝郁的痹证之多。

二、
《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
痹证患者，常表现为手足关节怕冷或手足关节凉，就是四逆。四逆散条文即有四逆表现。
李克绍用四逆散治疗膝腿痛
某女，50岁，1974年5月27日就诊。
两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走已月余。患者于一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。舌质略红、苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。
治宜疏肝解郁，宣散气血。
方用四逆散加味：
柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服1剂。
5月28日复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。
按语：《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四肢。”今阳气郁遏，不达四肢，筋脉失养，则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦，气机紊乱，则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁，加牛膝以引药下行也。

熊世升：四逆散治疗肝郁腿痛案
苏XX，56岁，农民，通州德仁人，于2007年5月21日就诊。
主诉：两腿痛疼上引腰部痛疼，酸软无力，渐不能行走，近月余。
问诊：患者于一个月前，因家庭琐事生气而出现脘腹胀满、串痛，时轻时重，并觉下肢烦乱不适。经服用西药三天后，腹部疼痛减，但两腿酸痛逐渐加重，右侧下膝关节偏重，牵引腰部两侧。手足时有发凉。经当地医院诊断治疗一周，效不佳。治疗用药不详。现腿痛烦乱加重，转侧困难，影响休息，坐立减轻，饮食减退。面色萎黄。二便正常。无其它病史。
望诊：舌质红，苔薄白。
切诊：左寸脉弦，关脉弦滑，迟脉弱，右脉弦细。
治疗：疏肝解郁，宣散气血。
方药：柴胡12克 白芍15克 枳实12克 川楝子15克 元胡12克 牛膝12克 甘草12克。水煎服，日一剂。
分析：患者症状虽复杂，但结合脉象，病前病因生气而发，不免肝气内郁。也正如《伤寒论》四逆散症；肝气郁结，胸闷胁痛；肝胃不和，胁腹胀痛；热郁于里，阳气不得外达，四肢发凉。傅青主所说：“盖肝木作崇，脾不敢当其锋，气散于四肢，结而不伸，所以作楚”。
5月23日复诊：服药次日晚，两腿痛疼、烦乱均止，其它症状明显减轻，食欲好转，精神佳。
效不更方，上方继服。
5月25日三诊：患者能以行走，手足发凉减轻明显，腰部不适症状消失，睡眠、饮食均佳，右侧下肢关节微有酸痛，胃脘略满。建议在疏肝理气的基础上，燥湿清热，健脾和胃。
方药：柴胡12克 枳实10克 苍术12克 川朴10克 茯苓12克 黄芩10克 橘红10克 麦冬15克甘草3克。水煎服四剂。日一剂温服。
5月30日，患者及家属特来告诉诸症皆消失，精神佳、食欲增、行走利落，均能料理家务，示意言谢。

谷越涛四逆散加味治疗痹证案
马某 ，女 ，58岁 ，2006年 3 月 3 日初诊。
1年前开始出现四肢多关节疼痛 ，以右侧肢体为甚 ，有晨僵感 。应用雷公 藤片等药物治疗效果不明显。
目前患者感双膝关节疼痛肿胀，腕、指关节肿胀，晨起时 明显 ，心 烦时右侧肢体疼痛明显，口干，大便干，舌质红 、 苔薄白，脉弦数。实验室检查 ：类风湿因子328IU ／ m1； 血沉90mm／ h。中医诊断 ： 痹证，经络气机不利 。西医诊断 ： 类风湿关节炎。
治以疏肝理气通络之法 。
处方：柴胡15g ，白芍30g ， 枳实12g ，川牛膝30g ，甘草10g ，郁李仁12g
4 剂水煎服 ，每日1剂 。
4 剂后复诊 ：诸关节疼痛减轻 ，关节肿胀消失 ，疼痛消失，口苦 ，大便调 ，舌质淡红 、苔薄白 ；脉弦 。
再给上方7剂继服，以巩固疗效 。

余浩经验
（1）治一老人膝关节痛，老人去做了不少针灸，推拿按摩和用外敷药，膝关节还是无力疼痛，痛到屈伸不利，行无两步就顶不住，吃了5副四逆散加熟地、当归、牛膝、巴戟天后，可以从自家走路三公里来复诊。
学生问：为什么这药能够将膝关节痛治好？
回答：膝有病不治膝，要治肝和脾，膝关节有病，不要盯着膝关节医，老人去做了不少针灸，推拿按摩和那敷药，膝关节还是无力疼痛。
而我们为他疏肝解郁，为他补益脾肾。
为什么要疏肝解郁？
你会发现，大部分老人膝脚疼痛的，他都有个特点，愁虑，牵挂，愁虑牵挂十分暗耗阴血，阴血在脏腑暗耗，它就分不出去供养膝关节，膝关节缺血了，它不荣则痛。
所以我们用熟地、当归、巴戟天、牛膝将那血补足，再靠四逆散把那血送到四肢百节去。
为什么四逆散可以治四肢冰冷疼痛症呢？
因为人正常的血气是从脏腑流向四肢，那人一旦情绪低落，压郁，愤怒的时候，那血气啊就会倒冲向心肝脾肺肾五脏来，不肯分流到四肢去，叫做四逆，逆了啊，逆即逆反也，不顺着流到四肢去，四肢失去气血供养就会痛。
尤其是牛膝，它能引药到膝，巴戟天可以补肝肾，祛风湿，强腰脚。
这简单的几味药，却是治老年人肝肾亏虚，压抑难奈的良方。
心得：膝关节无力疼痛：四逆散加熟地、当归、牛膝、巴戟天。
血气从脏腑流向四肢，负面情绪暗耗阴血，脏腑暗耗则供养至四肢匮乏，四肢不容则痛，四逆即逆反也，不顺着流到四肢。
故用熟地、当归、巴戟天、牛膝补足脏腑血气。
四逆散再把血气送到四肢百节去。
（2）治一个老伯母，膝关节退行性病变，脚痛脚软膝盖骨弯不下来。望诊断见双眉紧锁，连得很紧，又有悬针纹，一来到这，讲没几句话，鼻皱额皱。
问，什么时候膝盖骨痛加重，什么时候最易酸软？
患者讲，刮风下雨，和情绪不好，郁闷生气时。
于是就用了四逆散加怀牛膝20克，杜仲20克，当归20克，吃了三剂，腿就不酸痛，然后教她泰山压顶，七日下来，脚好了大半。
余老师给学生讲，听到刮风下雨和郁闷紧张就加重的病，你就要疏肝理气和祛风除湿。
四逆散特别是柴胡、枳壳，一升一降，疏肝理气，一出一入，祛除风湿。
为何有这效果？
四逆散用了柴胡、枳壳疏肝调气外，还有白芍、甘草，酸甘化阴来滋养阴血，增精液，润下盘，使下盘的筋骨软熟。
我们又用了杜仲、牛膝壮她的腰膝。当归补血养血，血乃筋骨之油，点油机器就润滑，养好了血，筋骨就软熟，蹲不下去的都能蹲得下去。
患者说吃这药最大的感受是放屁多加上宽胸，心情好多了。
今天好多人的疾病都是情绪一波动加重的，这就是四逆散打击面很广的原因。
（3）治一老伯母颈肩背僵硬
朝晨，常年肩背酸痛僵硬，头都转不过来，要望后背去，整身子要转过来。
处方，四逆散加颈三药和姜黄、威灵仙。葛根用到30克，丹参20克，川芎5克，姜黄10克，威灵仙5克。
吃药后，头与颈背转过去没问题，不会那么硬了。
余老师和学生讲，凡是肩颈背酸痛，这一带为风寒堵塞的，用颈三药和姜黄、威灵仙，迅速就可以放松。
为什么还用四逆散？因为肩背是承受压力的地方，压力大，身体差，压力大，人就会紧张僵硬，而四逆散就是通过化解压力，宽胸理气，使那僵硬的背变得柔软，使那紧张的肌肉变得放松。
这个时代绝大部分人都有紧张着急，都压力大，都心中有烦恼烦躁。
颈肩背为承受压力的地方，四逆散可化解压力，放松肌肉。
四逆散是放松汤，四逆散是解压方。
学生总结：颈肩背僵硬用四逆散加颈三药、姜黄、威灵仙。

《沈绍功教授60病案赏析》里讲到，沈老用茵陈四逆散加味治疗痹证。
苗某，女性，30岁，初诊节气，春分。
患风湿性关节炎3年，用中西药治、针灸理疗，均无显效。四肢关节酸沉发硬，晨起尤重，活动则见减缓，但动则加重，日渐剧变，心境烦郁，纳谷不香，经常头沉难寐，两便尚调，同病友前来门诊。关节无畸形，活动不受限，触之不凉。苔薄黄腻，脉象弦滑。
讲解与互动：
什么辨证？
学生：“湿痹。”
哎！湿痹。这个很明白了。就看见了她的舌苔是腻，脉是滑，而且她不是痛，是酸胀沉麻，所以完全是个湿痹，也就是我们讲的着痹。湿阻经络引起的用什么方子？
学生：“羌活胜湿汤，薏苡仁汤。”
对。书上讲的薏苡仁汤，都不错。还有什么方？听过我讲课的应该都明白，这是我用的一个特殊的方子，我们家传的一个特殊的方子。
学生：“温胆汤。”
不是温胆汤。你在用温胆汤，脑子印象很深了。但这是个关节炎。
学生：“茵陈四逆汤。”
哎！对了。茵陈四逆散或者叫茵陈四逆汤。这是我们家传治疗湿痹、着痹一个特殊的方子，就四逆散里面加上茵陈。
《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“湿气胜者为着痹。”
30岁苗某，痹证三载，关节痠沉硬板、晨起尤甚，活动则见减缓，动则加重，日渐增剧，心境烦郁，纳谷不香，头沉难寐。久经中西药治疗不显，陪同病友前来门诊。苔薄黄腻，脉象弦滑。即为《内经》“着痹”，风湿性关节炎也。治当理气化湿，疏通经络，宜经验方“茵陈四逆散”加味。
处方：
茵陈（后下）15g 柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 生薏苡仁10g 陈皮15g 石菖蒲10g 郁金10g 鸡血藤10g 木瓜10g 泽兰10g 地龙10g
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂。关节痠沉，头重均见减轻，心境好转，食纳较差，加重和胃通络之力。上方加莱菔子10g、伸筋草10g、路路通10g，再服7剂，关节痠沉硬板不明显，夜寐好转，食纳增加。苔薄黄，脉弦细。守法续进改为每晚服1汁，半月后改服木瓜丸，早晚各6g，三七粉早晚各3g，1月后复诊，关节不再痠沉，纳寐正常，续服木瓜丸、三七粉，以资巩固，未再复诊。
按语：1、着痹又称湿痹，湿阻经络为病。其表现为关节痠沉发板，活动欠利，晨起加重，稍动可缓，苔腻、脉滑，其治化湿通络。
2、经验方“茵陈四逆散”为效方，4味组成，茵陈后下为化湿主药，肝主筋，用四逆散中的柴胡、枳壳、白芍理气舒筋为臣药；再辅生薏苡仁、木瓜其力更著，佐行气透窍的菖蒲、郁金、剔络活血的地龙、泽兰、路路通及和胃祛痰的莱菔子，陈皮共同疏利阻络之湿邪，湿除络活，着痹乃祛。
这是一个很特殊的方子，古人治湿痹用薏苡仁汤，这不错，但不如茵陈四逆散。
3、鸡血藤合伸筋草舒筋活络乃有效药对，专治关节痠沉。
另外湿痹睡觉静止了，经络里面的湿气阻碍了，所以症状就加重了；跟虚痹正相反，虚痹是睡一觉之后缓解，到晚上加重。湿痹是相反，睡一觉症状加重了，而稍微活动一下，洗洗脸刷刷牙，因为经络一活动，湿气流动了，症状就减轻了，当然活动重了也是加重，这是湿痹的特征。湿痹重要的就是看舌苔腻，脉滑。

知识点2
当归四逆汤、四逆汤、四逆散三方区别
当归四逆汤、四逆汤、四逆散三方均以“四逆”命名，主治证中皆有“四逆”症状，均有手足冷。但其病机与临床证候却迥然有别。
四逆散，少阳病，四逆散证之四逆，是阳气内郁而不达四末所致，多兼见口苦，胸闷，爱叹气，脉弦有力等症；
四逆汤，少阴病，四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其多伴有畏寒蜷缩，神衰欲寐、下利、脉沉微无力等症；
当归四逆汤，厥阴病，当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，多有手足厥寒，脉细无力等症。

溧阳龙哥

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溧阳龙哥

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溧阳龙哥

学习

梦回杏林

　　谢谢老师详解，学习了。

　　前几年中南大学黄熙教授等提出了“肝藏象－脑－平滑肌轴”概念。
　　这个枢轴调控出现问题就有可能导致全身（包括血管和内脏）平滑肌的挛急和疼痛。
　　柴胡＋枳实疏肝理气，［芍药甘草汤］解痉缓急止痛，这就是［四逆散］可以治疗“肝郁痹证”的奥秘。

菩提_iH702

很好，学习了！

寸草晖

久坐也气郁，腰背僵硬涨痛，易可用四逆散

罗罗育儿

赞一个，收藏了。

天涯孤客163

谢谢老师，原来四逆散治多种痹证

合一为

学习了。