寒疝——寒疝兼表

余泽运_i213l

3、寒疝兼表
原文19、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，乌头桂枝汤主之。
乌头桂枝汤方：乌头。上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓。以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合；不知即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。
桂枝汤方：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚。
上五味，挫，以水七升，微火煮取三升，去滓。
使用注意：按《千金方》用法（《金匮》用蜜二斤，《千金方》用蜜一斤）。
①煎法：生川乌25g（不用破开，用整个的）+蜂蜜500ml，待煎至蜜减少一半时，去滓，取蜜汁。另取已煎取的桂枝汤100ml+川乌蜜100ml，混合至200ml。（桂枝汤须按《伤寒论》的原方原量和煎法要求）。
②服法：初服40ml，不知（没反应）可加至60ml，如仍无反应，第三次可服100ml，至有反应为止。其反应为：如酒醉状，微感头晕，站立不稳，全身麻攸攸的，达此感觉者为有效量。若服后轻度呕吐者，也为有效的标志。
注：①乌头的有效量即轻度中毒量。
    ②乌头有毒，服时注意，可按仲景法，小量递加。
原文解读：论述寒疝兼表的证治。
主症：剧烈腹痛、四肢逆冷、甚至出现手足知觉迟钝、麻痹不仁。
本证属寒疝兼表，表里俱寒。既有大乌头煎之里寒腹痛，更见逆冷，手足不仁，其里寒程度更重，又有表寒之身疼痛。
腹痛，手足逆冷不仁———里寒
身痛——————————表寒
故本证属表里俱寒。
辩证依据及方证指征：有三：1是有内寒腹痛剧烈伴四肢逆冷，手足麻痹等寒气内结，阳气不能外达四末的症状；2是有外寒身体疼痛，或恶寒无汗、头痛等寒邪束表的表现；3是舌淡苔白而水滑，脉多弦紧。
病机：寒疝兼表，表里俱寒。属少阴合病证。
治法：两解表里之寒邪。用乌头桂枝汤主之。
方解：乌头———散寒止痛（治里寒）
      桂枝汤——解肌散寒（治表寒）
      二者同用，表里兼治。
注：笔者认为，A、川乌有毒而量重，用蜜煎乌头是为使药物吸收缓慢，减轻药物的毒性反应及副作用；B、据仲景治重证多用单捷小方重投以取捷效的特点，本方中治外寒所用的应是单味桂枝而非桂枝汤。
临床应用：本方常用于治疗痛风、风湿与类风湿性关节炎、坐骨神经痛等风寒湿邪外侵，但以寒邪为主者均可用之。本方略事加减，对风寒湿痹痛疗效极好。
证方鉴别：寒疝三方鉴别比较：
同：大乌头煎、乌头桂枝汤、当归生姜羊肉汤三方均能治疗寒疝腹痛。
异：大乌头煎——————用于里寒重，痛势剧烈，肢冷白汗
    乌头桂枝汤—————用于表里俱寒，腹痛逆冷，身疼痛
    归姜羊肉汤—————用于血虚有寒，胁腹痛里急，痛势较缓。