腹满——寒实积滞

余泽运_i213l

寒实积滞
原文15、胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也。宜温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤方
大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两。
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
参考量：大黄30，炮附子30，细辛20。
水1000ml，煮取400ml，分温三服，若强壮人煮取500ml，分温三服，服后约1小时，再服1次。
原文解读：论述寒实内结的证治。
这里的胁下偏痛，应为脐腹旁疼痛及一侧胁痛。以寒邪郁闭痛为应用指征。
并不限于单侧疼，也有左右两侧同时疼痛者，对下肢疼，腰痛均可用。
由文中“宜温药下之”可知本证必有寒结之大便不通之证。
紧弦是本条之主脉。
脉：紧——主寒
    弦——主痛。  
    脉既弦且紧，属寒实内结。
症：胁腹一侧疼痛————寒邪痹阻经脉
    发热（也可无发热）—阳郁营卫失调
    便秘————————大肠传导失常
可伴有恶寒肢冷，舌苔黏腻等症。
辩证要点及方证指征：有三：1、脐腹旁或偏侧胁痛，阵发性发作，疼痛剧烈、拒按、便秘；2、精神萎糜、面色晦滞无华、汗出恶寒、或伴有发热、手足冷；3、脉沉弦紧，舌苔白而黏腻、舌面比较干，舌质坚老。
黄煌教授指出：本证属阴寒痼结疼痛、便秘。其特点是：自觉恶寒、便秘、手足厥冷，并以某一侧疼痛更为剧烈。舌苔多水滑、满布灰色之痰涎；脉沉弦有力或紧弦；触按其腹则多见腹肌拘挛、腹皮张力不太强或中度稍软一些。
病机：寒实内结。属太阴、阳明合病夹瘀证。
治法：温阳散寒，下其结实。用大黄附子汤。
方解：大黄——泻热通便，
附子——温阳祛寒
细辛——散寒止痛。
寒邪深伏阴分，仲景喜附子与细辛同用。
名医解方：胡希恕教授说，“本方不仅治胁下偏痛，无论哪一部位，凡偏于一侧痛者，大多属于久寒结聚之证，用之均验。寒疝腹痛，有宜下者，用之亦验”。
本方是大黄、附子、细辛，我据这条悟出这么个规律。古人说凡是沉寒，它是偏重一侧，用附子、大黄这类药才能祛这个寒，这是中医辩证的看法。骨质增生并不是沉寒之疾，但若也是一侧疼，须用附子、细辛时，就必须配合大黄才有效，尤其是关节疼。这是我自己摸索的，还没遇到过别人这么说，书上也找不到。例如上述桂枝加术附汤证，病人一侧疼，加上大黄6g，好使得很，我治过好多这样的病人。[31]
黄煌教授说：大黄附子汤多见于体质虚弱者的肠梗阻、胆囊炎胆石证、胆道蛔虫证、泌尿道结石、阑尾脓肿、咽喉肿痛等。近代宁波名医范文虎擅用本方加味治疗扁桃体肿大，药用大黄9g，细辛1g，附子3g，玄明粉9g，姜半夏9g，生甘草3g。凡扁桃体肿大见舌苔白，舌质微红及有其它“寒包火”征象者，用之常一服热解而肿痛愈。[75]
日本人吉益南涯将本方合芍药甘草汤，治疗类似坐骨神经痛的下肢痛有良效。大冢敬节用本方治胆石症、尿路结石、坐骨神经痛见脉弦紧、沉小、沉紧者。
临床应用：用于以一侧躯体疼痛为特征的疾病，如肩周炎、肋间神经痛（包括带状疱疹性疼痛）、胆道疾患、泌尿系结石、肠梗阻、腹股沟疝等及偏头痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、外伤性睾丸炎、附睾结核等或寒实性牙痛、扁桃体炎、等。
附：刘志杰先生《金匮要略增补》载《千金方》治小儿三虫（即蛔虫、蛲虫、赤虫）之雷丸川芎散，可治脐部或脐周疼痛，久治不愈者。
雷丸、川芎各等份，研为粉，每服一钱匕，日三服，数天即愈。
蛲虫用米醋外洗或涂抹，一周即好。
病案举例49——大黄附子汤，疗病真妙方
冷妇，伏暑天晚饭饱食油煎之茄盒，临睡又食冰镇西瓜若干，半夜脐周疼痛，呈阵发性绞痛，用解痉剂不减，不呕不泻，肠鸣音亢进，喜温而拒按，至次日清晨身发低热（37.8度），疼痛加重，脉弦。素畏针药，思之原是饱食油腻难消之品后又食寒凉，寒性凝滞而收引，寒热错杂故不泻不吐而腹痛作，酷暑难耐之时寒敛气孔故身热。处方：生大黄15，附片10，细辛10，生姜15，1剂，水煎20分钟后即空腹服，忌茶、生冷、油腻。服后半小时绞痛即失，六小时后大便一次而疼痛若失，汗出热退，遂停后服。                   ——医海一粟
关于本证的预后：
本证属阳虚阴盛之侯，温下后大便得通，阴结得下可转危为安，若不通而更增呕吐肢冷，脉细，乃阴寒痼结，阳光欲熄之危兆，预后多不良。

gzmeng

这种寒实积滞是否也可以用巴豆治之？

nancy

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