寒饮夹热

余泽运_i213l

原文14、肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
小青龙加石膏汤方
麻黄（去节），芍药，细辛，干姜，甘草（炙），桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗），石膏二两。
上九味，以水一斗，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
参考量：麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各30g，五味子20g、半夏40g、石膏20g。
水2000ml，先煎麻黄去沫，内诸药，煎取600ml。体质强壮者服200ml，体弱者减之，日三服，小儿服80ml。
原文解读：论述外寒内饮夹热的咳喘证治。
分析：本条为内有伏饮，外感风寒诱发的肺胀病。
外寒内饮兼热：外邪束表——脉浮
              水饮渍肺——咳喘
              饮邪化热——烦躁
辩证要点及方证指征：有四：1、外寒表现：恶寒、特别是背部有显著的冷感，发热或不发热，平时无汗，咳喘时可有汗出； 2、内饮症状：咳喘上气，痰液呈水样或黏液性，量较多，或鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕；3、夹热指征：烦躁、口干渴，或痰涎黏稠；4、舌淡、苔白水滑或微黄腻、脉浮。
胡希恕认为本方证即小青龙汤证痰涎黏稠而烦躁者。
其中痰与鼻涕的性状在本方证的诊断中十分重要。痰液、鼻涕量多清稀，呈黏液性或水样，同时，舌苔白滑，黏液满布，称为“青龙水”。
病机：外寒内饮夹热。属太阳太阴合病证。
治法：解表化饮，清热除烦。用小青龙加石膏汤。
方解：小青龙汤——解表化饮
      加石膏———清热除烦。
      寒温并进，以温为主。
本方比小青龙汤更常用。
名医解方：胡希恕教授认为，咳喘脉浮，此为心下有水气而表不解的小青龙汤证，所不同者，只多上气烦躁之症，故以小青龙汤加石膏主之。[66]
临床应用：用于支气管哮喘、支气管炎、上呼吸道感染等见外寒内饮夹热表现者均有良效。
证、方鉴别：本证与越婢加半夏汤均为外邪内饮，均有脉浮、咳喘应于鉴别：
本证属外寒内饮夹热，以咳喘不能平卧，吐清稀痰沫为主，兼烦躁；
越婢加半夏汤属外邪内饮，水热向上冲逆，以咳喘目如脱状，脉浮大为主。
病案举例39——咳喘（慢性支气管炎）
李某，男，63岁，病案号156679。
初诊日期：1966年1月4日。咳嗽吐黄白痰巳4个月，自去年10月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服汤药治疗，咳嗽不减反又加上喘。患者很细心，把服过药的处方都带来了，其主要处方是桑杏汤加减，患者自己说他吃川贝母都有一斤多了。刻下症状：咳嗽，吐黄白痰量多，心烦胸满，背恶寒，口干思饮，但饮水后胃脘不适，苔黄膩，舌尖红，脉弦滑细。胡老与小青龙加石膏汤：
麻黄三钱，桂枝三钱，细辛二钱，干姜二钱，白芍三钱，炙甘草三钱，五味子三钱，半夏五钱，生石膏一两半。
处方完后问胡老，患者热象明显，用这么多热药行吗？胡老说：“患者吃了那么多清热药而症状越来越重，已说明药不对证。再看他现在的症状，有背恶寒、饮水后胃脘不适，为内有停饮之征。本有寒饮内停，治用苦寒清热化痰，痰不但不去，反因人体阳气大伤而痰饮加重。痰饮重，停滞日久，郁久化热，上犯于心胸，故出现心烦胸满。故不去痰饮，则热不去而咳无宁日。因证属外寒内饮兼有上热，为小青龙加石膏汤方证。用小青龙汤解表祛饮以治其本，用生石膏清上热以除其标，能否见效，还要看其服药后的反应”。结果：上药服三剂，心烦胸满减，咯黄痰减少，口干减。舌苔白微腻，增细辛、干姜为三钱，减生石膏为一两，继服六剂，背恶寒已，吐痰减少，已不见黄痰，去生石膏，继服12剂症已。
                                              ——胡希恕医案

qianliang780526

肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

这个条辨如果去掉“心下有水”，四个字，诊断可能完全不同（比如风热），
但是“心下有水”，是个症状吗，如果是，具体是个什么症状？还是个诊断结果？张仲景一般不下结论，那么“心下有水”是通过那些症状得出的？
请教！

余泽运_i213l

qianliang780526 发表于 2017-1-23 10:05
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

这个条辨如果去掉“心下有水”，四个 ...

心下有水——指寒饮停于心下（包括胸膈和胃脘），若感受外寒，内外相引，外邪束表，里有水饮，水饮冲逆于肺则咳喘；逆于胃则干呕；外邪不解则恶寒发热、脉浮。故此“心下有水”不是症状，而是病机。

qianliang780526

余泽运_i213l 发表于 2017-2-1 08:49
心下有水——指寒饮停于心下（包括胸膈和胃脘），若感受外寒，内外相引，外邪束表，里有水饮，水饮冲逆于 ...

谢谢楼主，春节期间给的回复！

“心下有水”是病机，是通过咳喘、干呕两个症状得出的？
另：咳喘、干呕，是否对应的病机就一定是“心下有水”？

如果上面所问，这个条辨里面，“心下有水”及其重要，如果没有这四个字，可能用麦门冬汤加石膏更合适了！当然别的方子就也有可能了

laoqizzz

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