茯苓四逆汤治疗高热烦躁伴口腔溃疡案

龙志勇

    患儿，男，22个月，营养一般。2016年12月15日初诊。

    从小体质偏弱，经常感冒，往往到医院吊水及服用退烧药治疗一周或半月余始愈，唯留时时咳喘，久久不愈。此次随妈妈至深圳游玩，不慎受寒，咳喘又复发，伴有发热。在某药店开处中药麻杏石甘汤加味（其中麻黄10克，有紫草、青黛），并处中成药“小儿至宝丸”予服。连服12天。服完后第二天，即出现发高热，唇口绯红，面红，无汗，微咳，无恶寒及鼻塞。急忙电话、微信求诊于我。

    起初，未及细问，先后开方麻黄连翘赤小豆汤、甘露消毒丹、麻黄升麻汤，历时4天而未有效果，始终发高热38~39.5℃，高热时妈妈给予布洛芬混悬液可汗出热退。

    第五天，又复热起38℃多，伴无汗，烦躁，少眠而吵闹，易惊，精神稍差，口唇绯红，舌尖及上下嘴唇溃疡，不渴，不喜饮，手足冷，舌苔白腻多涎，纳差，大便每天一次，小便偏少。

    突然醒悟，此患儿高热、面红、口腔溃疡当为虚阳浮越，小便不利、舌苔白腻乃水湿内郁。烦躁是茯苓四逆汤证的主证。

遂处方：茯苓四逆汤、潜阳丹加味。

   茯苓30（剪碎），红参片10（剪碎），制附片10，甘草15，干姜10（剪碎），砂仁6（剪碎），白豆蔻6（剪碎），黄柏3。

    ×1付，水煎熬。

从下午始急煎上药45分钟后，取汁频频喂服。至晚上18点多，活动后有微微汗出，测体温37.7℃，精神好转，已不烦躁，口腔溃疡渐敛，想吃东西了。几经周折，终于峰回路转。

    第六天，再服上原方1付。到晚上测体温已37.1℃。口腔溃疡好转明显。面已不红。大小便畅。

    其后再服用原方1付巩固而愈。

    思考：

    之所以突然发高热、唇绯红，现在想来应是先前长时间（12天）服用麻杏石甘汤加味、“小儿至宝丸”，治疗咳喘之故。方中有炙麻黄10克量，连服12天，更有紫草、青黛、至宝丸等寒凉之药，寒凉之极甚，可想而知。小儿乃稚嫩之体，长时间服用麻黄剂以致阳气虚耗，加之寒凉之品的摧残，稚嫩之阳，焉有不虚！此高热实乃浮阳外越之危证！

    其后特意问小孩母亲，回忆起一开始高烧时没有流清涕、打喷嚏之症。如真是感寒当有此二症，还应有恶寒怕冷之症才是。浮阳外越之证是没有流清涕及喷嚏的。

另，可惜的是，限于网诊形式，未能查得脉象。如果起病之初就能切得脉象，可能就不会历经如此磨难。感寒引起高热的脉象当是浮紧数，还应有渴喜冷饮之症当是。而浮阳外越之高热，脉象当是虚浮数，重按而减或弱。

    初接诊时，未能详加问诊，又予麻黄之剂连服4天。幸好及时醒悟，加之小儿服药亦未尽剂，转予茯苓四逆汤合潜阳丹加味，终于浮阳得潜，挽大厦于将倾。其中凶险，想来后怕！

龙志勇

附录：

茯苓四逆汤

                                     ——刘方柏讲解
    该方用治伤寒、温病、杂病屡经汗下等误治伤阴损阳，阴阳俱虚所致的烦躁，效果极为佳良。
    由于病情已波及肾之根基，造成阳虚而神气浮越，阴虚而阳无所恋，其所导致的以烦躁为主要表现的临床见证多较危重，病程一般也较长。又由于烦躁，患者既心中烦扰难安，又手足躁动难宁，一般医者临床多以阳热实邪辨治，而投寒凉药品，敢于用大辛大热的此方治疗，是需要一定辨治能力和临床经验的。因此，本方古今验案并不甚多。而此方所针对的病机单纯，临床以烦躁为特征性症状的表现又很突出，因此，只要掌握以下几点，不仅可放胆使用，且必能收到十分佳良的效果。
    茯苓四逆汤的应用指征为：
    1、烦躁。
    2、病程较长，少者经月，多者越年。
    3、四肢厥冷，全身恶寒欠温。
    4、大便清冷，水样。
    5、面目浮肿。
    6、脉象沉微。
    以上任一条与烦躁同时见到时，都可放胆使用本方。

    茯苓四逆汤方
    茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用、去皮、破八片），甘草二两（炙），干姜一两半。
    上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
    本方重用茯苓以伐水邪，附子用生者，复加干姜，重在破阴回阳，用参草以益气和中而滋阴。全方针对阴阳俱虚，以阳虚为主之虚多邪少证，发挥回阳救逆，益正以逐邪的作用。

    病案举例
    兹举一例病情极为复杂之重证患者，以证此方之神效。二十多年前治一郑姓幼女，年仅2岁半，烦躁惊叫半年，屡治不效。初时颜面阵阵发红，发时状若涂朱，伴低热，家人以冷水浇洗患儿方适，半天后红可退去八九，而渐见面起小疹，皮肤皲裂。如此三五日必发一次，迁延三个月后纳食日减，只频频索要水喝，形体消瘦。而尤其严重的是患儿终日烦躁不已，夜间不断出声惊叫，四肢厥冷，躁动不安，且双腕踝以下皮肤变黑，已延请多名中西医治疗，毫无效果。近期更出现面目浮肿，腹泻，呕吐，又入院以肾炎治疗，历时一个月，仍全然无效。且十分消瘦衰竭，每于烦躁间隙，状如死尸，转诊于我。
    我初用资生健脾丸不效，改用清营汤加钩藤、龙骨等仍不效。乃潜心分析，初时面红发热，喜冷水浇洗，当属阳证，误治又迁延日久，纳食日减，必气血日亏阴阳暗耗，由阳证而转为阴证，其厥冷面浮，久泻不止即是明证。患儿厥冷面浮，吐泻，是阳虚水泛所致；面红、烦躁，乃虚阳浮越；夜间惊叫因于阴阳失和；羸瘦，腕踝以下皮肤变黑，是气血失于充养。综观之，本证的病机当为阴阳俱虚，气血亏损，阳虚水泛，虚阳浮越。
    处以茯苓四逆汤加味：
    茯苓10克，人参6克，生附片5克，炙甘草6克，干姜6克，赤小豆15克，炒白术6克，炒山药10克。
    上方服完2剂，浮肿消退，烦躁及面红大减，吐泻止，开始进食。续方4剂，诸症消失，食欲健，精神好，带药4剂回家，以作巩固。

luck108

医案很精彩，谢谢分享

不妥不妥

赞！难得一见的真寒假热案

动起来

很久没有见过这么精彩的案例了
茯苓四逆汤应用指证加条少被医家所重视:手指节青丝，虽烦躁但精神疲乏懒动

kqho

很棒的医案！建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉～

kqho

很棒的医案！建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉～

kqho

很棒的医案！建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉～

rst39583

好案谢谢

无量山人

现在的庸医比比皆是，一味清热消炎，许多家长不明就里，苦的是孩子。

84539

现在是利益冲突，真正的中医少。

527357288

一开始我也是想到了刘方柏的这个医案，往下看的时候发现楼主也咱贴了这份医案

527357288

印象深刻

龙志勇

kqho 发表于 2016-12-31 08:53
很棒的医案！建议处方中把前一个医生的名字马赛克掉～

已打马赛克，谢谢提醒！

伤寒书院

我治疗侄儿高热一周，每天输液治疗，热退复升伴高热寒战，咽痛，口腔溃疡，手足厥冷就用麻黄连翘赤小豆汤变生姜为干姜，加细辛，附片。一剂热退不升，二剂病愈。

龙志勇

伤寒书院 发表于 2017-1-8 14:06
我治疗侄儿高热一周，每天输液治疗，热退复升伴高热寒战，咽痛，口腔溃疡，手足厥冷就用麻黄连翘赤小豆汤变 ...

[s:198]很好！