仲景原文——风湿兼阳虚（1）风湿兼表阳虚

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5、风湿兼阳虚

（1）、风湿兼表阳虚

原文23、伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮），生姜三两（切），附子三枚（炮，去皮，破八片），炙甘草二两，大枣十二枚（掰）。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

参考量：桂枝40g，生姜30g，炮附子30g，炙甘草20g，大枣8枚。

水1200ml，煎取400ml，分温三服。

白术附子汤方：白术二两，附子一枚半（炮，去皮），炙甘草一两，生姜一两半（切），大枣十二枚。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳。

参考量：白术20g，炮附子15g，炙甘草10g，生姜15g，大枣8枚。

水600ml，煎取200ml，分温三服。

使用注意： “一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳”。是用附子后的暝眩反应（即附子的毒性反应）。附子的有效量，接近轻度中毒量，若要保证用药安全，可从小量（炮附子10g生附子5g起，）用起，逐渐递加，至有效为止。

解词：①身痹——指身体麻木。

           ②冒状——指暝眩、头晕眼花。是服附子类药后的反应。

原文解读：论述风湿在表兼表阳虚的证治。

A、桂枝附子汤：

伤寒八九日，不呕不渴——————外感风湿未解，但未传里（未传少阳及阳明）

身体疼烦，不能自转侧——————风湿相搏，痹着肌表

脉浮虚（表阳虚）而涩（湿痹）——表阳虚，风湿滞。

此条为风湿始终在表而不内传，表阳已虚。

辩证要点及方证指征：有三：1痹症表现：身体疼痛，关节屈伸不利（肌肉拘挛痛），转动痛剧，不能自转侧；2、全身症状：上冲感、心烦，恶风，自汗；3、脉沉细或浮虚而涩，舌淡红，苔白润滑。

胡希恕教授说，“本来有湿，又被风邪，因谓风湿相搏。太阳伤寒已八九日，又续发风湿相搏证，身体疼烦，为全身疼剧，以至烦躁不宁。不能自转侧，为由于肢体痛剧，而不能以自力转侧的意思。因未传少阳故不呕，未传阳明故不渴。病虽还在外，但已虚极入阴，故脉浮虚而涩，因以桂枝附子汤主之。辩证要点是：表虚寒，关节疼痛，脉浮虚而涩者，用桂枝附子汤主之”。 [30]

病机：表阳虚而风寒湿邪在表，风寒偏重。属太阳、少阴合病证。

治法：温经助阳，祛风除湿。桂枝附子汤主之。

方解：桂枝辛温——祛在表之风邪

           附子温阳——逐在经之寒湿

           炙草姜枣——辛甘化阳调营卫。

名医解方：胡希恕教授说，“我治这个病，用得最多的处方概括起来有三四个。我不用桂枝附子汤，而是用整个桂枝汤加味。就用桂枝汤加苍术、附子，这个方剂应用的机会最多，治好的病人也很多，无论是风湿，或者是骨质增生都好使。我们用附子要注意一点，附子这味药有毒性，用后人常感眩冒。《伤寒论》说：服药后“其人冒，如虫行皮中状，勿怪”，这是药已中病，水气没去，所以头眩，这个不要紧的，我在临床上也遇到过这种状况，究其原因是附子有毒的关系。所以我们用附子的时侯，开始不要大量，依现在的用制用十克，十几克，这没问题的。总而言之开始要少量用，逐步增加，而且要多煎久煎，因生附子大量用是可以中毒的。现在用的都是炮附子。还要注意恶风特别敏感的，在这个方子里可以加黄芪，不用那个防己黄芪汤也行，如果病人汗出也多，恶风特别厉害，没有附子证，脉不虚也不沉，挺浮的，不用搁附子也好使”。

“要有小便不利，心悸明显，或身上有颤抖的情况，就用桂枝汤加苓术附。还有骨质增生这个病，无论是颈椎还是脊椎，都可能压迫神经，而且疼痛偏于身体一侧的多，遇到这种情形要加大黄，值得注意。加大黄是根据仲景的经验来的，凡是偏疼，原文是指胁下偏疼，如果脉紧弦，寒也，应该用温药下之，用大黄附子汤。我据这条悟出这么个规律，古人说凡是沉寒，它是偏重一侧，用附子、大黄这类药才能祛这个寒，这是中医辩证的看法。骨质增生并不是沉寒之疾，但若也是一侧疼，须用附子、细辛时，就必须配合大黄才有效，尤其是关节疼。这是我自己摸索的，还没遇到过别人这么说，书上也找不到。例如上述桂枝加术附汤证，病人一侧疼，加上大黄6g，好使得很，我治过好多这样的病人”。 [31]

B、白术附子汤：

上证兼见大便坚，小便自利（小便频数）——湿在表而不在里。

辩证要点及方证指征：即桂枝附子汤证而无气上冲，更见小便频数量多、大便偏干。

病机：表阳虚而风寒湿邪在表，寒湿偏重，脾虚津液不足，肠道失润。

治法：温经助阳，除湿润肠。白术附子汤主之。即上方去桂枝，加白术二两。

名医解方：胡希恕教授说，“若其人大便硬而小便频利者，则津液绝于里，不宜再行汗解，应去桂加白术汤主之”。并认为：“小便自利，宜作小便频数解，苓术等利尿药与附子为伍反治虚衰性的小便失禁。本条所述，即由于小便失于收摄而自利，水分被夺，大便因硬，水湿在表之证”。 [30]

临床应用：常用于风湿痹证，低血压，心动过缓，雷诺氏病，白术附子汤还可用于阳虚型的功能性便秘。