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2、寒湿在表
原文20、湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方：麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖），白术四两。
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗。
参考量：麻黄30g，桂枝20g，炙甘草10g，杏仁15g，白术40g。
水1800ml，先煮麻黄减400ml，去沫，纳诸药，煎取500ml，分3次服。并温覆取微汗。
解词：火攻——指烧针、艾灸、熨、熏一类外治法。
原文解读：论述寒湿在表的证治。
湿家身烦疼，恶寒无汗——寒湿困阻肌肉，郁阻阳气。
辩证要点及方证指征：有二：1是有外感风寒表证表现：恶寒发热无汗，苔白或腻，脉浮或浮紧；2是有风湿疼的症状：肌肉、关节疼痛或酸重等。
病机：寒湿在表，阳气被郁。属太阳、太阴合病证。
治法：发汗解表，散寒除湿。用麻黄加术汤。
方解：麻黄汤——发汗散寒
加白术——健脾祛湿
发汗不太过，并行表里之湿，使内外相得而风湿俱去。
治禁：“慎不可以火攻之”——火攻可致大汗淋漓，正伤而病不除。
程云来说：“若以火攻之，则湿热相博，血气流溢，郁而为黄，迫而为衄”。
临床应用：用治湿疹、荨麻疹、外感发热等，有外寒夹湿者。日人大冢敬节用本方治疗腱鞘炎，云两三日可好转。并用其治疗急性关节炎属风寒夹湿者。
3、风湿在表
原文21、病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄（去节）半两（汤泡），甘草一两（炙），薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。
上挫麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。
附：《外台秘要》载本方用量：麻黄（去节）四两，甘草二两（炙），薏苡仁半升，杏仁二两（去皮尖，碎）。
上四味，切，以水五升，煮取二升，分再服。汗出则愈。
参考量：麻黄5g，炙甘草10g，苡米5g，杏仁5g。
上药碾粗末，每用8g，水一杯半煮取大半杯，去滓温服。取微汗，避风。
解词：日晡所——指下午3——5点。
原文解读：论述风湿在表的成因和证治。
主证：周身关节疼，发热午后明显，身重或四肢关节肿，口中和或粘腻，舌苔白腻，脉沉弦滑。
成因：汗出当风——腠理疏松而风邪外侵
久伤取冷——湿邪从肌表而外入。
致风湿留着肌表而发为本证。
分析：一身尽疼———风湿在表
发热日晡剧——风湿欲化热。
辩证要点及方证指征：有三：1、周身关节或肌肉游走性疼痛，身重或肿；2、发热下午至傍晚加重，恶风少汗；3、舌质淡苔微黄或白腻，脉濡缓或弦滑。
刘志杰先生说，“┉┉这个风湿证，是由于身上热，汗出的多，就吹风扇，开空调，凉风把汗吹回去了，这个汗液发不出来，蕴结肌表关节筋骨，就成了这个症状。┅┅发热，是本内有热，欲随汗发而不得发的原因。‘日晡所剧者’不要错解为阳明病，阳明病的潮热，是这个时侯发作的。风湿的症状，日晡所加重，是因为这个时侯一直到半夜，一天的寒湿之气开始加重了，感之而加重。不单是这个时侯，到了半夜更重，不要错误理解就是傍晚这个时侯加重，过了傍晚就转轻了。这个证是风寒湿热并在，是太阳太阴阳明合病。太阳有风寒并在，太阴有湿，阳明有热”。 [26]
病机：风湿着表，欲化热。属太阳、太阴、阳明合病证。
治法：轻清宣化，解表祛湿。方用麻杏苡甘汤。
方解：麻杏——宣肺祛风
苡仁——渗湿清热
炙甘草—和中。诸药合用，清宣风湿。
名医解方：刘志杰先生认为，“麻黄出汗解表去风和寒，杏仁有通瘀作用，甘草护胃气，尤其是苡仁用的妙，苡仁味甘微寒，能化湿为津液，又能去热，是太阳阳明并通，一手托两家。全方取甘味来治水饮水湿，苦味涌泄发散病邪。甘苦同用，意在水湿。杏仁和麻黄是有辛味的，微微发散病邪。用量不大，一次四钱，药味轻灵，为的就是去风去湿，不大发汗。药用的轻，味淡，可以有发越的作用。有升生的性质。半两，入中而外达，内外轻灵通彻。病很重，药却轻灵的离谱，这在经方里是个代表。对于需要发汗的，病在表的，还不能多发汗的病情，都要守这个方子的规矩”。 [26]
证、方鉴别：麻黄加术汤与麻杏苡甘汤的异同。
同：麻黄加术汤和麻杏苡甘汤都能治风寒湿在表的表实证。
异：麻黄加术汤见一身烦疼，无汗，脉浮紧。为寒湿在表（表实）。
麻杏苡甘汤见一身尽疼，发热，日晡所剧。为风湿在表（化热）。
临床应用：1、外感风湿身重而疼痛发热证；2、不明原因发热，午后加重者；3、鼻炎、鼻窦炎见鼻塞流黄稠鼻涕，苔腻，脉滑数者可加桔梗、石膏；4、支气管炎急性发作，见咳痰黄稠，苔黄腻等证。5、日人大冢敬节用本方治疗神经痛、类风湿关节炎、疣、脚气等病，言对于俗称为脚气的汗疱状白癣轻症者效好，而对感染化脓者效差，对儿童的水疣、寻常疣、青年扁平疣均有效。
病案举例4——风湿关节痛
李某，女，21岁。2011年10月17日诊。
素有风湿病史，又因饮酒后汗出当风，第二天开始发热，浑身窜痛，在某风湿病研究所用中西药治疗十余日，效未果，今熟人介绍，找我诊治。
刻诊：恶寒发热（体温38.7度），头昏身重，四肢疼，游走不定，双肩至手腕发热发红，关节微肿，下午及夜晚觉面部发热，疼痛剧烈，上午痛势缓而尚可忍受，伴咳嗽黄白痰，口干微渴，喜饮凉水，饮食不多，小便不利，大便尚可，月经正常。舌质淡，苔白腻稍黄，脉寸浮紧偏数，关弦数，尺沉弦。
辩六纲是太阳阳明太阴合病。辩方证为麻杏苡甘汤证。
麻黄15g，杏仁10g，生苡米15g，炙甘草30g。2剂。
水煎分2次服，1日内连服2剂。取微汗，避风。
18日二诊：药后汗出较多，体温退至37.7度，痛减，关节红肿未消，饮食增加，小便略通，咳嗽、头重身困、下午面热及夜间疼痛如故。前方再进2剂。
20日三诊：发热、咳嗽已愈，疼痛减半，关节红肿稍减，面热、头身困重不减，下午及夜间依然加重。我反复思考：方证对应，当效如桴鼓，而今已经两诊用药四剂，缘何夜间痛、热不减？踌躇再三，无奈翻看麻杏仁甘汤煎服法：“上挫麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗避风”。恍然而悟，药不效者，用法不当也！于是改为：一诊方研粗末，取药末15g布包，加水120ml，煮取100ml，1次顿服，取微汗，避风。每日下午、晚上各服1次。
23日四诊：上药用完，面热、头身困重、全身关节痛已除，诸症均愈。患者竖起大拇指，连夸三诊方神奇！我自己却感慨万分，是自己学艺不精，只知开方，不知用法，以致临床走弯路，影响疗效。既惭愧，又汗颜！
按：《金匮要略.痉湿谒病脉证治》第5条：“风湿相博，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。21条：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤”。本案风湿身疼，用麻杏苡甘汤，自始至终一方到底。 原本以为方证对应，会药到病除。不曾想初诊、二诊未遵循经方用药法度，擅自增加药量，因而汗不得法，发汗太过，致使患者“汗大出，但风气去，湿气在，是故不愈也”。至三诊时，方悟仲师“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”之古训，于是用原方原药，遵仲师之意用“煮散”取微汗、避风，以期达到“微汗除湿”之目的，果然一击而中。由此可见，学经方，不但要学方证对应，还要留意经方的用法、用量、使用注意、方后所注的所有内容。否则，一个环节失误，临床上就会“失之毫厘，谬之千里”，从而影响临床疗效。 ——好友朱培府医案
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发表于 2016-12-4 11:11:49
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