经方应用——大柴胡汤（2）

余泽运_i213l

胃痛、呕吐（急性胃炎）

曹某，女，13岁，朱阳关人， 2013年8月26日诊。

患胃痛呕吐4天，在家输西米替丁+庆大3天，仍疼痛、呕吐不能进食，其父随我学过中医，今天携女来诊。

刻诊：诉起于饮食不慎，致上腹部剑突下痞硬胀满疼痛兼呕吐不止4天，并感胃中嘈杂不适，口苦、恶心，大便3天未行。望其急性痛苦病容，轻度脱水貌。查：上腹及两胁部肌肉紧张，有弥漫性压痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

诊断：急性胃炎。中医辩证：少阳阳明合病，腑实热结，兼痰热阻滞中焦。

《金匮要略》说：“按之心下满痛者，此为实也，下之则愈，宜大柴胡汤”。《伤寒论》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛┉┉小陷胸汤主之”。方选大柴胡合小陷胸汤。

1、柴胡15，黄芩12，半夏12，炒枳实12，白芍30，大黄15（后下），黄连8，炒蒌仁15。2剂，水煎服。

2、林格氏液500ml+头孢唑林钠3.5g+10%氯化钾5ml

   10%糖水500ml+奥美拉唑60mg+10%氯化钾5ml静点，连用3天。

第二天复诊时诉：当天服药2剂，大便已通，解2次干硬粪便，解后胃痛缓解，呕吐已止，但感胃中嘈杂不适，口渴喜冷饮。查上腹腹肌仍紧张，压痛减轻，舌红苔仍黄厚腻，脉滑数稍减。

上方减大黄为10g，另加生石膏30，天花粉15。继服3剂。

西药用赛胃安+吗丁林+兰索拉唑+三九胃泰。

按：《伤寒论》165条说：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。103条“┉┉呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。 黄煌教授说：“观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：‘心下急’，‘心下痞硬’，‘按之心下满痛’。可见本方病位均不离‘心下’。结合现代医学解剖学知识，‘心下’正是上腹部及剑突下两肋弓夹角内区域”， [30] 为胃、肝、胆、胰等脏腑的分部部位，这些脏器的炎症、痉挛等引起的疼痛、胀满及腹肌紧张多反映于‘心下’部位。本患因饮食不慎，出现“心下”部位的痞硬胀满疼痛，嘈杂不适，呕吐不止，伴口苦便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。腹诊时发现剑突下“心下”部位肌肉紧张，压痛明显。据此辩证为少阳阳明合病，腑实热结，兼痰热阻滞中焦。方用大柴胡汤合小陷胸汤和解泻热，涤痰开结。方中柴胡、黄芩、半夏、生姜和解少阳；枳实、大黄通下里实；芍药敛阴和营，缓急止痛；其中的半夏配生姜为小半夏汤，能降逆止呕；芍药配枳实为枳实芍药散，能解痉止痛。更以小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）清热涤痰开结，诸药合用，则痞、满、痛、呕皆因一泻而诸证具解，后经调理而安。本证的辩证眼目是“心下急”、“心下痞硬”和“按之满痛”。总之，只要在“心下”部位出现三项中的任何一项，不管是胃炎、胆囊炎，或胰腺炎，都可用大柴胡汤治疗。