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李某，女，21岁。2011年10月17日诊。 素有风湿病史，又因饮酒后汗出当风，第二天开始发热，浑身窜痛，在某风湿病研究所用中西药治疗十余日，效未果，今熟人介绍，找我诊治。 刻诊：恶寒发热（体温38.7度），头昏身重，四肢疼，游走不定，双肩至手腕发热发红，关节微肿，下午及夜晚觉面部发热，疼痛剧烈，上午痛势缓而尚可忍受，伴咳嗽黄白痰，口干微渴，喜饮凉水，饮食不多，小便不利，大便尚可，月经正常。舌质淡，苔白腻稍黄，脉寸浮紧偏数，关弦数，尺沉弦。 辩六纲是太阳阳明太阴合病。辩方证为麻杏苡甘汤证。 麻黄15g，杏仁10g，生苡米15g，炙甘草30g。2剂。 水煎分2次服，1日内连服2剂。取微汗，避风。 18日二诊：药后汗出较多，体温退至37.7度，疼痛减轻，关节红肿未消，饮食增加，小便略通，咳嗽、头重身困、下午面热及夜间疼痛如故。前方再进2剂。 20日三诊：发热、咳嗽已愈，疼痛减半，关节红肿稍减，面热、头身困重不减，下午及夜间依然加重。我反复思考：方证对应，当效如桴鼓，而今已经两诊用药四剂，缘何夜间痛、热不减？踌躇再三，无奈翻看麻杏仁甘汤煎服法：“上挫麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗避风”。恍然而悟，药不效者，用法不当也！于是改为：一诊方研粗末，取药末15g布包，加水120ml，煮取100ml，1次顿服，取微汗，避风。每日下午、晚上各服1次。 23日四诊：上药用完，面热、头身困重、全身关节痛已除，诸症均愈。患者竖起大拇指，连夸三诊方神奇！我自己却感慨万分，是自己学艺不精，只知开方，不知用法，以致临床走弯路，影响疗效。既惭愧，又汗颜！ 按：《金匮要略.痉湿谒病脉证治》第5条：“风湿相博，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。21条：“病者一身尽疼，发热，日哺所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤”。本案风湿身疼，用麻杏苡甘汤，自始至终一方到底。原本以为方证对应，会药到病除。不曾想初诊、二诊未遵循经方用药法度，擅自增加药量，因而汗不得法，发汗太过，致使患者“汗大出，但风气去，湿气在，是故不愈也”。至三诊时，方悟仲师“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”之古训，于是用原方原药，遵仲师之意用“煮散”取微汗、避风，以期达到“微汗除湿”之目的，果然一击而中。由此可见，学经方，不但要学方证对应，还要留意经方的用法、用量、使用注意、方后所注的所有内容。否则，一个环节失误，临床上就会“失之毫厘，谬之千里”，从而影响临床疗效。 ——好友朱培府医案 | 
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发表于 2016-9-24 08:36:35
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