[资料]仲景论痉

梁知行

痉，指痉挛抽搐性病症。仲景对其论述共有28条。其中《金匮要略·痉湿暍》（以下简称《痉》）专篇中计13条，《金匮要略·脏腑经络先后》１条；《伤寒论》（以下简称《伤》）除第87条与之重复外，另有14条论目闰动、动惕、振摇、强直等均与痉病相关。兹据其论述，探讨其病机证治规律，以揭示其理法方药特点。
　　
      一、痉病命名
　　
     《痉》7条：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”《金匮直解》、《金匮心典》等均认为本条是外感痉病的表现。《医宗金鉴》则认为本条是“痉病之最备者，宜冠诸首。”论有据而甚洽，当从之。第13条更要点地给予揭示：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。”对本病的命名，简要地予以定义。
　　
      二、病因病机
　　
      1.外邪壅阻经隧 风寒湿等六淫之邪，郁闭经络，气血运行不畅，筋脉被遏，拘急为痉。《痉》1、12条、《伤》31等条均以“太阳病”冠其首，寓意本病的外邪入侵病机。
　　
      2.阳明热盛灼筋 邪热内传，里热炽盛，劫烁津液，筋脉失养。《痉》7、13条等，都以邪热壅实诸症，阐明里热成痉的机理。
　　
      3.肝气郁阻经脉 弦脉为肝之主脉，仲景以之谕示病机，《痉》8条：“暴腹胀大者，为欲解，脉如故；反伏弦者，痉。”腹胀是肝郁气滞的表现之一。如果脉象不弦，或由弦而转为正常脉象（如故），是病情缓解象征；如果腹暴胀而又脉沉（伏）弦，是因肝气郁阻，经脉失其舒缓之候，故发为痉，所谓弦应肝胆、沉则谓气，正指此谓。9条更为其强调：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”
　　
      4.气血失濡筋脉 气虚不能呴之、血虚不能濡之、津伤不能润之、液劫不能充之，都可使筋脉失养，拘挛而为痉病。《痉》4条：“太阳病，发汗太多，因致痉。”过汗耗津劫液，筋失其濡。5条：“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”汗下重夺气津，筋失滋濡。6条及《伤》87条：“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”久疮气血津液均已虚衰，再加发汗，虚损更甚而筋脉无资，因发经脉挛急。《伤》6条也从热盛伤津角度，论述与痉相关的表现：“风温为病……若被火者……剧则如惊痫，时瘛疭。”抽搐、挛缩，自是痉病特点之一。
　　
      三、诊断分类
　　
      痉病的诊断并不困难。据定义（《痉》7、13条）可知，主要特征为项背强急、口噤难言、四肢拘急、甚则角弓反张。临症时，主张以汗出的有无，以分别刚痉、柔痉之所属，辨析外感致痉的表气虚实程度。《痉》1条：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”，为表邪较盛；2条：“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”，为卫表虽有邪郁，但表气已有伤及。至于虚损所致痉病，因有阴阳、气血、津液以及热盛动风、阴亏风动等不同，在证治条文中各有挟叙。
　　
      四、证治方药
　　
      1.风寒郁遏，经输不利 《伤》31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。”《痉》12条：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”风寒客于太阳经输，故以葛根汤解除外邪。方用桂枝汤加麻黄、葛根，解肌发汗、散邪舒筋，直解经输之闭郁。
　　
      2.风邪化燥，津液略伤 《痉》11条：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”风寒郁遏太阳，所谓“其证备”，但又见身体不柔和而脉沉迟，是为筋脉失却津液濡润之象，故以桂枝汤调和营卫而解太阳风邪，栝蒌根清热生津而滋养筋脉。用天花粉之养阴生津作用治疗痉病，被后世温病学家推而广之，总结出温邪灼津而传变为阴亏风动诸证者，足证本条之实用价值。
　　
      3.热炽阳明，腑实动风 《痉》13条：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”邪传阳明，热盛灼津，热与实结，动风烁筋，法当急下存阴。大承气汤泻热通腑，俾热清阴存则其痉自解。后世瘟病学派所创心营热盛引动肝风、阳明热盛引动肝风、肝经热盛动风诸证，皆与本条之启发不无关联。
　　
      此外，仲景还对痉病的预后作了揭示，如《痉》3条：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”。10条：“痉病有灸疮，难治。”《脏腑经络先后》３条：“其目正圆者，痉，不治。”都为判析痉病的转归等，都有重要意义。

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先生真学习狂人也

沙丘沙

文中所引“暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉”。此在《金匮要略》为第八条，曾有学者指出，应与第七条合为一条连读。“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤……其脉如蛇暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉”。
   此暴腹胀大，不是患者的症状，是脉象。如蛇暴腹胀大是仲景形象的比喻，是患者伏弦沉紧之中偶然有一粗大滑象。为一阳来复之象，故断为欲解。
    关于“其脉如蛇暴腹胀大”这一比喻，我们当地有一比喻：“如长虫（即蛇）吸蛤蟆”，是蛇将青蛙吞到腹中尚未消化时的形象。
    总之，将暴腹胀大理解为患者的腹胀，既与医理难通，也于临床无验。将其脉如蛇暴腹胀大理解为脉象，既与仲景善用比喻的文法一致，也与仲景书来自临床，源于民间的事实相吻。
    古人说：“著书难，注书更难”信矣！