搜索
热搜: 体质 药证 方证
查看: 2458|回复: 0

[内科] 烏梅丸病案--[6]

[复制链接]

26

主题

634

积分

296 小时

在线时间

高中生

黑夜給了我黑色的眼睛

Rank: 3Rank: 3

积分
634
发表于 2016-1-24 10:03:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册

x
[11]趙某某,女,50歲

2013年12月8日初診

10年來失眠;心情不好時即有晚2-3時醒後難入睡,5-6時方能入睡。從兩年前遇生活事件後加劇;晚間難入睡,睡眠不穩,過於警覺,多夢;經常睡短時即醒,醒後難入睡,整夜睡眠不足3小時。3年來曾被中醫認爲“脾虛”、“濕氣重”,服藥後未見改善。10餘年來抑鬱發作狀態。白日睏倦,上午8-10時、午餐後尤甚,但睡眠仍不穩。
血脂高而不穩定;脂肪肝。喜食魚、牛肉、涼水、零食(香辣類)、水菓、榴蓮、辛辣、牛奶、薏仁、紅荳。48歲絕經;47歲時有潮熱,經量突然變多;未結婚前有痛經。年輕時起穿衣較少。
自述“近兩年來身體變差”。咽部堵悶不適,喫辛辣食物後加重。時有胸悶、心悸,自述“與睡眠有關”;偶有胸部擠壓感;雙脅下時有脹痛,喫疏肝降火藥後有所好轉。今年右頂後部有脫髮;有時有頭暈,自述“與睡眠有關”;喫辛辣食物後項部經左耳後連至頸部疼痛;肩背部覺痠;左肩部時有疼痛。食慾可;胃部時覺脹,不適,喫蘋果後加重;胃脘部按壓時有脹痛;左下腹有時有隱痛,便淨後即舒;矢氣有時較臭;大便日2-3次,不成形,不爽,時有完穀,難沖。膝部有時覺涼;手足心有汗;13年夏季足底曾有發涼;不喜空調、風扇;稍有怕熱。清晨4-5時左右有出汗;出汗胸背部較多,下半身無汗;冬季皮膚自覺較乾;冬季小腿蛇皮狀多年;面部黃褐斑7-8年,時常反復,自述“與睡眠有關”。感冒較多,感冒後鼻塞,怕冷,偶有發熱,睏倦;腰部、膝部常有痠痛。有時覺口黏。
脣紫黯,有時覺乾。舌淡偏紫,邊有齒痕,苔薄白膩帶水滑,滿佈全舌,後部較厚膩,中部類剝(基底爲薄白苔),後部有黯點,舌下絡脈偏紫。脈滑緊帶遲象;左脈稍細。內寒較重,格陽於外,中焦寒熱痞結,肝氣久鬱化火,玄府不開,因寒致瘀,先擬疏肝理氣,燮理中焦,柴胡加龍骨牡蠣湯+理中湯。
北柴胡15、炒黃芩6、薑半夏18、潞黨蔘9、生薑片9、大紅棗6枚擘、雲茯苓15打碎、川桂枝15、活磁石24打碎先煎、生龍牡各24打碎先煎、淡乾薑15、生白朮15
*5

2013年12月18日復診

服藥後自述胸悶、心悸、胸部擠壓感減;頭暈、左下腹隱痛未見。
睡眠未改善;仍有晚2-3時醒後難入睡,靠西藥入眠;夜尿稍多。晨起咽中有濃痰,能咳出;咽中仍覺堵。稍有口黏;多食則胃痛;胃脘部按壓仍有脹痛;矢氣多,有時臭;大便日2-4次,不成形,不爽,色深,完穀未見。右脅下有疼痛,雙脅下有時脹痛;右眼皮有時跳。6-7天前洗澡着涼後肩背部痠痛;左側耳後連頸部、左肩痛,左手麻。雙膝覺涼、脹痛;足心有汗,手心汗不多。清晨4-5時、半夜2-3時有出汗。
脣紫黯。舌淡紫,邊有齒痕,苔薄白膩,舌面有黯斑,類剝未見,舌下絡脈仍紫。脈象如前。擬烏梅丸。
炒烏梅18、淡乾薑15、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連6、鹽黃柏6、炒當歸12、潞黨蔘12、川花椒9、川桂枝15
*5

2014年1月17日復診

服藥後晚2-3時難入睡曾消失;自行續服3付。覺“氣色變好了”,面色變紅;胸悶、心悸大減;胸部擠壓感偶見且已大減,與情緒有關。夜尿多、咽中有痰未見;咽部堵感大減。眼皮跳大減。手足心出汗、手足心熱大減。
停藥後近8-9日來晚間2-6時出汗較多,怕熱。睡眠不佳時頭暈偶見;左下腹偶有隱痛。近數日覺右脅下疼痛;雙脅下偶有脹痛。咽中有痰稍有反復,稍難咳出。鼻塞7-8日,稍有鼻涕。
西檢:脂肪肝。近期喫素,進食紅薯較多,偶進食牛肉後覺不適。血壓有時達到140/90。
自述有飢餓感;多食後胃脹,但胃痛未見;胃脘部按壓有脹痛;矢氣多,有時臭;大便1-2次,基本成形,色深,不爽。左側耳後至頸部連左肩痛減;雙膝痠痛,涼未見;肩背部、腰部痠痛(近期坐禪較多);左手麻仍有,右臂關節內側疼痛。
脣紫黯。舌淡偏紫,邊有齒痕,苔白薄膩滿佈,有裂紋,後部黃厚膩,舌面黯斑未見。脈滑緊帶遲象;左脈稍細。藥已中的,擬烏梅丸續進。
炒烏梅18、淡乾薑12、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連9、鹽黃柏6、炒當歸9、潞黨蔘9、川花椒9、川桂枝12
*5

[Note]此案係筆者使用烏梅丸的少數敗案之一。初診時患者即有“心情不好時即有晚2-3時醒後難入睡,5-6時方能入睡”,麤看確實提醒使用烏梅丸;而肝鬱、火鬱、寒傷中陽諸證也很明顯。故此在初診未取顯效之後,毅然在二診、三診時改換烏梅丸爲主方,誰料竟然也無顯效可言,導致三診後患者未來復診。
現在回想起來:自己在診療過程中自我感覺過於良好,沒有認真冷靜地思考“心情不好時即有晚2-3時醒後難入睡,5-6時方能入睡”與“晚2-3時醒後難入睡,5-6時方能入睡”這兩個癥狀之間的存在的本質差異,錯用了顧植山先生的經驗;也沒有對該患者屬於“半夏+柴胡體質”予以足夠的注意,想當然地認爲既然抑鬱了這麼長的時間,肝陽肯定不足,錯用了李士懋先生的經驗。“差之毫釐,失之千里”,何況差的並不是“毫釐”乎?!


[12]盧某某,女,42歲

2013年10月6日初診

夜間胃脹十餘年(左側較甚),曖氣,自述“入睡4小時左右出現,1小時左右消脹”。自述98年急性胃腸炎,晚間入睡後有腹脹;04年藥流後加劇,嚴重時白日亦有;05-10年發現胃部息肉(腺瘤)、腸上皮化(07年),微創手術4次,共處理息肉17枚(胃左側),胃脹稍有改善未已,時有胃部隱痛。自述出現口腔潰瘍時胃脹加重,自述進食油膩、涼物、甜食後加重。曾用蜂蜜水加醋對治,服藥後腹鳴,並導致血糖增高;一直服用西藥胃藥。喫稀飯脹輕,乾飯脹重,禁食亦有脹。
06年1月西檢:糜爛性胃炎Ⅰ,胃底部多發性息肉(內鏡治療術)。10年6月西檢:慢性淺表性胃炎伴糜爛,胃多發性息肉(內鏡下治療)。13年11月西檢:慢性淺表性胃炎伴糜爛,賁門息肉。自述“前後共生息肉18枚”。
舊有胸悶、心悸、乏力、氣短,26歲時喫豬心煮燈心草好轉。右側腎囊腫,自述最近西檢未見。16歲至25歲生育前痛經,自述因用冷水引起,常“痛得在牀上打滾”。服用八月札後覺胃痛。痔瘡。舊時扁桃體炎較多,常用紅黴素;高中時鼻塞、流涕。自述04年起工作單位在紅綠燈下,全身肌肉關節疼痛,胃脹加重;至鄉間後痠痛即大減。長期工作壓力大。農村家庭,幼時起時有着涼因緣,衣着甚少;不喜甜食。2010年脾腫大;5歲時肝炎。
近3-4年來雙側腰部痠痛,久坐及經前加重。99年起脫髮較多。月經週期25-26日,經期3-4日,量少,先爲深紅後變淺,有血塊;經前腹脹、腰痠加劇。時有口腔潰瘍。食慾甚佳;半夜時覺腹部發涼;胃部反射區有壓痛;大便日一次,先成形後不成形,有完穀,不爽,外敷黏液(自述腹脹重時黏液較多),時有難沖,便意急;自述腹脹消失1小時後即更衣;小便時黃,夜尿較多;口中異味。晨起覺胃脹、口腔不適;口渴,喜開水。晚間由胃脹而醒;白日睏倦,上午8-9時尤甚;晚間較精神。冬季覺被窩難焐熱,手足溫;時有夏季手足發燙,想沖冷水;怕冷,怕空調、風扇。出汗腋下、背部、手足心較多,下半身無汗;髮中皮脂較多;秋冬季皮膚發癢;自幼時起小腿皮膚甲錯。感冒後清涕,咳嗽稀痰,怕冷,頭懵,睏倦思睡。晨起胸部有咖啡色濃痰,可吐出。晚間睡眠後小腿時有抽筋。長期心情不佳。
脣紅偏黯。舌紅瘦薄,邊尖稍紅,邊有齒痕,苔白稍厚膩,中有裂紋。脈細澀帶緊,按減;左脈稍弱。內寒深重,“水寒不藏龍”,肝氣鬱結,中焦寒熱痞結,擬椒梅湯+芍藥甘草湯+張景嶽化肝煎+梔子厚朴湯。
川花椒9、炒烏梅18、炒枳實9、生杭芍24、薑半夏15、淡乾薑15、薑黃連6、酒黃芩6、潞黨蔘12、炙甘草9、青陳皮各9、粉丹皮12、焦山梔6、建澤瀉18、浙貝母9、厚朴花12
*5

2013年10月25日(QQ)

服藥後大便較乾淨,不爽感未見。半夜胃脹未見明顯好轉;口腔潰瘍仍有。
脣黯。舌黯瘦薄,邊稍有齒痕,苔白稍厚膩,中有裂紋。先擬烏梅丸。
炒烏梅18、淡乾薑15、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連9、鹽黃柏6、炒當歸15、潞黨蔘12、川花椒9、川桂枝15
*5

2013年12月12日復診

服藥後心臟反射區、胃部反射區壓痛未見。
半夜(睡眠4小時後起,一直延至晨起解手後)起胃部覺脹、隱痛未見明顯改善,腹部覺涼;口腔潰瘍時有發作。
食慾可;口氣較重;半夜胃脹後曖氣、矢氣較多,敲擊大腸、小腸俞附近後可好轉;飢餓時胃部不適,覺手發抖,進食即舒;胃脘部有壓痛;喝熱蘋菓汁等菓汁及蜂蜜後胃脹減;大腸、小腸俞處腰椎突出,中部痠痛,敲擊後有腸鳴;大便日一次,前成形後不成形,有完穀,不爽大減,便意急,黏液較多;夜尿2次。晚間入睡時不能焐熱。白日睏倦,上午8-9時尤甚;晚間覺腰痠背痛,躺下即能入睡。
脣黯。舌黯紫,苔薄白膩,帶黏沫,舌下絡脈瘀紫。脈沈軟;右關尤甚。脾胃虛寒,肝氣鬱結來乘,黃芪建中湯+理中湯合劉保和解鬱消愁湯。
一、
炙綿芪15、川桂枝12、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗6枚擘、炒麥芽12、淡乾薑12、炒當歸15、潞黨蔘12、焦白朮15、藥用飴糖36烊入
*5
二、
北柴胡9、蘇薄荷6後下、炒當歸12、赤芍藥12、焦白朮15、抱茯神15打碎、炙甘草9、生薑片12、炒棗仁24先煎、炙遠志12、生龍牡各24打碎先煎、薑半夏15、化橘紅12、焦三僊各9、醋香附12
*5

2013年12月29日(QQ)

服劉保和解鬱消愁湯後(剩餘五付黃芪建中湯+理中湯未服)胃脹明顯好轉;睡眠明顯改善,白日已不睏;腰背痛大減。
現每晚睡5小時後胃脹大約半小時,有矢氣、曖氣。大便日兩次,量增,先成形後不成形,黏液已減(有時已無)。
脣色稍黯。舌黯偏紫,尖邊少苔,苔薄白膩滿佈全舌。藥已中的。先擬服用剩餘五付黃芪建中湯+理中湯,再續服各續服五付。

2014年2月4日復診

服藥後睡眠大爲改善。曖氣、腹脹僅發作一次;矢氣較多;大便日一次,成形,量多,完穀減,難沖、黏液基本未見。腰背痛、腹部涼大減。
3日進食包菜後半夜覺覺胃脹、曖氣。胃脘部有壓痛;仍有口臭。有時有痔瘡、口腔潰瘍。敲擊大小腸俞後腸鳴仍有;夜尿仍有;晚間睡眠難焐熱。久立後腰部不適,須躺臥。心臟反射區、胃部反射區仍有壓痛。近期仍有緊張。
脣可。舌象基本如前,邊稍有齒痕。脈沈細偏軟。藥已中的,擬黃芪建中湯+理中湯合劉保和解鬱消愁湯合甘麥大棗湯。
一、
炙綿芪15、川桂枝12、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗6枚擘、炒麥芽12、淡乾薑12、炒當歸15、潞黨蔘12、焦白朮15、藥用飴糖36烊入
*5
二、
北柴胡9、蘇薄荷6後下、炒當歸12、赤芍藥12、焦白朮15、抱茯神15打碎、炙甘草9、生薑片12、炒棗仁24先煎、炙遠志12、生龍牡各24打碎先煎、薑半夏15、化橘紅12、焦三僊各9、醋香附12
*5
三、
炙甘草18、淮小麥45、大紅棗9枚
*15

2014年5月2日復診

服藥後睡眠可。口腔潰瘍發作次數減;夜尿減。自行取藥服用多輪;1月前停服黃芪建中湯。
自述“回到鄉下後關節痠痛”。生悶氣較多。
半夜3-4時胃脹、曖氣、腹部涼發作多次,半小時後可通;矢氣較多;大便日1-2次,先成形後不成形,完穀大減,量多,難沖、黏液未見;自述晚間不鍛鍊則脹甚;敲擊大小腸俞後仍有腸鳴;胃脘部有壓痛;大便較急。晨起腰痠,須躺臥片刻方恢復;自覺“口中髒”,口臭;眼眵較多。上樓梯時覺腿痠、乏力。心臟反射區、肝膽反射區壓痛;敲擊右脅下時劍突下及胃脘部有反射痛。月經週期24-25日,經期3日,量少;經前腰痠、小腹脹,煩躁。
脣稍淡,稍乾。舌紅絳稍黯,邊尖少苔、有齒痕、瘀斑,苔白薄膩潤,局部厚膩,有紅點。脈沈細偏軟;右脈較弱。肝氣鬱結,中焦虛寒,厥陰經氣不調,脾胃虛弱,擬黃芪建中湯+理中湯合烏梅丸合丹梔逍遙丸成藥。
一、
炒烏梅18、淡乾薑12、遼細辛6、熟附片9單包、薑黃連6、鹽黃柏6、炒當歸15、潞黨蔘12、川花椒9、川桂枝15
*5
二、
炙綿芪15、川桂枝12、炒杭芍12、炙甘草9、生薑片9、大紅棗6枚擘、炒麥芽12、淡乾薑12、炒當歸15、潞黨蔘12、焦白朮15、藥用飴糖36烊入
*7
三、
丹梔逍遙丸2盒
Note:4日服用烏梅丸一付,口臭、口髒減,全身痠痛緩解。但4日晚小腿抽筋4次,自述“一直有要抽筋的感覺”。

2014年7月10日復診

服藥後自行加服黃芪建中湯10付,丹梔逍遙丸一直未服用。服藥後全身痠痛減,腰部仍覺痠。口腔潰瘍僅偶見。
晚間3-4時胃脹、曖氣、腹部發涼未見;晨起5-6時有胃脹、腹部發涼,但已大減,情緒緊張時加重;仍有曖氣;偶有胃部隱痛(一月約2-3次,經前較多),自述“左側長息肉處不適”;胃脘部有壓痛;矢氣減;大便日一次(出差時2日一次),有時不成形,量多減,有完穀,有黏液(自述“黏液越多越難受,胃部隱痛時黏液多”),便意急;敲擊大小腸俞後仍有腸鳴、局部痠痛;夜尿基本未見;近2月來小便後尿道痠痛。口臭仍有;口髒減。手足心發熱。月經週期24-25日,經期3-4日,量少,色黯,有血塊;經前腰痠、雙腿痠(自述“從骨髓裏透出痠”),胃脹、腹脹。腰部覺痠,晨起較甚,須躺臥片刻方恢復。服藥期間眼眵亦多。上樓時腿痠、乏力仍有,例假前加重。緊張時覺胸悶、心悸;敲擊右脅下時劍突下有反射痛;臍上有壓痛,臍右按壓時胃脘部有反射痛;叩擊右腎區胃脘部有反射痛;右側肝膽反射區按壓時胃脘部不適。
仍易緊張;脾氣急躁。堅持鍛鍊。腎囊腫。
脣稍淡,稍乾。舌紅絳稍黯,邊尖少苔,苔薄白膩邊有黏沫,舌左側有黑皰,舌下絡脈稍紫。脈沈細偏軟……。

[Note]此案初診時即有“夜間胃脹十餘年(左側較甚),曖氣,自述‘入睡4小時左右出現,1小時左右消脹’;夜間因胃脹而醒”;且肝鬱化火、火鬱較明顯。故在初診未見顯效之後,二診便使用烏梅丸作爲主方。誰知對腹脹並無顯效!
三診時反思:本案寒傷中陽及肝陽虛餒並不明顯,且“夜間胃脹十餘年(左側較甚),曖氣,自述‘入睡4小時左右出現,1小時左右消脹’;夜間因胃脹而醒”與“夜間1-4時胃脹”的差別還是不容忽視的。按照顧植山、李士懋兩位先生的經驗,並無使用烏梅丸的確切證據。故此改弦更張,將脾胃虛寒及肝鬱作爲主攻目標,運用黃煌、顧植山兩位先生使用黃芪建中湯和劉保和先生使用(劉保和)解鬱消愁湯的經驗爲指導,以黃芪建中湯+理中湯合劉保和解鬱消愁湯應對,後果獲良效。惜乎該患者不善養護心性,停藥後諸證常復發。
2014年5月2日復診時使用烏梅丸合黃芪建中湯+理中湯,雖取顯效,但因爲不能認爲全是烏梅丸的作用,故祗能作爲“可疑驗案”來對待。
本案患者盧某某係第3案患者(盧某某)之堂妹。
本案本發生在第11案(趙某某,敗案)之前,初診、二診時所犯的錯誤也類似。慚愧的是:既然本案在三診時能夠成功地發現錯誤並改弦更張取得良效,何以又在第11案(趙某某)中把同樣的錯誤犯了兩遍,而且是“死不改悔”?!看來這不能簡單地歸結爲“狀態不佳”,而是自己缺乏臨牀經驗所帶來的問題。希望在以後的診療過程中不再出現這樣的“隨手棋”了。




上一篇:烏梅丸病案--[5]
下一篇:腦震盪後遺症一例
蟲沙猿鶴總堪憐。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

捐助本站|小黑屋|手机版|经方医学论坛 ( 苏ICP备05020114号 )|网站地图

GMT+8, 2024-12-23 09:33 , Processed in 0.162022 second(s), 32 queries .

Powered by Discuz! X3.4

© 2004-2024 hhjfsl.com.