中西医结合看发热

冯雷

发热是一个过程，大致可分为三个时相：体温上升期、高热持续期、体温下降期。
⑴体温上升期，致热源释放入血液，作用于下丘脑，导致体温调定点上调，引发全身的系列反应，使产热增加、散热减少。
这个时期属于太阳病，卫气被邪气郁闭。因为交感神经兴奋，周围血管收缩，会出现紧脉，又因为心脏兴奋性增高，心搏出量增加，所以体现为浮脉。皮肤血管收缩、汗腺抑制，表现为无汗。
⑵高热持续期，体温已经上升到与新的体温调定点水平相适应的高度，产热与散热在新的高度上达到平衡。物质消耗加速，皮肤血管舒张、皮肤温度升高，水分蒸发过多。
这一时期仍处于表证阶段，卫气与邪气争持。因卫气源于中焦水谷之气，由上焦宣散，挟津液散布周身。所以在争持过程中，卫气要不断的消耗津液和水谷之气。随着时间推移，机体消耗的增加，可能会进入阳明病或三阴病的阶段。中医治疗强调尽早发汗，促成体温下降。这种处理的积极意义在于避免机体的过多消耗。如果病性属于温病，则不宜勉强发汗，而应当清除里热，佐以透表的药物以解除郁热。
⑶体温下降期，发热激活物、致热源得到清除，机体出现明显的散热反应：皮肤潮红、出汗、体温下降，严重者会出现脱水甚至失液性休克。
到了这一时期，一般是治疗有效的结果。出现脱水甚至失液性休克，在中医看来属于少阴病，应当力求避免出现这种情况。在少阴病阶段，病人会“引水自救”，相信张仲景如果有静脉输液的手段，一定不吝惜使用。但是纵观《伤寒论》对少阴病的治疗重点不在于补充津液，而在于挽救受损的阳气。仲景对于少阴病的出现以及预后的把握是十分精准的，例如出现脉微细、精神差提示病情转入少阴病，喘息气促者多危重（少阴病六七日，息高者死），对少阴病各种状态的纠正措施至今仍可使用，例如四逆汤、真武汤、附子汤、白通汤等方剂能有效的用于合并心力衰竭的发热患者——我最近用了一次真武汤，因为患者发热、痰喘的同时有四肢浮肿，脉沉，用了3剂之后，体温正常了3天，但是由于我水平所限，患者病情也重，第4天体温再次升高，没有予以有效的治疗（用的射干麻黄汤合真武汤），一星期后患者还是去世了。回想起来，那三天的体温正常恐不能说是巧合。
再说说我对退热的一些看法吧。
病房里常用非甾体抗炎药物退热，如布洛芬、吲哚美辛等，此类药物退热效果显著而被广泛应用。应用此类药物后，都会出现较多的汗出。可以推测这类药物有显著的发汗作用。所以，使用原则可以参考《伤寒论》关于麻黄汤的使用和禁忌：只能应用于发热无汗脉紧实者，用过一次后，如果患者再次发热，不可再用。咽喉干燥者，不可用；淋家，存在泌尿系感染的患者不可用；疮家，身有疮疡，不可用非甾体类抗炎药退热，如果用了，不但退热效果不好，还会出现其他问题；亡血家，有失血的病人、贫血类血液病的病人发热，不可用；汗家，不可发汗；少阴病，不可发汗。少阴病者脉微细，提示血容量不足，手足冷提示阳气虚，发汗容易造成津液大亏，重者出现亡阳。
那么体温过高，必须要用呢？最好同时予以静脉补液，快速补充津液以资助卫气。这种处理类似于《伤寒论》中的服用桂枝汤后喝热稀粥。如果患者脉象偏软，即使皮肤干燥无汗也不可用非甾体类抗炎药，只可静脉补液以实卫气。
临床上还常用糖皮质激素退热。但是根据许多同道老师的观察，糖皮质激素这个药，表证初起不宜使用，而且糖皮质激素消耗中气，不可反复使用。这个药的药理难以用中医理论理解，似乎能暂时的温阳、强营，劫肾阴，还利尿。
还有物理降温。伤寒太阳病发热，绝不能用物理降温。从中医的角度看来，太阳病发热的核心病机是卫气的郁闭，物理降温显然不会解决，反而会加重卫气的郁闭。物理降温是人为造成的再次寒邪入侵，会加重病情。
在病房工作两年，一点浅薄之见，还请各位指教。

z13654194898

用西医之理解释伤寒，总觉怪怪的。

高山

西医解中医，于理难通。另外，忽视温病总是无理。温病早期有表证，但不用太阳病来定义。叶天士精通伤寒，但他还是创立了卫气营血辨证。温病发热的形式与伤寒还是有区别的。这在古人书上早就辨别清楚。清代以前的人分不清，用伤寒法治温病，导致病情恶化死亡，古代医家也早就批评过了。

现在的中西医结合，应当停止。

liyu9

现代医学的引入，可以帮助对人体功能的理解，可以和中医见解互参来看。
先人的东西需要继承，但也不可墨守，拘泥。

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liyu9:现代医学的引入，可以帮助对人体功能的理解，可以和中医见解互参来看。
先人的东西需要继承，但也不可墨守，拘泥。 (2015-11-01 22:30) 

还有物理降温。伤寒太阳病发热，绝不能用物理降温。从中医的角度看来，太阳病发热的核心病机是卫气的郁闭，物理降温显然不会解决，反而会加重卫气的郁闭。物理降温是人为造成的再次寒邪入侵，会加重病情。
在病房工作两年，一点浅薄之见，还请各位指教
    我对上面的这段话表示甚为赞同。

liucixin

liyu9:现代医学的引入，可以帮助对人体功能的理解，可以和中医见解互参来看。
先人的东西需要继承，但也不可墨守，拘泥。 (2015-11-01 22:30) 

赞同，不管是传统医学，还是现代医学，研究的目标都是人体，目的都是为了健康，所以不必针锋相对

techiezp

楼主死去那个病例，似乎可以用越婢汤加减。