甲流反复发热案

JFzhong

朱某，女，22，体型中等偏瘦。
反复发热三天，期间自服999感冒灵，快克，蒲地蓝消炎片。
3.22
下午5点左右：
发热，体温：38.6℃，身热，口渴，汗出，自觉口鼻喷火，干咳无痰，咽痛，声哑。脉浮滑数，苔黄腻。（舌脉乃他人告知）
“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”（63）
处方：生麻黄10g 生石膏40g 杏仁10g 生甘草10g 连翘20g 桔梗5g
大概七点左右服药。
3.23
上午7:30：
体温36.8℃，汗出，口渴欲饮，饮后恶心欲吐。咽痛、咳嗽较昨日减轻。
“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”（397）
处方： 淡竹叶15g 生石膏30g 姜半夏10g 麦冬30g 西洋参10g 生甘草10g 大米30g  
上午11点左右：
体温37℃, 身热，口渴，汗出，头晕恶心，欲吐不得吐。舌脉未见。
(因宿舍药物不全，直至此时才给药。）
药后1小时左右，呕吐，吐后头晕减轻，精神状况有所好转。
嘱其好好休息，醒后一口一口地来，缓缓服药。
下午17:30：
经询问知，期间未服药，喝不下。现头晕想吐，身微热。已前往医院输液治疗。
张薛光老师评：
1.反复发热不退，尤其是体型偏瘦的青年女性，优先考虑柴胡剂。
2.麻杏石甘汤之“汗出而喘”，在发热性疾病中常表现为呼吸急促，喘促；其所治之咳，也常为痰多粘稠之咳。部分慢性病如鼻窦炎，皮肤病等亦有使用机会，但多用于体格壮实之人。此类人湿热较重，胃口好，喜冷饮，舌质红，舌面干燥。
3.竹叶石膏汤用于“伤寒解后”，为疾病恢复期，与小柴胡汤的区别在于“虚羸”，此时邪气大势已去，或仅低热不退。此人仍在发热，且有干咳、咽痛，少阳证显然未罢。
小子之或未解。
1.反复发热三日，正气必然大伤，且麻杏石甘汤后仅有低热，又汗出口渴，此非“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”乎？
2.此人于外感初期咨用苦寒之药，胃气先为苦寒药所伤，又为石膏所遏，故药后热虽暂退，胃气却也衰微，因而渴欲饮水而不能饮，水药入口即欲吐。此时表里同病，里证更为急迫，故当先复其胃气，再治其表。如此可行否？若可，当如何复其胃气？若不可，又该如何？
梅莉芳老师评：
1.反复发热，可以看作是小柴胡汤往来寒热的延伸。病毒性感冒也属于小柴胡汤主治疾病谱范畴。
2.伤寒96条：伤寒，五六日中风，往来寒热…喜呕，……或渴……身有微热……或咳者，小柴胡汤主之。
3.二诊麻杏石甘汤后虽然体温下降，但根据病毒性感冒发展情况来看，并不一定是“伤寒解后”，很有可能体温会再度上去，再加上仍有咽痛、咳嗽，此时还属于小柴胡汤证，若合上舌诊、腹诊，用方指征会更明确。
4.竹叶石膏汤适用于那些反复高热、大病后津伤的患者，一般人比较消瘦，舌光红无苔。
小子之惑解矣。
梅师对往来寒热进行适当延伸，又提到“疾病谱”“病程”此类现代医学专有名词，此时再读原文，真是“暮然回首，那人却在灯火阑珊处。”结合前文张师所言，小子于“方病人”诊疗模式又有所明悟。
若舍此，方证”何以别于“方症”？

无量山人

从自服药物到后来变方都不靠谱。

衡阳唐亚军

千年前，成无已注解伤寒论感言：今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医。医人又不根据次第而治之，则不中病。

前病，反复发热三天，正邪相争，病在半表半里，欲或进退。然偏于热多，此或有三阳小合，或有小柴胡加石膏清热，桔梗利咽的机会；

3月22日，高烧，除脉浮外，余为热症。此浮脉，是浮大，洪大之脉，当是阳明燔热，有麻杏石甘和白虎机会。甚可不用给麻黄开表散汗机会，否则导致阴不足，则更热，譬如以风助火；

3月23日，低烧，上药起作用。“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”394条。病症未见虚羸，竹叶石膏过凉而伤胃阳，不当下而下之，胃气反争，故欲吐不得吐。

JFzhong

衡阳唐亚军 发表于 2023-3-26 10:09
千年前，成无已注解伤寒论感言：今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医。医人又不根据 ...

忽略了病程，没有考虑病人胃气的强弱，只是机械的方症相应，我之过也。

gugu

多跟诊多实践多思考多进步

zyy983

实际上治疗流感对一个中医刚入门确实很难，会出现各种变证，我学医起码五年后才有自信把握对付

zyy983

实际上治疗流感对一个中医刚入门确实很难，会出现各种变证，我学医起码五年后才有自信把握对付