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李姓女患、60岁、住西安马家湾长庆泾渭苑，2015年10月8日电话诊疗。诉：以往胃不好、“浅表性胃炎”。近段时间打冷嗝频频、胃脘胀满疼痛、吃不吃都胃胀、食欲尚可、进食后就想大便、大便偏稀、左侧脊背胀痛、疼痛向左肋下及胃脘走串、夜间口苦、时而出汗、汗出怕冷、心烦意乱、睡眠很不好。吃了些开胸顺气丸和藿香正气丸，效果不大。欲去医院全面诊治，来电话征求意见。告知：可以先尝试中药治疗，不效后再去医院，表示接受。家人代看：体瘦、面色可、舌苔薄少；电话听语声一般。
即处予：柴胡桂枝汤（原方原量）：柴胡12克、黄芩 党参 半夏 桂枝 白芍 炙甘草 生姜各5克、大枣2枚 五付（一付6元多）
10月12日来电反馈：“效果很好”，诸症全面显著缓解，打冷嗝明显少了，脊背走串胀痛消失，大便都成形了。还有些口苦、轻微胃痛，嘱再吃五付。
按语：
柴胡桂枝汤见于伤寒金匮，有二条原文：【1. 原文〈伤寒论146条〉伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。2. 原文〈金匮要略*腹满寒疝宿食病〉《外台》柴胡桂枝汤方 治心腹卒中痛者。】【处方：柴胡四两 黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚 上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。】
刘渡舟：【太阳少阳并病，临床使用机会很多；1.慢肝+茜草、红花、牡蛎、鳖甲效果好，不凉不热，可久服；2.神经症：肝气串效很好；3.痹症：四肢关节疼痛厉害，又有胸胁苦闷、堵得慌、脉见弦，效非常好。】
矢数道明（+笔者加注）：【太阳少阳兼病；太阳（发热、微恶寒、肢节烦痛—关节痛、头痛），少阳（心下支结突出，即心窝部痞硬而痛，腹直肌拘急），亦可有多种神经症状；针对心下支结、疼痛、嘈杂+牡蛎、小茴香；杂病仅见心下支结无表证有效，如胆石症等。】
日本津村药业汉方手册：【效能*效果：发热汗出、恶寒，身体痛、头痛，吐意之以下诸症：感冒*流感*肺炎*肺结核等热性疾患、胃溃疡*十二指肠溃疡*胆囊炎*胆石*肝机能障害*胰腺炎等之心下部紧张疼痛。使用目标=证：热性疾患、急性期经过而且头痛、恶寒、关节痛、食欲不振等。慢性疾患时，可见胸胁苦满、伴有腹直肌挛急。1）伴有心窝部苦满感、食欲不振、腹痛等；2）伴有精神不安、不眠等精神神经症状。】
综合学习资料总结方证：【太阳证未罢（发热微恶寒、肢节烦痛）、邪犯少阳（微呕、心下支结）；主要用于：1.外感发热持续不退。2.痛症或痹症：胃脘痛最多（心腹卒中痛）、头痛、肩痛、腿痛等，胃痛每因感寒诱发或加重、或饮食不节即发、又有太阳少阳见证；真心痛、脘腹剧痛（急性胰腺炎）并见太阳寒热少阳口苦咽干等。3.精神神经症：癫痫、郁证、肝气串等，少阳多郁，调营卫、畅三焦、解郁；多少有些桂枝证或柴胡证。中老年养生保健良方。金匮原文用治“心腹卒中痛”，故常用于胃、胆、肝、胰等疼痛。剂量当属柴胡桂枝各半汤，柴胡12，余均5-6 。】
本例用药思路：口苦、汗出怕冷、“心下支结”“心腹卒中痛”（胃胀、胃痛）、肝气串（胀痛从左背向肋下、胃脘走串）、心烦意乱等。
患者主诉强调打嗝、胃胀，容易想到“心下痞鞕，噫气不除”的旋覆代赭汤证。但同时问出口苦、汗出怕冷、肝气串等柴胡桂枝汤证，权衡抓主要矛盾，次要矛盾之打嗝也就随之而解了。
小小案例，借题叙述一下方证。
（2015-10-13 午后，书于兰州小西湖） |
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发表于 2015-10-13 15:36:28
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发表于 2015-10-13 16:43:15
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