一例五苓散案的反思

宋志骧

一例五苓散案的反思

温州宋志骧

一、治疗经过

章某，女，55岁。

形体：偏瘦肤白，两颧突出。

主诉：感冒后恶心怕风体乏二十余日。

病史及治疗过程：二十余日前感冒发热咽痛，经西医输液治疗热退，出现恶心，纳呆，体乏，以为中暑，刮痧治疗少效来诊。一诊因肠鸣恶心苔腻用六君子汤三帖少效，二诊除恶心外，出现便稀腹泻，伴腹隐痛，口粘干，苔薄腻，用五苓散三帖，但因服一帖后出现眩晕，担心药物副作用即停药再来转方，三诊仍有恶心纳呆，晨起眩晕，根据易担心敏感的心理状态，考虑半夏体质用温胆汤二帖仍无效，四诊时笔者思考再三，考虑患者以往曾断断续续服用苓桂术甘汤三十余剂调理体质，体重增加面色改善，患者应该属于太阴水饮证，用苓桂术甘汤加半夏二帖，但未见明显好转，五诊时再仔细收集症状：阵发性胃脘不适，伴恶心感，胃肠不适即会引起皮肤发烫烘热，怕风扇，偶见汗，口微苦微渴，大便溏稀，溲短少，腹诊脐上悸动，苔薄白腻粘脉缓。用五苓散，茯苓15桂枝10肉桂5炒白术15猪苓12 泽泻15二帖，嘱服药后喝小碗热粥或热开水。上方取效，恶心怕风便稀明显好转，胃口好转，自述服药后甚舒适，六诊再用原方二帖痊愈。

二、反思

本案虽属小疾，但治疗过程十分曲折，也体现出中医治疗疾病的复杂过程。笔者有以下的反思。

1、辩证思路不谨慎

一诊笔者认为患者感冒经过输液治疗，表证已去，见其体瘦、纳呆、恶呕，应用了脏腑辩证思路，辩为脾胃虚弱痰湿困扰导致运化失调，选用六君子汤。三诊时应用黄煌教授体质辩证思路，笔者见其敏感多疑的心理状态，每次拿药后总要再三来询问，加上眩晕恶心等半夏药证，选用温胆汤。从疗效来看以上两种思路，均属错误。

2、临证思考不专心

二诊时用五苓散应属方证相应，但一帖药后患者出现眩晕头昏，擅自停药，患者害怕眩晕是中药引起的，笔者没有用心思考分析与解释，而轻意随病家的意思而改变思路，错失治愈机会。四诊时，笔者只能根据以往用方经验，考虑太阴水饮转用苓桂术甘汤（有点勉强而为），但没有专心思索苓桂术甘汤方证表现，从效果看，仍未方证相应。

反思自己的辩证思路，是惯有辩证思维的强大影响。因为患者以感冒后胃脘不适与恶心为主诉，根据这些症状即刻联想到湿困证与半夏证，又加上问诊忽略了怕风有汗等桂枝证存在，错失治愈机会。

3、方证不应忽主症

经过多次失败后，五诊时重新询问症状（感谢病人对我的信任），五苓散证即刻浮现，方证相应，二帖诸症改善。
    笔者重读张仲景条文：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，五苓散主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，再结合《黄煌经方手册》（第二版）五苓散的方证提要：“口渴而小便不利，或水入即吐，或汗出，或呕吐，或口燥，烦，或悸动，或癫眩，或下利者”。发现此患者五苓散主症表现是明确的：恶心，大便溏稀，小便不利，恶风有汗，脐上悸。但笔者在诊疗中恰恰将这些主症忽略了。

三、小结

本案给我的教训有三，一是需要全面问诊，“十问歌”是个很好的方向，或是围绕某方方证问诊，二是需要高度熟悉、应用仲景方条文，三是坚持（信奉）“方证相应”为辩证原则，熟悉经典方的主症，学会“抓主症”。

                                                                                                   2015年8月17日

袁建国

分析的很好

xdtyz

中病后的玄冥反应

圆香博客

分析很细致。五苓散证舌胎润腻。

大成若缺

这个医案写的非常好，有实例，有分析，真是受益了！

一个宅人

一例五苓散案的反思
温州宋志骧
一、治疗经过
章某，女，55岁。
形体：偏瘦肤白，两颧突出。
主诉：感冒后恶心怕风体乏二十余日。
病史及治疗过程：二十余日前感冒发热咽痛，经西医输液治疗热退，出现恶心，纳呆，体乏，以为中暑，刮痧治疗少效来诊。一诊因肠鸣恶心苔腻用六君子汤三帖少效，二诊除恶心外，出现便稀腹泻，伴腹隐痛，口粘干，苔薄腻，用五苓散三帖，但因服一帖后出现眩晕，担心药物副作用即停药再来转方，三诊仍有恶心纳呆，晨起眩晕，根据易担心敏感的心理状态，考虑半夏体质用温胆汤二帖仍无效，四诊时笔者思考再三，考虑患者以往曾断断续续服用苓桂术甘汤三十余剂调理体质，体重增加面色改善，患者应该属于太阴水饮证，用苓桂术甘汤加半夏二帖，但未见明显好转，五诊时再仔细收集症状：阵发性胃脘不适，伴恶心感，胃肠不适即会引起皮肤发烫烘热，怕风扇，偶见汗，口微苦微渴，大便溏稀，溲短少，腹诊脐上悸动，苔薄白腻粘脉缓。用五苓散，茯苓15桂枝10肉桂5炒白术15猪苓12 泽泻15二帖，嘱服药后喝小碗热粥或热开水。上方取效，恶心怕风便稀明显好转，胃口好转，自述服药后甚舒适，六诊再用原方二帖痊愈。
二、反思

本案虽属小疾，但治疗过程十分曲折，也体现出中医治疗疾病的复杂过程。笔者有以下的反思。

1、辩证思路不谨慎
一诊笔者认为患者感冒经过输液治疗，表证已去，见其体瘦、纳呆、恶呕，应用了脏腑辩证思路，辩为脾胃虚弱痰湿困扰导致运化失调，选用六君子汤。三诊时应用黄煌教授体质辩证思路，笔者见其敏感多疑的心理状态，每次拿药后总要再三来询问，加上眩晕恶心等半夏药证，选用温胆汤。从疗效来看以上两种思路，均属错误。

2、临证思考不专心
二诊时用五苓散应属方证相应，但一帖药后患者出现眩晕头昏，擅自停药，患者害怕眩晕是中药引起的，笔者没有用心思考分析与解释，而轻意随病家的意思而改变思路，错失治愈机会。四诊时，笔者只能根据以往用方经验，考虑太阴水饮转用苓桂术甘汤（有点勉强而为），但没有专心思索苓桂术甘汤方证表现，从效果看，仍未方证相应。
反思自己的辩证思路，是惯有辩证思维的强大影响。因为患者以感冒后胃脘不适与恶心为主诉，根据这些症状即刻联想到湿困证与半夏证，又加上问诊忽略了怕风有汗等桂枝证存在，错失治愈机会。
3、方证不应忽主症
经过多次失败后，五诊时重新询问症状（感谢病人对我的信任），五苓散证即刻浮现，方证相应，二帖诸症改善。
    笔者重读张仲景条文：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，五苓散主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，再结合《黄煌经方手册》（第二版）五苓散的方证提要：“口渴而小便不利，或水入即吐，或汗出，或呕吐，或口燥，烦，或悸动，或癫眩，或下利者”。发现此患者五苓散主症表现是明确的：恶心，大便溏稀，小便不利，恶风有汗，脐上悸。但笔者在诊疗中恰恰将这些主症忽略了。
三、小结
本案给我的教训有三，一是需要全面问诊，“十问歌”是个很好的方向，或是围绕某方方证问诊，二是需要高度熟悉、应用仲景方条文，三是坚持（信奉）“方证相应”为辩证原则，熟悉经典方的主症，学会“抓主症”。
                                                                                                   2015年8月17日

一个宅人

多谢楼主分享！

小小湘东

请解释第一次服五苓散头晕的机理

宋志骧

小小湘东:请解释第一次服五苓散头晕的机理
 (2015-08-18 20:25) 

我事后的分析：眩晕是属于内在水饮的反应，不属于服五苓散后的反应，恰好出现在服五苓散之后。

察哈尔

方证之上是有六经辨证的，尤其是外感病运用经方时，伤寒论中时时辨六病之机转，所以先须心中存一疾病变化之大体，之下再行方证之精准辨证。
另外，楼主言输液后表证已无，实际上在临床上输液后看似不发热了，应用解表药后，仍会出现发热汗出而解的表现，说明西药根本没有解决表证的问题。输液似清下之法，仲景亦有明文，浮为在外，而反下之，故令不愈。楼主的这个案例实际上表证也没有解。

至道

分析的好！学习！

daling

认真思考每个病案，学习了！