甲午年习医体会——（三）脉学摸索

杏徒

      
         
       没有老师指导，自学中医之路是曲折、艰难的，尤其脉学一道，没有老师的口传心授，要想学精学深，谈何容易。2009年8月自学中医，至2010年9月，一年间，对于脉象所花精力不多，也不知道该从何处着手，只能根据书本描述，结合自己和熟人的脉象来感受，毫无准确可言。2010年10月至2013年7月，三年间跟随过两位老师抄方，有机会摸到几千例患者的脉象，对脉体的宏观把握比之前明晰一点，但究竟是否准确，自己也没有把握。老师没有时间说明，仅能偶尔听到只言片语——“他的脉涩涩的”、“脉有滑象”……
     这时似乎跨过了王叔和所说的“心中易了，指下难明”的门槛，但之后在临证时发现脉的难题是“指下可了，心中难明”，能大致摸出是何脉，但这些脉象提示了怎样的病机，当选用什么方药才对证？比如弦脉，可能为肝郁、可能为水饮、可能为痛症……评定的结果会从根本上影响处方的疗效，如果本为水饮却误判为肝郁，而使用疏肝之剂，则必然无效，其余类同。如果再加上右弦左不弦，或仅左关弦等微观区别，就会让脉象与病机间的关系变得错综复杂、扑朔迷离，以致在开始行医的半年时间里，号脉与记录脉象仅成了一种意义不大的程序和摆设。自身浅陋的医学知识，加上相对短暂的诊病时间，怎能正确分析如同奥数般复杂的脉理，治疗则只能回到以症状对应条文的机械的辨‘症’论治，如
   例三
    张某，女，50岁（农历1963.2.12）   
    初诊   2013.11.28
       夜不能寐，至天亮方能入睡，白天困倦，三年；双腿酸疼、掣痛，左手麻木，大腹、咽喉、手脚心发烫，肩凉，头晕凉；喜酸冷、嗜咸、恶甜食；大小便急迫，小便一昼夜十四五次。
    双目略红，舌淡红，表略干，有泡沫。
    右寸弦小，关细弱，尺沉细弱；
    左寸细弱，关沉小弱，尺伏细弱。
   
       根据原文“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”使用原方，一两10克计，2剂，无效。如今反思：除右寸外，其余五部为阴血亏虚之征；右寸弦小，可能与夜不能寐对应，病机则是肝肾阴虚，虚火上浮所致。处方用药应当滋肝补肾为主。
       2014年4月至今，在简陋诊所里，每隔五天一次的集市，赶集天开门，门可罗雀，精益求精的同仁们是‘半日临证半日读书’，我是‘半日临证，四个半日读书’。有较多的时间看书学习以及试方自治，不断失败，不断调整方向，对脉学的理解有少许进步，凭之用药，即使无效，也减少了如以往因辨证失误、不仅无效甚至产生不良反应的情况。以下是据脉用药而有效的两个案例：
   
    例四
    马某，女，7岁   
    初诊    2014.5.24
    家长代诉，近半年反应迟钝，学习下降，常现倦怠貌，在家老是不自觉往地上瘫坐；食纳可，二便正常。
    舌淡红，苔薄白
    右脉急，寸小，关常，尺沉细
    左寸沉小急稍弦，关沉微，尺沉细弱迟。

    思路：尺脉侯阴血、肾精，双尺相对较弱，为阴不足，左关沉微，为肝血不足；右脉和双寸主阳气，右脉和左寸有急象，为肝肾不足，虚火浮越，气机不降所致（如果左尺无迟象，则急为常态，小孩脉象偏快）。选方肾气丸，100克，每次3克，每天两次，米汤和服。

    二诊    2014.6.4
    比之前精力变佳，很少往地上坐。
    右寸尺沉小，关常；左寸沉小，关沉小弱，尺伏细弱迟；除左尺外，余急。
    守方100克
   
       10月下旬随访，精力变佳，反应灵敏，学习成绩上升，获老师表扬。

   例五
    付某，男，44岁（1970）     
    初诊    2014.10.25
    半月前感冒，现咳嗽频繁，痰和浓涕多，色黄或白，服西药、打针、输液无效，晨起咽干。既往史：右头部曾受外伤；蹲久起立易头晕目眩，两年；有时抑郁不舒；半夜易醒，之后难入睡，每晚仅能入睡2~3小时，多年。
    舌红略暗，舌体略大，有浅裂纹。
    右寸沉小软，关小滑稍弦，尺热滑稍弦；
    左寸短小稍弦软，关中取凸，质韧，沉取有力，略涩，尺中取小弦软，沉取有力。（脉有寒热，有质韧的凸起，在齐向华先生的《辨证脉学》一书中学来；中取与沉取可以感受到不同脉象，取法《文魁脉学》）
   
      思路：右关尺滑，右尺热，提示下焦湿热，目前症状以咳嗽为主，治疗湿热引起的咳嗽，当选猪苓汤；左关脉中取凸、质韧，沉取有力，略涩，结合患者有时抑郁不舒，考虑肝郁，选用柴胡枳实芍药甘草汤，去甘草。
    处方：
        猪苓10    泽泻10    滑石10    阿胶10（烊化）  茯苓10  
              柴胡10   白芍10  炒枳实10               1剂
    半月后随访，其从未服用过中药，此方汤药难以入口，只服过两次，每次约100ml，剩余药液未服，咳嗽减轻80%，偶尔轻咳，渐愈。
    然而，不是每一次凭脉用药都有效，可能是因为对脉象的感受有误差（如紧脉、硬脉、弦脉、涩脉，现在的水平，尚不能彻底分清），则后续治疗必然无功；也可能是因为对脉象的分析错误，导致用药无效（如紧脉主寒证，或痛证，或食积，分析错误，用药必定无效）,如：
   
    例六
    男，60岁
    初诊     2014.6.7
    患高血压8年，现160/110。头晕，腿乏力，少气，走快则喘，项部紧滞感。
    舌淡红略胖，边齿痕。
    右脉来急去迟，寸弦有力，关弦，尺滑略弦；
    左寸弦硬，关弦略紧，尺沉弦小略紧。
   
       当时思路：高血压伴项部紧滞，记得一些书中使用的是葛根汤，再加上左关尺有紧象，加强了使用葛根汤的依据。
     处方：
     葛根30（先煎）    麻黄10（先煎）   桂枝25    白芍15   
         生姜20     大枣30     炙甘草15      杏仁10            2剂

    二诊     6.11
    无效。补充：不能仰卧，否则气塞气急；小便7~8次/天。
    舌淡红略胖，中部裂纹。
    右脉结促，寸略弦，关沉弦小软，尺沉小软；
    左脉急，寸关弦略硬，尺沉弦微。
   
       思路：初诊无效，缺乏对脉象深入分析的能力，二诊时乱了方寸，只能根据双腿乏力，小便次数偏多，及双尺相对不足，使用肾气丸作汤，3剂。未再诊，必是无效。
现在反思：初诊时左关弦略紧，二诊时左关弦略硬，为何用药以后紧脉反变成了硬脉？于理不通，可能初诊时的紧脉是硬脉之误判，记录脉象时模棱两可，导致后续失误。之后在《王光宇脉诊带教录》一书第25页中了解到：……脉如按在硬变的塑料管上，隐隐挺指……浊脉与硬脉同时出现……多患有原发性高血压病……目前个人对此二脉的感受是：紧脉状如转索，有左右弹之象；硬脉如塑料硬管，张力较大，而无左右弹之象。分清此二脉，便于更准确分析病情，如该例硬脉在左寸关（也许还兼有涩脉，只是当时没感受到），可能提示血管硬化、（心脏、项部）血脉痹阻——不能仰卧，否则气塞气急；项部紧滞。如果当时选用活血化瘀之品，可能会有效；而误将硬脉认作紧脉，使用辛温散寒之品，则无效，甚至产生副作用——虽然患者没有明显感受，但是从二诊脉象（双尺变弱，左脉变急，右脉变结促）和舌象（中有裂纹）的变化看得出，已有伤阴之虞。
    此案说明：对脉象的感受有误差，则后续治疗必然无功。

    例七
    马某，男，25岁（公历1989.10）   
    初诊   2014.9.21
    咳嗽、咽痛，一周，咳甚时伴心慌，输液四次无效。
    舌淡红，苔微黄，表水滑。
    右寸弦略大，关弦大，尺弦略沉；
    左寸锐小弦，关弦，尺略弦沉。
    （‘锐’为个人对一种脉象的感受，其状为由末端向顶端逐渐变小，如铅笔尖。）
    当时思路：右寸关大，阳气偏盛；六脉皆弦，可能为肝胆气机不畅，结合前者，判断为肝胆气盛而壅滞；舌表水滑，内有水饮；双尺偏沉，为机体抵抗外邪不让其深入。治法当去邪为主，扶正为次，方选小柴胡加减:
    柴胡40    黄芩15     半夏12     大枣15     干姜10      五味子10     茯苓15          1剂

    二诊    2014.9.29
    无效。后易他医诊治，用百合、贝母等药，西药、输液亦无效。咳嗽在晨起和晚上加重，咳甚时有少量黄痰，细问得知以往常饮冷水。
    中后部苔黄略暗，下眼睑略乌
    右脉略急，时代，寸弦濡，关弦濡略大，尺沉弦略紧；
    左寸弦锐，关尺同右脉。
     （我对‘濡’脉的感受跟古人不同，不是浮细而软，是如棉在水中，脉位可浮可沉，脉体可大可小。）
    思路：常饮冷水，可能导致体内潴留水饮，下眼睑乌，也可能是水饮的征象，推测为外寒内饮；双尺见紧象，寒入下焦，但是中后部苔黄，似乎矛盾。犹豫再三，舍症从脉，选用小青龙去麻黄加炮附子:
    桂枝15    白芍15    细辛15   干姜15   五味子15   
       半夏12    炙甘草15    炮附子5               1剂
    药后咳减一半，未继续治疗。
    现在分析：初诊无效，是将弦脉误断为肝胆气郁之脉，根据二诊结果，此案中弦脉当为水饮之脉。初诊、二诊对左右脉进行比较，整体右脉强于左脉，说明此人阳气偏盛；左寸侯心，为阴中之阳，左寸相对不足，咳甚时伴心慌，可能是心之阳气为寒饮所困，所以选用小青龙加减有一定效果，但未治愈，可能是因为寒气已有化热倾向，中后部苔黄略暗已有提示，（寒气伤人后，是否能化热，要看患者体质，体质偏热者有化热倾向，体质偏寒者则不大可能化热——个人推测，未必正确），所以如果二诊选用小青龙加石膏汤，效果是否会更好？待各位同仁指导。

   例八
    曾某，男，60岁（农历1954.3）
    初诊     2014.12.12
    左肩胛不明原因疼痛半月，后半夜加重，打针、服药酒无效；睡觉时有掀被子的习惯；每日饮酒3~4两。
    舌红，苔细密
    右寸弦略短，关弦略软，尺弦滑长；
    左寸弦涩，关弦濡有力略浮，尺弦略浮紧长。
    双寸偏朝桡侧（尺侧、桡侧分侯人体前侧、后侧病变，学自许跃远先生《大医脉神》一书）。

    当时思路：每天饮酒，右尺弦滑长，下焦湿热蕴结；左寸弦涩，双寸偏朝桡侧，对应左肩胛，为瘀血；左关尺略浮，左尺略紧，为风寒在表。故内清湿热、活血化瘀，外散风寒，拟方如下：
      泽泻12    茯苓12    生大黄3    桃仁3    桔梗3     丹皮12    白芍15  
      北沙参15    葛根10     桂枝3    细辛3    炙甘草6                2剂
      12.29随访，无效，也无不良反应，未复诊。
    如今反思：提示病机的脉象关键点应该在双寸，双寸偏朝桡侧，对应背部，右寸弦略短，当为上焦气机痹阻；左寸弦涩，气机闭郁，血流不畅，故弦涩。左关尺略浮，左尺略紧，为风寒；双尺长，上焦不通畅，气机下沉；右尺滑，为每日饮酒致素体湿热。结合睡觉时有掀被子的习惯，应考虑《金匮要略》中的血痹一证而选用黄芪桂枝五物汤（生姜、桂枝温散风寒，大枣、白芍和血通痹，黄芪助在表的阳气以驱邪），诊病时此方在脑海里转了一圈，但由于原文脉象为“阴阳俱微，或寸口关上微，尺中小紧”，与此案不符，故未选用。
    这两个案例说明：对脉象的分析错误，会导致用药无效。
    目前凭脉用药的有效率还达不到30%，对脉象的认识，仍有很多未知待余深入探索，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！

生姜干姜

第三个病案男60岁:边有齿印，关弦略紧，舌微胖。肝木乘脾之像。小便多，尺沉弦小略紧多半（腰背酸胀而板硬）右脉来急去迟，寸弦有力（有无气管炎等毛病）这个案例虚像以显，脉不浮别用葛根汤，葛根30克，麻黄10克太散了，而且无扶脾之剂。这个病人如果是我会用木瓜30克，焦山楂30克，吐丝子10克，桔梗10克，炙甘草10克，葛根10克，熟地3克，萸肉3克，山药10克，米仁40克。用方大至药量如上。此例不可过散，抑肝扶脾（但白芍量要小，我一般对脾虚者改白芍为木瓜）补肾必用但量要小（脾虚之故）如果支气管等呼吸系毛病，祛痰很有必要（气管和颈椎相临）。例一女50岁:恶甜食明显不是血虚，而是脾虚湿困。此脉细为血瘀之脉，此例当以健脾化湿安神，少佐活血之剂（量大伤脾）可用半夏白术天麻汤合当归四逆汤，白术大量（如果是厚腻之苔，用苍术最妙）桂枝，赤芍少量可加石菖蒲，首乌藤。如果胃好加远志，合欢更好。先分析两例供参考。有时间再慢慢一一分析。看到这有些话不知当讲不当讲，麻黄10克，发散很猛了，这样要遇到体太虚的可能会出事的，而且药量对于脾虚者不可过大。

不齿下问

生姜干姜:第三个病案男60岁:边有齿印，关弦略紧，舌微胖。肝木乘脾之像。小便多，尺沉弦小略紧多半（腰背酸胀而板硬）右脉来急去迟，寸弦有力（有无气管炎等毛病）这个案例虚像以显，脉不浮别用葛 .. (2015-03-06 18:20) 

精彩！期待老师有时间再评评别的案例。

生姜干姜

像楼主这样才是学者应有的态度！比起有些专写成功案例的医者要强许多，相信楼主的验案也不少，如果摆出来恐怕也能写成一本书，验案要写，败案更要写，写出来才能得到大家的指导共同提高，不过我认为写败案时脉像必须写仔细。此外有一个问题要注意书本中的验案往往忽略了很多细节，所以看书中的验案要多打个问号的，其实要把一个比较复杂的病例的诊疗思路全写出来很累的，所以好的病例不多的。

7758520

与楼主经历相似  我也在乡镇行医

杏徒

生姜干姜:第三个病案男60岁:边有齿印，关弦略紧，舌微胖。肝木乘脾之像。小便多，尺沉弦小略紧多半（腰背酸胀而板硬）右脉来急去迟，寸弦有力（有无气管炎等毛病）这个案例虚像以显，脉不浮别用葛 .. (2015-03-06 18:20) 

       十分感谢干姜老师详细指导！
    例六，左寸关弦硬，是否考虑血管硬化，使用活血通络之剂？
    统计过自己使用药物的总量，目前为止，用量最多的是白芍，治疗妇科疾患，如胶姜汤、胶艾汤、当归芍药散、小建中汤，都有大量使用，其它如桂枝汤、真武汤也常用。但是我也有同样的疑惑——“太阴病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。另，《本经》云：白芍，味苦平。多数苦味药都有伤脾的副作用，我也一直在思考，对于脾虚而又需要使用白芍的患者，可以使用何种药物代替？感谢老师提供的木瓜，以后学着使用。
    例三，患者双目略红，是否为肝阴血不足、肝阳上越所致？喜酸冷可证。两个疑问：（1）脾虚湿困是否会引起目红？  （2）脉细一般提示阴血亏虚或阳气太弱，不伴涩象，不像血瘀？
    以后对麻黄的使用一定会小心谨慎，感谢提醒。

杏徒

生姜干姜:像楼主这样才是学者应有的态度！比起有些专写成功案例的医者要强许多，相信楼主的验案也不少，如果摆出来恐怕也能写成一本书，验案要写，败案更要写，写出来才能得到大家的指导共同提高 .. (2015-03-06 22:25) 

多谢老师鼓励，还望以后多多指导。在论坛里看过很多篇您发表的文章，学到不少宝贵的知识，向您看齐！

不齿下问

例六恐怕受不了活血之剂！

生姜干姜

回楼主的贴子:血管硬化使用活血之剂此为西医思维，用在中医上对于体实而脾胃健者，这么用也可以，但第三个病例60岁男这例拟乎用活血药要伤脾还要耗气。所以我认为不合适，西医思路用于体实者可以套用比如:一个体健又胃好的骨关节痛者（排除痛风等）属伤科毛病的，不用辨证直接用活血化瘀止痛的药效果也很好，但对于体弱者就不能这么办严格按辦证论治进行，虽然有头晕者西医用活血的办法能有效，但中医不能一见头晕，血管硬化等就用活血，因为活血药实际证明有伤胃，耗气之弊。而且中医贵在能调体有远期疗效，这点也比西医优势。第一个病案:双目略红脾虚会不会引起？一般不会。但我看这例以脾虚湿困为主要病机。脉细有时也是血瘀的，如果血虚当喜食甜。到底信脉还是信问诊？还得察颜观色！以我看本例第一感觉是颈椎毛病引起的不寐。虚烦不得眠未必酸枣仁汤主之，金匮里面省略了很多东西。脾虚如有热的半夏泻心汤等即可用，脾虚无热的那么六君子汤，参茯白术散等方子多了去了。这例如我看多半还会加上蒺藜等平肝阳之品。我行医之初风格，经历和楼主相似。中医之路很曲折，现在自觉还算步入正道了。用药后不敢保证个个药到病除，但各种反应大多在意料之中，看病时己经能估计到有多少疗效了。比如来一个脾虚湿困又有热的，用半夏泻心汤可能有黄芩在会引起下利，有干姜半夏在可能会引起口干，咽痛。有时先用参芩白术散等加蒲公英，先健脾再说，如要上火下次再议，至少比半夏泻心汤好把握。加蒲公英也是预防上火的，不过力量不大。如果说半夏泻心汤加生地呵呵那完全是一堆费药。加了生地，半夏泻心汤就运转不了湿气了。

蛇蟠岛

生姜干姜:回楼主的贴子:血管硬化使用活血之剂此为西医思维，用在中医上对于体实而脾胃健者，这么用也可以，但第三个病例60岁男这例拟乎用活血药要伤脾还要耗气。所以我认为不合适，西医思路用于体 .. (2015-03-07 18:11) 

高手风格。