孙曼之老师分析医案思路（四）

胡必江

病例十八

现在谈一下咳嗽的辨证论治，起码说一下“麻杏石甘汤”的用法。昨天不是说了有一个口诀叫：有痰就是风，无痰就是火。这是个总的指导原则。

为什么呢？因为当有火的时候，火为阳，痰为阴，它肯定是不两立。就是说，有火的时候，它肯定是阴啊水啊都少，相应的少。如果它相应的多，那么它火就会小，火就不要太考虑了。所以说，无痰就是火。那风性疏泄，它在上焦嘛，它紧挨皮毛，容易受外邪，肺容易受外邪，所以一旦有了痰多，应该理解为风，而不应该理解为脾胃的湿。因为它是上焦，这样当然排除了中焦的问题，如果你问了他确实胃不好啊，脾胃长期有问题，那还可能，还有不是风的情况。但是一般而言，它既然是上焦，又紧挨毛窍，那么就应该是有痰就是风，这个说法是对的，从上焦来说。这样一个简单的看法，挺有用的。我就举一个现实的例子。

我第一次开办学习班的时候，有一个厦门的一个小伙子给我打电话，说要来。他刚把票买好，就给我打电话，有气无力，他说孙老师我病了，我走到火车站就病了，就只好回来了，我已经住院了。

我说那多么大的病啊？他说是自发性气胸，肺泡破裂。我说难怪我听见你的声音都那么小，我说你就安心地治病吧。这个小伙当时很穷，他给人家在药店抓药，他毕业以后找不到工作，中医就业困难，他就给人家药店抓药。在厦门一月挣几百块钱，够可怜了，几乎都混不上嘴。可是在那种情况下，他还要住院。我说你哪儿来钱，他说是他姐啊，家里人亲戚给他支援了一半，才得以住院。我想他太可怜了。

然后到第二年的四月一号，他以前就给我打电话，他说孙老师我今年一定要来了。我说好，那我就等着你。然后呢，到四月二十六、七号的时候，我突然又接到电话，我一听就吓一跳，他又有气无力了。我说你又病了？他说，哎呀，我又把票买好了，已经退了，我又得病了。我说还是那个病？他说是啊，已经是第四次抽那个血水了，第四次手术了。哎呀，真倒霉，我说你现在住院吗？他说我住院。我说你们家里有遗传性的？他说没有。不过当时从医学的原理来说这应该是有遗传因素的。他说我也没办法啊。我说你就安心吧，别的什么都不想，明年来，我等着你。

到4月30号，突然就走进来一个又瘦又高的小伙子。他提着个包就进来了，他说，孙老师，我是许斌(音)。哎呀，我吓一跳，我说你赶紧坐下，你住院时你敢出来？这今天才是第三天。他衣服一揭，他说你看，那敷料还在上面。他说，已经抽了，我觉得我有一点劲了，觉得没事了，我就来了。我说那我就准备，你要是一会儿不对了我就赶紧叫120。他就笑，然后他就住下。他就住在我的对面，对面那个原来还没拆的对面那家。然后呢，我就注意他的身体情况。我就问他，吃饭啊什么，随便就问一问。

有一次他说，应该看什么书，我就给一本书。看了以后第二天早上，他就过来还我，我说你咋这么小心，一本书，你就多放几天。他说，老师，我看完了。我说你一天晚上这二百多页就看完了？他说看完了。我确实是看完了，我没骗你，我学习是很认真的。我说那你也没必要就晚上一夜不睡觉啊，他说我睡不着，从小都睡不着。我说这是病态，他说，不是，老师，我们这是正常的生理。我那些叔叔啊，我父亲啊，他们都是每天只睡两个钟头。我是准时的两个半钟头，然后，我就起来就没事，没办法了，我就转，在地上转转转，然后我就只好拿书看。

哎呀，我忽然就意识到，他一米七几或者近一米八的样子，相当的瘦。我说，哎呀，许斌，你这叫阴虚，阴虚就火旺，火旺就睡不着。他说，我觉得不是这回事，我们都是家族性的。我说你这是受西医的影响，你应该抛开西医这个影响看，每一个人都会有病，每一个病都应该自己仔细地分析。你这么阴虚，那火都在上面，所以呢，你一次一次的发生气胸。再一个呢，你就睡不着就说明这个问题，心火太旺，心火刑金就会上焦有问题。他半信半疑，我说半天他又不太相信，他受西医的影响。

然后呢，大概到第十三、四天，下午的六点多，刚开门他就来了。他来了以后，神色很忧郁的样子，他就坐着，他说，老师，我觉得我有点气短。哎呀，我说快了快了，我准备好钱了，把你马上送去动手术。他说，老师，我刚才觉得呼吸气短，然后我赶紧就躺下来，自己一叩诊呢，水都到第五肋了，所以气短。我说，你又破了一个，哎呀，果然发生这事。我说你别害怕，我给你先治一下，不行再到医院急救。

胡必江

然后他就让我平脉，他人又瘦又长，所以平脉的脉弦、长，尺脉都长到这儿了。平了以后我问他，我说，你现在的主要感觉是什么？他说，就是胸闷气短，再没什么了，不过我已经是四次手术了，所以我就有老经验了，我就知道这快了。哎呀，我说，有痰没有？他说，没有痰。我说，一点痰都没有？他说，从来都没有痰，我即使是犯病也没有痰。我说，无痰就是火了，你这是就“麻杏石甘汤”症。我说你出汗吗？他说没有，没有任何感觉，不容易出汗。阴虚嘛。然后，我问他口干不。他说口不干。

然后就麻杏石甘汤，就这四味，四味我一开，我就叫人赶紧抓，我让他先坐那，外面的火还着着，赶紧就倒一口水赶紧熬。到六点五十的时候，把药滗出来以后，很快的吹一吹，扇一扇，赶紧就喝了。喝了以后我说你赶紧回去躺在那儿别动了，这个病不能再动，不能大口呼吸，睡觉，明天早上咱们再见，有什么事你就打电话。他说“嗯”。这个时候我看着表，六点五十。

到七点二十的时候，我忽然听见他说话，他说话和我们很不一样，我一听，就站起来，隔着窗户说，诶，许斌(音)，你怎么不睡觉啊？他说，哎呀，老师又把你干扰了，你看你的病。然后他就进来了。我说，我让你睡觉，你胆子这么大。他说，老师，我的病好了。我说，你怎么知道好了？他说，我就躺了一会儿，可能就有二十多分钟，似睡非睡地躺了那么一会儿，然后我起来，觉得呼吸好好的啥事都没有，然后我一叩诊，没有那个浊音了。我咋办，我不敢活动，就出来和病人聊一聊，散散心呗，你忙你的。我说哎呀，你回去睡觉去，再不行你拿一本书去看。第二天，我问他，他没有任何异常，他说就是那半个钟头以后，就什么事都没有了，水就吸收了。

这个故事还没完。又过了几天，我就给他说，你身体有一个很大的问题，阴虚，阴虚就有火，心火过旺睡不着，然后就刑金，心火刑金肺就有问题。所以呢，你要从根子上治，必须把你的瞌睡少要治好。他说，你别治了，我们都是那样。我说，你们家是不是都是你这种体质？他说都是这种又瘦又高，和杨奉(音)一样。我说你别介，我给你开点药。我给他开了个什么药？开了一个“贞元饮”。生地，甘草，再一个当归。然后我还加了一点敛阴的药，反正它那原方就是三样。

喝了以后，第二天早上，他就没过来。我挺高兴，我说这下好了，他应该睡着了。他把他几十年的瞌睡都睡了。咱们看咱们的病，让许斌(音)睡觉去。结果第二天，到下午，他还是没起来，我就有点嘀咕。我说，应该让人去看一看，我们忙的很，我过去晚上还看病，完了再讲课到十一点，所以就把这事情忘了。然后又过了一天，早上我又跟乃雄说，你上去把许斌(音)看一下。然后他又磨叽了一会儿，到十一、二点了，他才上去，他上去以后我感觉到越来越不对了。我说，他要是睡着不醒来，我们都不知道，他一个人在楼上。诶，不行不行，我觉得我心慌，你赶紧上去。

他上去以后就下来。我说，咋了？他说，我去了，那许斌(音)在那“哼哼”还睡觉。都睡两天了，他还在那睡觉，我就把他摇呀摇呀摇起来。他说，咋啦咋啦，你别干扰我睡觉。我说，你看看什么时候了？他说，哟，我都睡了一夜了。我说，你睡两天一夜了！他还不起来，坐一坐他说，你走吧，你走吧，我没事，我还是要睡。然后他又睡，睡到下午他才过来。我说，你看咋样？你这阴虚，一补阴就成这样了。

从这以后呢，他这个问题解决了。

只吃了一付药，抓了第二副还没吃呢，人家别的同学也有病了，然后他说，诶，让人家治病吧，我这不要紧了，我都睡这么长时间了，好了。然后就一直没吃，后来还不放心，今年年前，我还专门从QQ上问一下，我说你现在不能因为你没病了，就什么都不管了，你已经现在三年了，肺泡好好的，还没发生问题，但是你不可大意，因为你的体型在那决定了，我说你应该给你自己摸索。他说，我吃了生地以后，我就上痰，我说那说明你胃还是有饮，脾还是虚，那既然这样，我也捏拿不准，你自己摸索，你觉得补阴别用生地可以用别的东西。然后，他过了一段时间告诉我。他说我自己摸索，我用黄连、阿胶、鸡子黄，那个可管用了，吃了各方面都好，精神都好，什么都好了。我说你这么简单的药，你就坚持坚持。他那样没事，本身也是一个小伙子。

这个案子就说明，过去人对“麻杏石甘汤”的理解，经得起临床考验。所以呢，这样就知道它的用法，无痰就是火，如果有痰还有火，那就应该考虑，痰和火不相容，那这样解释嘛，这个火就是被湿裹住了，在这种情况下就应该化湿。温病经常说是“痰属火之屏障，隐蔽之处”。这样的话呢，“二陈”加进去，天南星加进去。这个案子是用“麻杏石甘汤”。

胡必江

病例十九

李辛：男，姓李，63岁，渭南市人。2013年4月11日初诊，两手沉、洪、大、数，心率是88次，舌正红，苔白黄腻、润。咳嗽、咳痰四月余，遇到凉气、油烟就会发作。四个月前因感冒出现咳嗽咳痰，当时在医院检查正常，服西药未显效，咳黄痰，胸闷；口干，多饮，热饮；双目红赤，迎风流泪，咽部发炎；晚上有点难以入睡；纳正知饥，大便正，小便可；晨起左手麻；昼咳夜安，痰多易出，白黏。

处方：麻黄、杏仁各10克，石膏30克，甘草5克，黄芩5克，木通3克，山栀10克，半夏、茯苓、胆南星、枳壳各10克。七副。

孙曼之：这属于那种火，以湿热为它的屏障，就属于这种类型，所以必需化痰，这是个特殊的情况，其实也不很特殊，经常在临床上看到这一类，这是一个典型的例子。

李辛：老师刚才您说的那个小伙子，肺泡破裂气胸的，当时您用麻杏石甘的时候，他的脸色是偏黑偏紧还是偏白？

孙曼之：他是偏白。

李辛：当时麻黄用了多少克呢？

孙曼之：嗯，一般情况下麻黄都应该尽量的用足够量。一般都是10克。但是麻黄有一个问题，《伤寒论》上说“淋家不可用麻黄”。所以呢，这类情况的人是很多的，凡是小便有问题，有淋沥不尽，不利时不应该用麻黄。即使是用都应该用很小很小，甚至很小都不能用，这都应该注意。

一般来说，我几乎一律都是10克。为什么用10克？我刚开始的时候用的很重，15克、20克、最重一次用50克、60克。那是刚开始，那是因为我看现代人的医案，他们就有那种说法，说用几十克。我也用了以后也治好了病。但是后来我就发现临床上，得了前列腺炎用了以后是很危险的，因为有别人用了以后人送住院了，把我也吓一跳。

还有一个人他小便好好的，60岁，男，小便很正常，我反复问他，没有事，我给他用了10克的麻黄。用了以后他的哮喘好了，但是他说小便开始不利了。从那以后我就没给他用，他后来到死都小便不利。后来他死是别的原因，脑血管病死的。从这一例上就看出来了，麻黄对于《伤寒论》上那条规定是有来历的，它严禁，说明它是有来历的，它不是随便说。

李辛：我也发现就是女性在月经前，如果没有问，用了麻黄之后有时候月经就会往后推，或者这次就错过了。它好像把气机的方向，或者能量本来聚集的方向给破掉了。

孙曼之：对。

李辛：还有，他喝了您的药以后，他胸水消掉了，但有没有出现小便增多，或者微微汗出，或者其它的情况？

孙曼之：好像是没有，我也没有详细问，他说好了就好了。

李辛：孙老师，第三个问题，您觉得刚才这个“麻桂各半汤”，它透发的那个层次，启动的层次要深一些，比荆芥防风要深一些？

孙曼之：应该说荆芥防风是以辛味为主，它们走筋。原则上来说它走筋，其实它是木克土，它也走肌肉，肌肉和筋它们都走。也就是少阳的路和阳明的路它都走，所以它稍微能深一点。那个“麻桂各半”是因为麻走的腠理，桂也是从里面托，它也接近于脾。但是它要比那个蝉蜕应该深一点，只是深一点。

李辛：麻桂各半，用了麻黄之后是不是它比防风荆芥要深一些？从更深的地方讲。

孙曼之：应该比荆芥要深一点。

孙曼之：这个咱们刚才说的那个麻黄淋症不可用，这个对于女的也是有效。女的没前列腺，想着应该没有这问题。但是我就看见过一、两例，老太太，用了10克以后小便就不利了。

李辛：那可不可以就理解，麻黄它也是从少阴甚至厥阴启动？

孙曼之：嗯，我觉得它可能也不必局限于哪儿，反正麻黄它就是有一个发动阳气的作用。你就是说它发动了阳气或者它把气机的方向变了。应该是这个道理，它是往上走。

学生：是不是如果下焦比较虚的，往上一发，下焦就更虚了？

孙曼之：对，应该是这个道理。下面就相对更虚了。

风药能治筋骨疼，但是麻桂也能治筋骨疼，这里面的区别就在于应该是层次的问题。麻黄汤它就应该更浅一点，可是它又比蝉蜕要深一点。所以，羌独它其实是更深一点。因为你想它走筋为主嘛，它由筋再波及到肌肉，它在皮下，比麻桂还要深一点。所以这样来说，中医这个层次也挺多的。详细分析起来。这个呢，就是风药治疗疼痛的方子。

胡必江

病例二十

李辛：男性，32岁，西安人，2013年3月9号初诊，双手弦滑数，微紧，心率80次，舌红，苔黄腻，略黏，唇红，手心潮红。主诉是腰骶时觉发凉，怕风，有两个月，不痛，拔罐以后可以缓解；从小到大一直都有尿等待的问题；盗汗；右大腿内侧皮肤粗，有屑，有点没有知觉感；五年前有肺结核，现已愈，但偶有不适；张口睡；左腹肋下有不适感，左肩累时痛；纳正，饮正常，口干；身倦多梦；大便正，小便稍黄；原素饮酒，现已戒两年。

处方：

柴胡10克，黄芩3克，甘草5克，羌活3克，独活10克，防风5克，川芎5克，茯苓10克，木通3克，山栀10克，十付。

十天以后复诊，两手弦紧，心率76次，舌红，苔薄黄腻，有剥脱，服上药症状明显好转，但还是有腰骶发凉；怕风已愈，稍有不适感；耳鸣，尿等待；右侧大腿皮肤如前，左肋下不适感如前，手心热，纳饮正常，略有口干；舌苔黄比上次好转，大便成形，有不尽感，小便正常。

处方：

上方加胡黄连两克，另冲。川楝子5克，十副。

十天以后复诊。两手弦滑，心率64次；舌红，苔黄腻。主诉服上药后，盗汗消，腰骶进风感减轻，但服上药后，腹部时有疼痛感，并必须到厕所；生气致左胁下有闷气感；纳正，早起口干，时有口苦；寐正常，偶尔耳鸣，大便频，小便不利，有尿感，尿等待；右大腿内侧由块状变成黑色，约3公分左右大小，触觉不灵敏，不痒不疼；手心潮红。

处方：

茯苓、半夏、陈皮10克，羌活、独活3克，防风5克，川芎10克，泽泻10克，冬葵子10克，川楝子3克，吴萸10粒，胡黄连2克另冲。十副。

服上药十天后复诊，两手弦滑，舌红，苔白腻，基本好转，腰骶部遇凉还是有不适感，左肩部累了以后还是会痛，小便还是滞。早晨和黄昏的时候，小便黄一点，其它时间都正常，大便偶不成形，黏；纳正，口稍干，饮正，唇红。

处方：上方去泽泻，加茵陈。十副。

孙曼之：这个方以风为主，风比较偏外一点，在外周一点。这个方子的思路，你看他手心潮红，他偏湿、偏热，脉弦滑稍紧，脉有数。这个人是健壮型的人。像这类的情况，我们组方的时候一般就是用的是“柴芩甘”打头，“柴芩甘”在我们的用法上成为一个固定的方子。

这个方子的来历是从哪来的？《伤寒论》上老说用“柴胡汤”怎么怎么的，它那个“柴胡汤”是什么？应该是“小柴胡汤”的原方，“小柴胡汤”的原方又是什么？前人都考证过，它别的都可以用，就是柴胡、甘草不能加减。柴胡汤就是柴胡和甘草，就是这么简单。

既然是偏热，所以我们就把柴胡和甘草作为临床常用的一个方。因为如果有热的表现就加上芩，而用芩的时候在杂病里面是最多的。杂病是热症居多，所以“柴芩甘”是我们经常用的方。有时候不用芩，但是柴和甘是应该用的。柴胡的意义在于提出热邪，过去人老说是和解表里，这是含糊之词，应该具体地说。因为在临床上要有一个具体的指导，要有一个具体的分析，你必须落实得很细致、很具体。老说是调和表里，所以有的人就以为柴胡是疏肝的，又有人以为柴胡是祛风的。

李辛：它应该是微苦平升。

孙曼之：对，它关健是升，升的过程就把热提出来了。我们叫提出来了，而不叫疏散，疏散必须是辛味，风药才是疏散，柴胡它就是提出来，它就利用它这个性质，所以柴胡的作用就是提出余热。那个“四逆散”它就是提出余热。后世疏肝的时候加上香附和川芎，那为什么要加？因为后世对它的理解就是提出余热。前人就是这样理解，所以“柴胡疏肝散”才要加川芎和香附。否则，如果柴胡就是疏肝的话，那何必加呢。

所以这个方，就是我们经常用的柴、甘，往往加一个芩，这就是“柴胡汤”的原方的用法。在这个基础上，加上风药，因为风能化热，久则都化热了，它结合起来刚好。这个是比较合理的用法。所以这个方子就这样起的。

他既然有热，口干，身健，但是他腰骶常觉发凉，拔罐就可以缓解，还怕风。这个的解释不应该说是虚，他那么健壮的人，他又是个男人，又不坐月子，这个就不存在这问题。所以就是他是因为长期有风邪，事实上他下焦还有湿热，他还偏热，他一点都不偏寒。所以根据畏寒，畏风来判断一个人是热是凉，这是不对的，完全不对，必须有很多的条件，这个就可以说明问题。

这样用药，胡黄连加上，川楝子加上，然后他逐渐得减轻了，这个减轻和下焦的湿热去了有很大的关系。湿热一去，气机疏通，气机一疏通就伸展了，阳气就升张了。然后风邪就去了，所以病就好了。

那这个里面最后和上那个左金了，和上左金的原因是因为他右小腹有个疼感，而且一疼就要到厕所去，小腹为阴病，所以就这就是左金的一种用法。左金不限于胃疼，也不限于胁下疼，跟小腹痛还是一个道理。临床上经常用，不能少。

这个因为是下焦，就用了十粒，如果在胃上的话就是五粒。因为药味少，药味轻，就有一个问题就是你稍微一样配得不对就显出来了，如果你都是大剂量地用，那就麻木不仁了，看不出来了。所以我就很小心，你看它稍微一点不对，那病人就说了，就这么敏感。由此就可以想象过去那些高手，为什么都药味轻，药味轻有余地嘛。一家伙用得很重，他发生问题了也不好弄。对吧？

李辛：孙老师，您说到柴胡的时候提到“四逆散”，“四逆散”是厥阴篇的方子，在这个地方用是不是假设是有这样一个病人，到了厥阴篇需要用“四逆散”，它只是一个转机的一个暂时的过渡？

孙曼之：它应该这样理解，你注意，“四逆散”，它那些病有咳嗽，不光是有气上的病，还有水饮的病，它加减那一套，说明什么问题？它的厥阴是手厥阴，而不是足厥阴。它是三焦的问题。我们不应该忘记，三焦的问题是手厥阴，它也在厥阴篇。厥阴篇里面的很多病，呕呀，水气呀......它其实都是手厥阴，应该这样理解才是正确的，才符合人家作者的本义。不然的话，它现在的那个说法，对厥阴篇它就束手无策了，几乎都没办法突围了。它想着这应该是肝气郁结，然后因为这，就没办法解释，怎么都和那个肝经牵连不起来，拉不到一块。柴胡应该是肝胆的事，可是他那个病为什么又归结到这一篇？这个就没办法解释。其实就是这个问题，是手厥阴心包。

李辛：还有一个问题，“柴胡疏肝散”，确实临床上感觉它对于肝病或者对于现代人的体质，可用机会好像不多，我自己感觉很少有机会用它。因为肝病一般都偏瘀热，尤其严重的一点的，那个木气其实封闭到里面，可操作的空间不多，这些温燥的药，反而增加他的痛苦。

孙曼之：这里面有个问题，离了话题，但是还必须说。传统的疏肝不是柴胡，是李东垣说的，风药。他说“风者，春也。肝(木)也。生发之气也。”等于说了，疏肝就用风药。你再看《太平惠民和剂局方》，看《千金方》，看过去的《外台秘要》，疏肝就用风药。

李辛：其实"小青龙汤"、"大青龙汤"也可以说是更深层次的一个。

孙曼之：对。也是这个意思，也是这个道理。所以正确的疏肝就是应该用风药。昨天我说的那个胸痹，也是这个道理。胸痹的治法，离了风药没辙。风药轻嘛，走到上焦刚好。而且他这个疼是络疼，那么你不用那些芳香的，带辛味的，带气的，以气为主的，它就不能很快的起作用。

我刚开始第一个十年看病的时候，我想都看到那么多病了，看到胸痹就一筹莫展，人家还信我，隔三天来，隔五天来，弄了几个月，胸痹都控制不住。最终他还是无奈，那是一个老干部，他还是用西药去控制，扩张血管的药。后来我挺伤脑筋的，那个时候理解有问题，不知道风药的用法，后来一旦知道风药的用法就易如反掌，很快得见效了。

胡必江

林杰：老师再请教，柴胡劫肝阴这种说法？

孙曼之：这个是正确的，这个药在临床上要详细。我开始也不相信，因为我过去有几个问题，一个是用药杂，掩盖了一些副作用，滥用，这是过去的我的一个毛病。再一个是药味多，一多以后它互相也抵消一部分，方向都不一致。后来呢，我近十年来，我就总结了，因为我现在越来越细心了。

去年，有两例柴胡劫阴的例子，我把它都记出来了，前年也有两例，这几年的感觉就是每一年都有一例到两例，我这药还用得轻，但还有问题，有的人喝了柴胡睡不着了，你说不是劫阴是干嘛？他一喝柴胡就睡不着了，所以古人说的是对的。叶天士他用柴胡用的太少，固然是个缺点，咱们看很多情况下都可以用，他不用，他畏惧，不过他这个出发点还是对的，事实证明是对的。后来因为我细心了，我注意到这个，开始没辨证这么细的时候，就往往发现不了这一类的问题。

李辛：老师，可不可以这么理解，我感觉柴胡跟防风、荆芥比，它走的层次稍微到一点点血分的表面，比荆芥、防风要更深一点，是不是因为这个原因，它把这部分的精气就带出来。

孙曼之：我觉得还是要从性味上理解。柴胡是甘、平，微带一点苦或者是辛，但是那个味淡得很，几乎都尝不出来。而且柴胡，像北柴胡，还带一种芳香味，南柴胡尝不出来。不光我是这样的感觉，那些卖药的都那样，他们大铺子药，就能闻出来，更明显。所以这个柴胡，你就可想而知了，它就是往上升。所以，提出余热，就是一个最正确的说法，一切围绕这个关键去解释古人的用药，就一通百通了。不要再给它附加条件了。董红昌曾经写过一篇《柴胡汤类方推演》，在网上能搜到。他就是把所有的古今用柴胡的方做了一个推演，最后的结论就是甘平往上升。甘平味，张元素的解释是阴中有阳，所以它肯定就往上升。

病例二十一

孙曼之：这个和前面那个相似，有一点相似，再看一下。

李辛：女性，65岁，西安人，3月9号初诊，双手沉、弦、滑、大，酒后寸呈洪大，心率64次；舌红，苔薄白，手心潮红。主诉是口干舌燥，眼疲劳，失眠，皮疹，患者有高血压，还有肿胀的感觉有一年余；双手、双耳、头顶皮疹，极痒，四五年，位置不定，反复发作。纳可，口干不苦，饮正，口渴夜甚；小便微黄，起夜一到两次；大便一日二到三次，成形，不利，无不尽感；入睡难，夜里十二点到两点易醒；胸闷，刮痧后缓解；头上易有烘热感，汗出，汗出则烦躁；45岁绝经，带无。

处方：

柴胡10克，黄芩3克，甘草5克，木通3克，山栀10克，防风5克，车前子10克，地肤子10克，胡黄连2克，蚕砂10克，荆芥5克。十副。

十天以后复诊。脉两手沉、滑，心率72，舌深红，苔薄。服上方出汗减轻，眼涩减轻；两耳、头部、两肘部、臀部皮疹巨痒；口干减，纳尚可，睡眠较好，手心潮红，二便正；现症以耳内、头皮瘙痒难忍，局部出红疹，颌下起核。

处方：

柴胡、黄芩各10克，甘草5克，木通3克，山栀10克，防风5克，羌活、独活各3克，荆芥5克，地肤子10克，龙胆草3克，胡黄连2克，大黄5克（后下）。十副。

十天后复诊。两手沉、弦、滑，心率68；舌红，苔薄，小裂。服上药后，出汗续减，眼疲劳减，皮疹减轻；睡眠好转，咽两侧至耳根不适感，遇热心烦；纳稍减，口稍干，口不苦，渴，饮正；头颈部以上汗出，多；小便黄，起夜三到四次；皮疹挠破后流稀黄水；大便一日三四次，不成形，糊状，利，不黏；寐好转；耳后核减少，但仍然痒；偶尔有烘热感；唇淡。

处方：

上方去荆芥、龙胆草、大黄，加苦参3克，白鲜皮10克。十副。

十二日后复诊。服上方减轻，现在颈部、胯部，新出现红疹，时出时隐，但头部皮疹消失，以下半身为主；寐差，眼前有雾蒙感，烘热减，口稍干；小便晚上频，量多，纳尚好，大便形正量少，日三形；出汗大减，仍恶热，口干。脉两手沉、洪、大，心率68次；舌红，苔黄腻，乏精；常有心律偷停感。

处方：

柴胡10克，黄芩3克，甘草5克，木通3克，山栀10克，荆芥、防风各5克，白蒺藜10克，苦参3克，黄连3克，胡黄连2克。十副。

孙曼之：前面已经说了“柴芩甘”的用法。这个因为有烘热汗出，所以应该用柴芩甘，因为烘热汗出就是浮热，如果都不浮，门窗洞开，它就蒸汽腾腾，为什么要一会儿热一下，一会儿热一下，这还是浮症，气机不太畅。所以柴胡是关键的药。

这样来推的话，那个更年期综合症的基本治法，不是补阴，而应该是让它透出来，透出来就完了嘛，就和皮肤病是一个道理嘛。对吧？为什么要补阴？很多人他滔滔不绝地讲这些道理，讲了又没得效果，这都不需要，它就是在少阳浮着热，透出来就对了。

然后呢，她这个人还有皮肤的问题，再一个就是还有湿热，大便是不利，手心潮红，当然这还有一个形体的问题，这一类的都是一望基本上就可以定下来，它不会是虚症，特别是烘热，那肯定不是虚症。然后用了柴芩以后，她的出汗就减轻了。

咱们说过甘草是往上托呢，所以柴胡和甘草，这样的配伍很合理，一个在下面托，一个在上面给它透出来，就是这个意思。汗出减轻了，疲劳感也就减轻了，而且皮疹也就减轻了，就是这么个道理，这个实际上就是因势利导，它本来就是想出来，就叫它出来就完了。心律的偷停，它说是有一个停止一下，她能感觉来，这个应该是气不太通，气机的疏散不利，应该继续治下去，它就慢慢就没有了，应该这样理解。

胡必江

病例二十二

李辛：女性，51岁，北京人，2013年4月11日初诊。双手沉洪大，心率76，舌正红，苔白腻。主诉是晨起目胞肿11年，近两年腰痛，睡眠差，多梦；每年冬春季咳嗽，无痰，面部发热，汗出；胃部饥饿的时候，会有痛而不适感，纳佳；小便正，大便前段时间稀时成形（意思是“大便偏溏，时有成形”），稍不利，鼻孔痒，眼睑红，活动后易心慌气短，轻微自汗，时发烘热汗出。

处方：

麻黄10克，杏仁10克，甘草5克，柴胡10克，黄芩5克，苍术10克，羌活3克，独活3克，防风3克，川芎5克，紫苏10克。10付。

孙曼之：这个本来就是应该它属于目胞肿。

这不是痰湿，是“越婢汤”证，肺热，“越婢汤”为什么要用石膏？在《金匮要略》上它虽然没有明说，但是你可以推出它的意思，它是肺热，肺热受风，然后呢脾胃也热，脾胃和肺，它应该是这个，这样一个病机。

李辛：可不可以说，它实际上是肺气闭在那里，然后……

孙曼之：它就是有了风，所以肺气一闭，然后水湿就上泛了。这个应该就是“越婢汤”证，因为它就是以目胞为主诉，目胞的肿胀，另外还鼻孔痒，眼睑红，这个都是热，鼻孔痒是肺热。然后她还有自汗，还有时候还烘热，这都是热，一派热象。但是有一个问题，她大便偏稀，所以不能用石膏。像这种情况也不少，这就是以脾虚为主了，它上面热下面虚所以把石膏都划了，去掉以后呢，就用黄芩来代替它。“麻杏芩甘汤”也是咱们经常用的一个方子，就是把石膏换成黄芩，因为它对大便的影响就小了。因为有烘热，或者有自汗，就用了黄芩、甘草。

有烘热汗出就用柴胡，再一个既然有自汗，那么用麻黄对吗？麻黄还是可以的，麻黄如果不配桂枝的话，它到不了腠理，它就是在肺那一层，它就是把肺打开来。所以不影响身体。再一个她肺也热。为什么呢？她除了前面说的这些症状，她每到冬季就容易咳嗽，凡是到冬季就容易咳嗽的人都应该理解为肺热，寒在外面聚。

至于加风药的原因是她眼睑红，那个风象是很明显的，鼻孔又痒，在清肺热的同时，应该用风药，趁上那个劲，要是汗一出来，拿一点风药，它就透完了。

这个案子中间辨得不太准，但是辨得不准就可以做为一个病史的依据，就可以修正方向。根据哪一块儿没辨准，这个关键就在于看前面的结案，然后到今天的时候就应该说是准了，应该把它都全都想通了。

楚士

谢谢您辛苦版主了。

docyyf

非常感谢！像我们这些学校毕业又没老师带，自己在中医书里乱撞的人，这些病案加思路分析对我们来说太稀缺了！

海绵322

收藏，反复学习。多谢楼主！[s:231]

nanshanju

孙师的思路比较和我的胃口