感染性休克-妇科手册

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概述
感染性休克在妇科并不罕见：不洁性生活导致的严重的生殖道感染，非法的人工流产或流产均有导致感染性流产的可能性。其感染原均为细菌，病原菌可分为两大类：需氧菌及厌氧菌;一般盆腔感染常为混合性感染。根据感染性休克病程，其临床表现往往为：
温暖期　此时患者心血管和代谢功能增加，心输出量大，外周血管开展扩张，全身血管阻力低;同时，肺动脉压增高，皮肤温暖，体温升高，尿量增加，此为“暖休克”(高排低阻型休克)。
冷性期　如在温暖期未及时入院处理，其心血管功能衰竭，心输出量逐步降低以致明显减少，组织灌流量减少，微循环衰竭，细胞缺氧，其四肢皮肤厥冷、苍白、体温不升，尿量减少至无，此亦即所谓的“冷休克”(低排高阻型休克)，预后极差。
临床表现
1. 突发寒战、高热，早期皮肤温暖，色红，皮肤黏膜可见出血点、瘀斑，结膜有时可见黄疸。
2. 高热后体温虽高，但肤色自红转为苍白，四肢厥冷。有时有神经系统障碍如应答不清、昏迷。
3. 有些患者一开始就表现为寒战后体温不升、苍白、四肢厥冷，面部及四肢出现水肿。
4. 有低血压症状，出现尿少或无尿。
5. 有流产、严重的盆腔炎或盆腔腹膜炎病史等。
辅助检查
1. 血常规检查　白细胞计数明显增加，细胞中可见中毒性颗粒或幼稚型细胞。
2. 凝血功能检查　由于感染性休克可能诱发播散性血管内凝血(DIC)，除做血小板计数、出凝血时间检查外，还应做纤维蛋白原测定、凝血酶原时间及部分凝血酶原时间测定，二聚体测定及3P试验。
3. 血气分析　血液pH值，血氧分析。
4. 细菌培养和药物敏感试验　应在抗生素使用前做血、尿、宫腔、穿刺液、腹水或排出的组织块做需氧菌及厌氧菌培养，若为阳性则做药物敏感试验。
院前急救
1.　开放静脉，使用广谱抗生素。
2.　对于血压低者，使用多巴胺、间羟胺(阿拉明)、异丙肾上腺素等α及β受体兴奋类药物。
3.　初步去除感染病灶。
入院后处理
1.　升压　临床上宜用兼有兴奋α及β受体的药物如多巴胺、间羟胺(阿拉明)及异丙肾上腺素，以改善心肌的应激性、传导性和收缩力，增加心输出量以及增强冠状动脉及脑、肺、肾的灌流量，并改善周围循环。
间羟胺(阿拉明)及多巴胺20 mg，加入5%葡萄糖溶液250 ml中缓慢静脉滴注，以维持血压至(90～100)/(70～80) mmHg，反应不佳者可用间羟胺(阿拉明)及多巴胺各再加20 mg，心率>120次/min者不宜用异丙肾上腺素。
2.　补液　因感染性休克患者病情的发展常进入低血容量性休克，若辅以中心静脉压的监测则更好，输液以复方乳酸钠溶液(林格乳酸溶液)为主;若贫血明显，当可辅以少量新鲜血或血浆，但滴速不宜过快，同时做血气分析，观察有无酸碱平衡失调并及时纠正。
3.　应用抗生素　在病原菌未确定前，必须用广谱抗生素，兼顾对需氧菌及厌氧菌的控制，如头孢曲松(头孢三嗪)等，首次用量应够大。对已明确致病菌且已做药敏者可选用两种较敏感的抗生素，用药的剂量应足够，症状控制后适当减量。如用药3～4 d症状、体征无好转者则改用其他药物，肾功能不全者应减量。笔者的体会：对革兰阳性球菌，常用青霉素类及头孢菌素类抗生素;对革兰阴性杆菌，常用氨基糖苷类及头孢菌素类抗生素;对厌氧菌选用甲硝唑、替硝唑、氯林可霉素。
4.　处理局部病灶　对局部病灶的入院后处理十分重要，如病灶不清除，感染源依然存在，则患者难以治疗。如为感染性流产，应清除子宫内容物，术前予以足量抗生素;术时术后出血不多者，可不予子宫收缩剂;若病情严重，则以切除子宫为宜。如有盆腔脓肿，应予穿刺放脓，抗生素冲洗后引流，引流不良者可予切开以改善引流。
5.　糖皮质激素的应用　常用药物为地塞米松20 mg，静脉注射后，继以20 mg稀释后静脉滴注。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B8%BE%BF%C6&page=3