痛经-妇科手册

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概述
凡在行经前后或月经期出现下腹痛、坠胀、腰酸或其他不适，程度较重影响生活和工作者称为痛经(dysmenorrhea)。痛经是常见的妇科疾病，高达50%有月经的妇女受其影响。根据发病原因痛经可分为原发性痛经和继发性痛经两种。原发性痛经指初潮后或不久即出现的痛经，多为无器质性病变的痛经。继发性痛经指初潮一段时间后出现的痛经，常由器质性病变引起。
临床表现
症状
1. 经期下腹痛　原发性痛经大多数发生于年轻的妇女中，因月经初潮2年以内往往无排卵，所以刚来月经时少有痛经，待到排卵型月经建立后才开始有痛经。原发性痛经的疼痛通常在月经来潮前几小时或刚来时发生，可以持续48～72 h。这种疼痛与分娩时的疼痛相似，有耻骨上绞痛，可以伴有腰骶背痛，疼痛放射至前大腿，常伴有恶心、呕吐和面色苍白，偶尔有晕厥。原发性痛经一般在有怀孕经历后缓解。
继发性痛经患者的发病年龄往往较大，但如果是由子宫畸形引起的痛经，患者的年龄可以较小。继发性痛经的疼痛常在月经来潮前1～2周开始，持续至月经干净后数日。子宫肌瘤、盆腔粘连和盆腔静脉瘀血引起的痛经症状往往较轻，而子宫内膜异位症和子宫肌腺病引起的痛经症状往往较重，且有进行性加重的趋势。
2. 其他症状　原发性痛经可有恶心呕吐、面色苍白等伴随症状，这与前列腺素水平过高有关。继发性痛经的伴随症状与原发疾病有关，子宫肌瘤可有月经增多、白带增多等症状。如盆腔子宫内膜异位症病灶累及直肠可有便秘等症状。慢性盆腔炎的特点是平时有下腹部隐痛，经期症状加剧，可伴有低热。
体征
1. 原发性痛经　患者的妇科检查往往无异常发现。
2. 继发性痛经　患者的检查结果与引起痛经的原发病有关。子宫肌瘤患者有子宫增大。子宫肌腺病患者的子宫均匀增大，呈球形。盆腔子宫内膜异位症患者的子宫可呈后位、固定，有时可扪及结节状病灶，尤其是在骶韧带处;盆腔两侧可扪及囊性为主的肿块。慢性盆腔炎患者在盆腔检查时可有不同程度的宫颈举痛、盆腔增厚和程度不同的附件区压痛等。
辅助检查
1. 盆腔B超检查　原发性痛经患者盆腔B超检查无异常情况发现。继发性痛经患者盆腔B超检查可发现子宫畸形、子宫均匀增大或不规则增大等，子宫内膜异位症患者可发现有盆腔包块等病变。
2. 宫腔镜检查　宫腔镜可以发现黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连等疾病。
3. 腹腔镜检查　是非常有价值的辅助诊断方法，通过腹腔镜检查可明确盆腔内有无子宫内膜异位病灶、炎症和粘连等情况。
4. CT和MRI检查　可以协助了解子宫及盆腔包块的大小、部位、边界和质地等。
诊断
只要在月经前后或行经期间出现影响工作和生活的腹痛、腰酸、下腹坠胀和其他不适就可诊断为痛经。诊断继发性痛经时往往可找到原发病因，原发性痛经往往无器质性病变。
鉴别诊断
1. 原发性痛经　原发性痛经的病因是子宫内膜前列腺素的生成增加。分泌期子宫内膜的前列腺素浓度比增生期子宫内膜高。原发性痛经多见于青春期女孩，表现为经期下腹痛，多伴有恶心、呕吐和面色苍白，妇科检查和B超检查无异常发现。
2. 继发性痛经　继发性痛经的病因较多，下面介绍一些较常见的疾病。
(1)　处女膜闭锁：患者表现为原发闭经，但有周期性下腹痛。痛经时妇科检查发现患者处女膜闭锁，但向外突起。B超检查发现子宫卵巢正常，阴道内有积血。切开处女膜时有积血流出。
(2)　阴道横隔：多为不全横隔，通过妇科检查和B超检查可以诊断。
(3)　宫腔粘连(Asherman综合征)：宫腔手术后月经量明显减少且伴有痛经者应高度怀疑宫腔粘连。B超检查、子宫输卵管碘油造影和宫腔镜可以协助诊断。
(4)　子宫平滑肌瘤：虽然子宫肌瘤引起痛经的情况较少见，但是当痛经与子宫肌瘤同时存在时不能排除子宫肌瘤引起痛经的可能。妇科检查发现子宫增大，但不规则;B超检查可以协助诊断。
(5)　子宫腺肌病：子宫腺肌病大多伴有痛经，妇科检查发现子宫均匀增大，一般不超过孕3个月大小。B超检查可以协助诊断。
(6)　子宫内膜异位症：子宫内膜异位症是引起继发性痛经最常见的病因，因慢性盆腔痛而做腹腔镜手术的患者中15%～40%有子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的痛经严重程度不一定与病灶大小成正比。大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能仅引起较轻的痛经，而散在的盆腔小病灶可能会引起非常严重的痛经。许多患者还有性交痛、腰骶痛、月经失调等表现。
妇科检查发现患者的子宫呈后位、固定，有时可扪及结节状病灶，尤其是在骶韧带处;盆腔两侧可扪及囊性为主的肿块。B超检查可以协助诊断，腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的最佳方法。
入院后处理
原发性痛经的治疗：
1. 前列腺素合成酶抑制剂　大约80%的原发性痛经对前列腺素合成酶抑制剂有反应。一般在疼痛发作前或发作时服药，如疼痛不能缓解，6～8 h后可以再次服用。如散利痛：每片含对乙酰氨基酚0.25 g，异丙安替比林0.15 g，咖啡因50 mg;每次1～2片，每日可用3次。
2. 口服避孕药　口服避孕药因抑制排卵可使90%以上的原发痛经患者的症状得到缓解。如达英-35(每片含醋酸环丙孕酮2 mg、炔雌醇35 μg)、妈富隆、敏定偶等;从月经的第三至第五日开始，每日服用1片，连续服用21 d。服药3～6个周期后停药。
绝大多数原发性痛经对上述治疗有反应，少部分患者可能需要行扩宫术才能缓解痛经。
继发性痛经的处理原则是治疗原发病。非类固醇抗炎药物和口服避孕药治疗继发性痛经的疗效不如治疗原发性痛经的疗效好。有关继发性痛经原发病的治疗参见有关章节。
警示
1. 使用前列腺素合成酶抑制剂治疗时，在月经期的最初几日里应坚持服药。在证实治疗失败之前应保证4～6个月的治疗疗程。如果最初的治疗不成功，可尝试改变抑制剂的种类和剂量。
2. 如果患者对口服避孕药治疗没有反应，每个月可加用氢可酮或可待因2～3 d;在加用麻醉剂以前应做诊断性腹腔镜以排除心理因素和器质性病变。

参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B8%BE%BF%C6&page=2