热结膀胱不是太阳证

李国栋

        有学者认为，太阳病证分为太阳经证和太阳腹证。桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证等为太阳经证；五苓散证、桃核承气汤证、抵当汤证等为太阳腹证。这是把表证划为经证，把里证划为腹证。但是细读仲景大论，可知桃核承气汤证、抵当汤证都是热结在里，而不是太阳证。
        如《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”此条说明桃核承气汤证是热结膀胱。太阳病不解，为太阳表证不解。热结膀胱，为热结在里。膀胱应指下焦之里，可与第124条互证。“124．太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”124条“以太阳随经”，是太阳病六七日行表部经尽，表热随太阳行其经尽而入里，里热与血结在下焦，出现下焦蓄血，故少腹硬满；里热上冲于心，故其人发狂。下血乃愈，是里部之瘀热随下血而解。这与第106条之“血自下，下者愈”是一样的道理。106条强调其外不解者不可攻里。其外不解者，就是太阳证不解者。外解已，就是太阳证已解，只有里证少腹急结者，乃可攻里。124条“瘀热在里故也，抵当汤主之”，也必然是太阳证已解，才可与抵当汤攻里。否则太阳表热未解而反攻里，必引表热入里，这是违背治疗法则的。124条之“表证仍在”与106条之“其外不解”是一个意思。“表证仍在”就是“其外不解”。表证仍在者，尚未可攻，当先解其表；表解已，但少腹硬满者，乃可攻之。引《金匮要略》文更能证明这一点。
        《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即越，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条“少腹坚痛”就是少腹硬痛。少腹硬痛是由于“热在里，结在膀胱”所引起的。“热在里，结在膀胱”就是“热结膀胱”，“热在里”是热在身体里部，“结在膀胱”是结在下焦。“热在里，结在膀胱”与“无太阳证”相对应，说明此热结膀胱少腹硬痛之证，必须是无太阳证，才可与大承气汤攻之。《伤寒论》第106条之“外解已”，也是说没有太阳证，但少腹急结者，乃可与桃核承气汤攻之。124条之少腹硬满者也必须是其表已解才可与抵当汤攻之。此三条方证对比，可知外解已，无太阳证，热结膀胱，其人发狂，少腹硬满，小便自利者，可与抵当汤攻之；外解已，无太阳证，热结膀胱，其人如狂，但少腹急结者，可与桃核承气汤攻之。外解已，无太阳证，热结膀胱，其人不大便，日晡时烦躁，食则谵语，至夜即越者，可与大承气汤攻之。此三条方证都是热结膀胱，故可知热结膀胱是热结下焦里部。这样对比，那么“热结膀胱”是“太阳腑证”一说就不成立了。因为张仲景说“无太阳证，少腹坚痛”是“热在里，结在膀胱”，“外解已”才可攻里，这已经说明“热结膀胱”必须是“外解已”、“无太阳证”才可攻里，那么桃核承气汤证、抵当汤证又怎么能是太阳腑证呢？
        太阳证为表证，只可发汗，不可攻下，这是治疗原则。阳明证为里证，只可攻下，不可发汗，这也是治疗原则。如果太阳证也可以攻下，这就没有原则可遵守了。没有原则，就不能确立治法。
        膀胱也是指下焦少腹之里。如第340条曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”可见《伤寒论》之膀胱一词，与现代医学之膀胱的含义不尽相同。《伤寒论》之膀胱有下焦之意，而不是现代医学之膀胱器官。如果是专指膀胱器官，那么热结膀胱，应当通利小便，而不应当与桃核承气汤通利大便。桂枝在桃核承气汤方中，是用于少腹急结。少腹急结表现为少腹肌肉急结，所以用桂枝解肌。桂枝在此不是用于解外，因为仲景明言：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”可见桃核承气汤方之桂枝，是用于解少腹肌肉之急，而不是用于解表。《伤寒论》第106条之“外解已”与《金匮要略》之“无太阳证”相互佐证了“热结膀胱”是热结在里；热结在里，必用下法；热结在里不是太阳证。太阳证是表证而不是里证。故认为“热结膀胱”是“太阳腹证”的说法是有问题的。

pan5071292

有表不能攻里   先解表

邓舒群

此说可参！

冯雷

其实是阳明证，是里证、实证，可以攻下。