中医辨证—辨病—辨体思路的形成原因（原创）

肖鹏

　　第一、中医到底是辨病论证还是辨证论治？
　　众所周知，中医是辨证论治的，其典范是《伤寒论》，中医也有专病论治，从《金匮要略》中可见一斑。那么中医治疗的核心到底是辨证论治还是辨病论治。从中医发展的历史来看，最初《五十二病方》基本是辨病论治，对症治疗。而中医学从简单的对症处理经验上升到形成形而上的理论之后，遵从的是辨证论治，这一点是可以肯定的。
　　所以学习中医学的必由之路是学习辨证论治，其经典是《伤寒论》。
　　那么学习《伤寒论》里的辨证论治的原则，主要是“方证相应”，“有是证，用是药”，“随证治之”，“但见一症便是，不必悉具”。
　　其他医籍如《金匮要略》及其后《千金药方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《世医得效方》等则专设专病论治篇章，你说他是不是就是辨病论治呢，当然算。但是原则上不得违背辨证论治的精神。这就是中医的辨病论治原则。
　　第二、辨病论治是如何产生的呢？
　　辨病论治是医家在临床实践中积累的经验结晶，是中医临床家在临床上遵循辨证论治的中医原则，在给指定的疾病治疗过程中不断摸索，试错，纠错，最终留下来的经验（包括教训），专科的形成是中医学在长期临床实践基础上积累到一定程度，条件成熟后必然会产生的历史必然趋势。正如干祖望老中医当年为中医耳鼻喉科的诞生所说所做的那样。
　　第三、中医专病专科论治是不是抛弃了辨证论治？
　　在中西医结合的过程中，干老说过“你的，变一变，就是我的”，许多纯中医眼里中西医结合是千古罪人，是对中西医结合现状的不满。中西医结合应当是顺应了历史发展的潮流，方向是对的，但是事情都是人干的，所有客观存在的问题，归根结底是出在人身上，中西医结合中，应当以中医为根本，西医为参照，如果本末倒置，那还不如不要搞了。假中医、伪中医，其根本就是不会中医，不懂中医的辨证论治原则，用的中药脱离了辨证论治的精神，只剩下一个中医的外壳。
　　中医的专病专科论治，是以中医辨证论治的精神为核心，而辨病论治只是辨证论治精神的体现。通俗地讲，就是我用中医方法与经验，治疗某个特定的疾病，不是否定中医的方法，而是体现了中医的经验。
　　第四、为什么会出现辨病论治的情况和辨证论治的情况？
　　不论中医还是西医，治疗的对象都是病人，对病人而言，某些疾病可能对其身体健康影响长远，某些疾病对其影响短暂。
　　比如外感性疾病，一个急性上呼吸道感染，急性尿路感染，也许一个星期以后，疾病就已经消退，这种急性疾病，往往来的时候“一石击起千层浪”，走的时候却“不带走一片云彩”，这种情况下，疾病在人的整个生命过程中只是个“过客”，是平凡生活中的“小浪花”。影响疾病转归的主要矛盾在于患者的体质情况，有发于上中下内外之差，有寒化热化之异，有先天后天根基薄弱之形，有生老病死之势。如果这时候还揪着所谓“疾病”的小辫子不放，那医生真的愚昧到家了。那么按照《伤寒论》的序言所述“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”《伤寒论》在急性病处理方面给后世树立了辨证论治的典范，意义就在于此。
　　但疾病中除了急性病外，还有大量的慢性病，其特点是“病来如山倒，病去如抽丝”，许多疾病如风湿免疫性疾病、神经系统疾病、慢性感染性疾病、过敏性疾病，往往反复发作，胶着顽固，这类疾病在人的整个生命过程中是个“常客”，是困扰折磨人们的“头号敌人”，这类疾病大多为慢性病，顽固性疾病，为影响人的病理生理转归的长期主要矛盾，起着主导作用，这个时候疾病在治疗中的权重已经很高了，中医治疗的时候已经不容忽视了。所以后世医家采取与《伤寒论》立论不同的态度——专病研究，比如癫痫与风、痰、瘀等的关系，哮喘与痰、肺脾肾虚等的关系，头风与风、痰、瘀、肝等的关系，郁证与肝、气、火、心、胆、肾、血虚、阴虚等的关系，痹症与风、寒、湿、热、痰、瘀等的关系……从专病论治中，不难看到，辨病论治体现了辨证论治的精神。同时，有些疾病确定后症状并未完全表现出来，甚至无明显症状，也让辨证论治遇到了麻烦——无证可辨。而建立在专病论治基础上的经验可以指导这些“隐匿的”慢性疾病的治疗——守法守方，如慢性肝炎、慢性粒细胞白血病等。在表述上，专病论治更加突出“病因病机”的论述。
　　第五、黄煌教授的“方-证-人”经方医学体系
　　首先黄煌教授是我的师傅，中医启蒙老师，我从一开始抛弃学教科书，投入师门，我的骨子里是“黄煌经方”，对于黄老师的体质学说，我开始学习的时候，都是从典型人物开始的，如林黛玉、李逵、鲁智深等人物形象，到了临床，人们各色各样，很难归结为“纯种人”，倒是有不少“多面手”。这就需要抓主要特点，紧扣主要矛盾，需要一段时间的摸索。
　　黄煌体质学说的提出，根据的是临床实践经验，是在辨证论治的基础上，积累到一定的程度，结合许多经典医学理论，建立起的体质论治学说。
　　如同辨病论治是因为许多慢性病在疾病病理生理转归中起着主导作用而得到临床的认同，在临床上，疾病的发生发展还受到来自先天遗传与后天培养而形成的体质之影响，这个现实的存在，为体质学说提供了理论依据。
　　黄煌体质学说，已经独辟蹊径，跳出了“病”的层面，而上升到“体”的层面，丰富和完善了辨证论治的内涵。给临床提供了“体质”—“疾病”—“方证”的临证模式。当然可以以三维形式提出，因为是“体质”—“方证”＋“疾病”—“方证”＋“体质”—“疾病谱”的综合。
　　体质学说的提出也因临床有时是患者的症状不明显，而体质反映的矛盾却很突出，《伤寒论》里倡导的在“方证相应”辨证论治模式遇到了麻烦——无证可辨。体质学说不但可解决好临床上的这个实际问题，还可以为“未病先治”、“已病防传”提供解决方案。许多疾病产生的基础是体质，这里的疾病不但包括了不少慢性病，也包括了许多急性病，调理好体质可以预防疾病的发生发展，增强体质。传统的中医喜欢在冬季使用膏方来调理，而黄老师的体质学说指导我们更有针对性的平时调理。
　　第六、“方-证-人”经方医学体系中的“人”是否什么时候都要用上？
　　体质学说已经是贯穿在黄煌经方医学体系中的重要部分，什么时候使用，取决于疾病的长期主要矛盾与临时主要矛盾的关系。过敏性鼻炎，我常用柴胡桂枝汤加脱敏汤加味治疗，但是我从不使用一味针对鼻子的中药，照样可以一剂知，一周到两周已。我使用调理体质的方法解决问题，因为主要矛盾不在鼻子那里，而在体质过敏，对体质上过敏、内风、内热而用药。也有病毒性感冒，直接方证相应那一套就可以了，虚人感冒可以辨体论治，如使用补中益气汤，附子理中丸，不用关心外感性疾病的存在。
　　王琦提出临床存在三种临证模式：
　　以辨体论治为主，兼辨病、辨证论治的模式
　　以辨病论治为主，兼辨体、辨证论治的模式
　　以辨证论治为主，兼辨体、辨病论治的模式
　　如何在临床上灵活选择运用哪种模式，需要掌握许多医学知识，并且结合自己已有的经验灵活选择，提高疗效。这里就必须学习古人的一些理论，如先天之本，后天之本，元气、胃气、肾气等等，知常可以达变。并且不断学习一些现代的基础医学理论以及中药药理学知识，开拓临床思维，不断总结辨证论治的“新层面、新思路”。

凤凰台主人

辨证论治，也只是中医治法中最表面的一层。在辨证论治的原则大法背后，隐藏着多少深刻的医理？如今的功利主义医家们，整日高唱辨证论治，却不懂辨证论治的内在含义，结果对辨证论治还是停留于口号。

学医不学理，眼睛盯着疗效，心里想着钱财。别声称你是济世救人的，你问问自己，相信自己吗？你要真的不欺骗自己，那么就真的有希望了。

历代的大医家，没有哪个是从辨证论治开始学习的。读遍经典，认识世情，懂得做人的道理，才可以为医。为医，就要先弄懂生命，而那个“证”不过是生命大背景上的图画而已。能看清生命大背景的人，必然能看清“证”的图画！试问：没有背景的画，存在于哪里？不懂得生命的医家，要想辨证，永远是捕风捉影，不得要领！

有些人是不是又要让我告诉你什么是生命之本？你应该去向经典学习，我当然不会告诉你任何东西。要不然，古贤留书给我们干什么呢 ？

袁建国

优秀文章，支持！

肖鹏

凤凰台主人:辨证论治，也只是中医治法中最表面的一层。在辨证论治的原则大法背后，隐藏着多少深刻的医理？如今的功利主义医家们，整日高唱辨证论治，却不懂辨证论治的内在含义，结果对辨证论治还是 .. (2014-07-03 16:03)

我和你没有共同语言，谢谢你的回复

2469530209

好文章，对慢性病有一定意义。

xiaozheng

有点长，待慢慢品味。

肖鹏

xiaozheng:    有点长，待慢慢品味。 (2014-07-03 20:44) 

很高兴见到你回来！

等你一分钟

病，脉，症，治。首先必须是辨病，中医和西医一样，看的首先还是病，只是各自对一个具体的疾病的外延内涵不一样而已。“辨证论治”这个概念本身就有点混璈视听。

中医田应旭

方--病--人三角，方证体质学说是一个很好的法门，极限在哪里？现在还没有人知道，包括创造它的黄师也还在这条路上不断积累新的经验，我从这个法门踏入临床，对黄师的学说和经验有殊胜的感情，坦白讲很崇拜，我感觉它是能无远弗届的。。。当我坚持用它三五十年，肯定会有更多的收获

晓君

方--病--人三角，方证体质学说是一个很好的法门，极限在哪里？现在还没有人知道，包括创造它的黄师也还在这条路上不断积累新的经验，我从这个法门踏入临床，对黄师的学说和经验有殊胜的感情，坦白讲很崇拜，我感觉它是能无远弗届的。。。当我坚持用它三五十年，肯定会有更多的收获
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凤凰台主人

肖鹏:我和你没有共同语言，谢谢你的回复 (2014-07-03 19:52) 

对不起，我不是专门针对您的。本来我应该另起新帖，只是随心所欲就放在您这儿了。

其实您写的的很好。表面相反的东西，其实是一体的。花是红的，叶是绿的，看似不同，但又有什么关系？您太在乎是非了。

真的，我没有看到我的帖子有否定您帖子的地方。我只是给强调辨证论治的人们提供另一种参考思路。有人说，某某是“辨证的尖端”，而我给“尖端”配了个刀柄，仅此而已。

我这个人有个毛病，总改不掉，就是不肯夸奖别人。这似乎也是一种吝啬。惭愧。

肖鹏

凤凰台主人:对不起，我不是专门针对您的。本来我应该另起新帖，只是随心所欲就放在您这儿了。

其实您写的的很好。表面相反的东西，其实是一体的。花是红的，叶是绿的，看似不同，但又有什么关系？ .. (2014-07-04 18:14) 

我写这篇文章，是和槐杏先生两人探讨的，从几年前的《漫谈“病”与“证”》的延续。我与槐杏先生已经通过电话争论了几个小时，只是还没有结果。
我没有什么意思要冒犯您，只是您过去在论坛上的观点很多都不能打动我的心而已。
不想浪费时间和您争论高低。

diaonisusi

我觉得最主要的原因是实际临床过程被迫使然。有证可辨，到证不好辨而去辨病，再到病不好辨而去辨体。无论怎么辨，终归要找到一条从病人到方药的路径，从此岸到达彼岸。

槐杏

讨论中肖先生提出方证对应中的证是过渡证或代理证的观点。与辩证论治中的证，不能简单划一。黄老师强调的方证辩识中的证，是属于后者而不是前者。前者是通过药物或方剂相对固化了一组症状经抽象概括而得到方与证的对应关系，类似于药物或方剂的固定或约定俗成的功能描述。若桂枝汤可治太阳中风，一系列症状的抽象概括，用桂枝汤证来描述和固化。这一层次的方证概念，更侧重于学习认识和把握，而不是直接用于临床。亦即不是简单机械的对应就能作为指导临床的原则。如同学了中药方剂学不学中医基础理论和诊断学，是不能直接用方药与证对照的办法开展于临床。俗称抄方医大概如此。而辩证论治或方证辩识则是更深层次的认知过程。是固化概念与面对病人实际灵活结合得到的结论。这个证的得到关键在辩，是抽象概念的具体化。黄老师强调的方证辩识，其▽中的识，就是第一层次的方证概念的知识掌握，所谓辩识，就是要在辩的过程中去识别，通过不断的分析，不断的否定肯定，尽可能去伪存真，得到基本符合疾病内在本质的证，比如营卫失和，比如脾肾阳虚。但是，这个证还不能直接与药物方剂挂钩。于是就可以用过渡证或代理证来替代。大家知道桂枝汤调和营卫，此病人营卫失和这个原始证，是否可以用桂枝汤证来代理？思维至此，又可回过头来用桂枝汤证的各种描述来检测最终是否符合而具有代理资格。以方测证，其实就是原始证和代理证的相互观照药与印证。契合度越高，效果越好。
原始证和代理证之间，不是单一对应关系。比如对于同一辩得的原始证短气有微饮，可以有苓桂术甘汤证和肾气丸证两个代理证。还有小青龙汤亦主之，人参汤亦主之，以及各医辩证相同却用不同的方药取得近似的效果皆因于此。
疾病需要药物进入才能取得疗效。某种疾病所需要的药理成分必定包含在中药或组方里面。如果这个原始证尽可能地反应了疾病的本质，则意味着基本确定了该疾病或证治疗所需要的有效成分，但并未明确该成分究竟从何种渠道和何种方法过程取得。代理证则通过医生掌握的方证知识与临床经验获得至少一种很大可能获得该种有效成分的途径。

槐杏

（续）显然，方证对应的实质，表面看是方与证之间的对应关系，内在分析其实是原始证与代理证之间的契合关系。因为代理证本身和其附着的一系列症状已经固化并为医者所掌握并熟练运用。所以，方证对应其实是通过代理证的间接关系找到原始证与代理证一系列附着症状之间的对应关系。简言之，就是原始证与代理证之间尽可能的契合关系。辨证论治或方证辩识就是运用各种中医辨证手段得到原始证并根据掌握的方证知识与临证经验尽可能寻找到较高契合度的代理证，从而过渡到原始证与代理证附着一系列症状所指向的具体药物或组方之间的对应关系，也即病的本质与药物或组方之间的对应关系。
   很明显，影响临床疗效至少有两个关键因素，一是原始证辩证错误，二是代理证选择错误。一主要是因为辩证失当或根本错误，得到的原始证不能反映病的本质。二是因为代理证选择并不契合原始证。最终结果导致药物方剂的选择可能与错误的代理证对应，或与错误的原始证对应，却并不能与病的本质对应。这就导致了从主观上看看是方证对应，其实不是真正的方证对应而使得疗效大减或根本无效乃至起到反作用，副作用。可以看出，方证对应的基本前提就是原始证的辨识无误，以及代理证的选择恰当。而原始证的辨识（包含方证辩识）就是中医理法。而代理证的选择以及最终药物与方剂的确定，就是方药。真正的，正确的方证对应本身体现了中医理法方药，辨证论治的过程。基于此侧重于方证基本功和思维特点的辩证形式就是方证辩证。其遵循中医一般原则，又有自身特点且有独特规律可循。

r109

槐杏先生出关。致敬！
记得说过：未必是方证学者，亦必是方证知音。
思考的深度与高度使然。
盼两位先生继续探讨，以飨我等。

槐杏

（续）从以上分析可以看出，尤其对方证辩证或方证学派来说，任何药物或方剂在他们眼里就是一个可以随时派的到用场的代理证，其附着的一系列症状组合被认为是寻找原始证的有力证据，甚至可以以方测证来逆推探寻和修正原始证，使之更好地反映病的本质。比如可以有如果它是某某证，则应该如何和不应该如何，然后对照病人实际病情来观照对比这样的思维过程，从而得出肯定和否定的解论。这种方证辩证的特点正是在经方医生的思维过程中有意或无意地省略了原始证的确立和表述，直接把代理证作为原始证，然后建立疾病本质与代理证附着一系列症状指向的药物或方剂之间的对应关系。伤寒论条文中，以某某方主之的表述，可以认为十分具有方证辩证的典型性，所以基本可以认同原始证等同于代理证。而以宜某某汤的表述，以及某某汤亦主之的表述，则说明宜此代理证，或也可以用其他代理证，或者同一原始证亦可以不止一种代理证。这里面就不能轻易忽略原始证的探究，才能确切知道为何是宜而不是主，为何一证可以用不同方。简单说，原始证的探究其实就是理法，就是病因病机的探究。比如真武汤证的原始证，就是阳虚水泛，也即病机。即使疾病的来源不是伤寒，但只要可辩为阳虚水泛，就可用真武汤。厥阴热厥借道阳明，符合阳明气分实热，就可用白虎汤。此亦很多方证，得之伤寒论，伤寒病，而用之不局限与伤寒论，伤寒病之缘由。这就是探究伤寒方证病机的重要性。

槐杏

（续）对于方证学派来说，无论辨病，辩证，还是辩体，其最终目的必然还需落实到方证的轨道上来。辨病与辩体，更多与中医整体观念关系密切，与发病学关系密切。方证概念的内涵，包括其附着的一系列症状，虽然相对固化，但绝不是千篇一律，一成不变的。每个经方医生的个人体悟与经验积累也不尽相同。对疾病本质的认识也在不断进步和深入，这些都决定了方证概念的内涵以及其附着的一系列症状是不尽相同的，是可以不断变化的。简言之，同一方证，各人理解可以不同，你可以用来治这个病，他可以用来治那个病，甚至极端更离奇的还可互相不认同。又方证所治疾病谱也在不断拓展，病经验认识，以及体质对发病治疗转归的影响，一旦能探究出规律，都能丰富和重新固化到方证里面，形成新的方证概念。比如用药物特性与人体体质的相关性来描述体质，一定程度已经被渐渐固化到新的方证概念里面。辩此人是柴胡体质，是否用柴胡剂的可能性就大大增加？如此等等。

槐杏

无论怎么辨，终归要找到一条从病人到方药的路径，从此岸到达彼岸！
说了这么多还不如先生这一句，惭愧！

肖鹏

今再来:转载一则郭博信的医案（李可的徒弟），看看用黄师的辨体论是啥体质？
2003年1月29日，我曾诊治过一位姓陈的69岁男性病，当时是由其子接我去其家诊治。位患者2002年曾在河北石家庄某大医院检 .. (2014-07-07 12:12)

治疗过程中的中医辨体上是阳虚痰浊内阻，寒凝气滞则络脉拙急，予芳香理气豁痰泄浊，通络熄风解痉为治标之策，而温阳益气扶正为治体之法。
这样的疾病，经过中药的调理，可以改善血管内皮功能，并且增加体内自由基的清除，改善血管内壁粥样硬化的病理改变，虽然“冠心病”临床缓解可以，但是要痊愈是很难的。（参照了吴以岭络病学的研究结论）

肖鹏

槐杏兄把讨论的内容已经又深加工，总结的虽然有点长，但很能反映我们的共识了。[s:191]

冷眼

槐杏:无论怎么辨，终归要找到一条从病人到方药的路径，从此岸到达彼岸！
说了这么多还不如先生这一句，惭愧！ (2014-07-06 23:07) 

正解！
胡希恕先生方证是“辨证论治的尖端”，即是此意！

不管你如何辨证，最终要给病人一张对证的处方！

只不过，要想“对的上证”，绝不是“对号入座”那么简单！

孙敏

r109:槐杏先生出关。致敬！
记得说过：未必是方证学者，亦必是方证知音。
思考的深度与高度使然。
盼两位先生继续探讨，以飨我等。 (2014-07-06 22:36) 

赞!!!!!!!!

掌经图

辩病、（体）、脉、证、治，思路有启发。

槐杏

论坛重启，报个到先