高血压验案浅析

董大

近期，《伤寒论》讲课时，遇到一则医案，摘录于下，以飨读者。
高血压验案
马某，男性，61岁，患高血压病15余年，6天前突发头昏、心悸、失眠、手足不温、手指轻微麻木，行走见汽车则心情紧张而不敢过街，在某医院测血压250/105mmHg，用平肝熄风、清热育阴、疏肝降逆等治疗4d罔效，服扩血管、降压西药疗效不显，故心情更为紧张，头痛加重而卧床，且彻夜难寐，急至包师处诊治，测血压255/105mmHg，视其面色青黄，神情紧张，手略抖颤，指端麻木，头昏胀，心悸，脉弦数，苔薄白；虽厚被而手足冰凉，恶风无汗，小便清长。
按：风寒外束，阳气虚微，气机不转之象，虽着力息风，清热、降逆诸法，然血压居高，面色青黄，神乱手颤，脉弦数等肝风欲动之危象始终未减，此时若不急解太阳、回阳救逆，则肝风势必更张，意外即在眼前。急拟祛风散寒、回阳救逆。
麻黄12g，桂枝12g，白芍15g，粉葛根30g，制附片30g（先煎），甘草6g，生姜3片，红枣30g。水煎即服，汗出而手足温，不再恶风，能安稳入睡，头目清醒而不眩，心情平静，脉浮大，测血压180/95mmHg。原方去制附片，续服2剂，诸症消除，其后恢复工作。

个人分析：此案甚佳！患者年龄较大，就诊时收缩压高达255mmHg，西医亦属于极重度高血压。如此高的血压，出现头昏、心悸、手足轻微麻木等症，且极易伴发心脑病变，若不及时治疗或者治疗不当后果不堪设想！该案一反常态，没有照前医一味的投入平肝息风、育阴潜阳等物，而是从患者实际情况时发，从关键处着眼，使用辛温的解表剂，方证相合，自然效如浮鼓！然而有几个问题需要反思，需要仔细咀嚼，虽然这只是一则个案。
1.病案的着眼点  很明确前医一味的平肝降逆乏效，再投入更是无济于事，反而出现变证。换种思路，重新审视当是取胜的关键，即变相性思维或逆向性思维。该案“面色青黄，苔薄白，虽厚被而手足冰凉，恶风无汗，小便清长”，是着眼点。抓住此组症状，当是取胜关键一步！
2.病案的疑问点  该案病人四肢冷需厚被，恶风，小便清长，面色青黄，阳气虚微症状凸显，使用温阳救逆的附子无疑，且须是大剂量。然而太阳风寒表证的辨识却是存疑的，经询问患者就诊时已接近11月份，此时北方天气转凉，单纯的“恶风（寒），无汗，小便清长”是难以辨为表寒的，因为阳虚或者里寒也会出现。再者，脉弦数更不符合！医家在整理验案时，受某些因素的影响有些症状或许会遗漏，这也无可避免。
3.病案的前后变化  
①血压变化 血压的控制需要平稳调控，这是治疗的关键。该案患者由初诊时的255到治疗后的180mmHg，中医治疗的效果已经很不错，而不是降到所谓的正常值。可以反馈出中药降压的平稳性、安全性。
②脉象的变化 患者就诊时脉象弦数，据此脉，用平肝熄风药无疑。当恶寒肢冷的症状与弦数的脉发生冲突时，此时需要医家辨别真伪，究竟是舌脉从证还是舍证从脉，需要分辨。能成名医者必然能去伪存真，于是舍脉从证取得了效验。再看此案，患者治疗后，脉象由弦数转为浮大，这里的浮大脉，笔者认为是阳气始复，邪气（风寒）外现得表现，也再次说明了前者脉弦数所呈现的即为假象！
4.病案的反思
①辨证处方当从“人”出发  现代医学的介入，无疑使中医趋于量化，趋于规范，但也同样失去了中医的本源，失去了中医的整体辨证方法。中医辨证决不能一见感染、炎症就投入清热解毒药，一见肿瘤就投入中药的抗肿瘤药物，恐于麻黄、附子升压的副作用就不敢使用，这明显不是中医，最起码不是正确的中医思维。该案用大剂量麻黄、附子仍然取效，即是证明，现在有学者使用温潜法治疗高血压取效的报道不断增多，说明了中医治病从来都没有僵化的思维和定理！
②有是证 用是方  该案取效辨证精当，取效迅速，主要是方与证十分的挈合，充分体现了仲景所言“观其脉证，直犯何逆，虽证治之”。
以上是本人就此医案所阐发的一点感想，不当之处还望批评指正。
                                                                           董旭
                                                                山东中医药大学伤寒专业在读硕士

云闲山人

用这种辨证思路和方法去解病，必成治高血压专家，能治各种高血压，何愁治百病！

陳冠良

治療高血壓的功夫全在阻力上打轉。此患者的阻力來源在風寒，風寒一除血壓就降。好案。

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谢谢，学习了

朱茱

也许是一些中医被西医概念固化了，高血压病例习惯运用平肝熄风的治则而不是去仔细辩证。倒是希望也能碰到此类病例而大胆地辩证施治。 谢谢楼主！

仲景弟子

莫愁前路无知己，天下谁人不识君。

董大

朱茱:也许是一些中医被西医概念固化了，高血压病例习惯运用平肝熄风的治则而不是去仔细辩证。倒是希望也能碰到此类病例而大胆地辩证施治。 谢谢楼主！ (2014-06-08 21:35) 

中医处方受西医的影响往往先入为主，思维僵化固执，经方的使用必须着眼于眼前活生生的人，处方的选择应有切实的依据，不能随心臆想，学习经方，思维很关键。该案很好的诠释了这一点！

田园田

确实有少量高血压病人是阳虚证型。我的感觉是，这样的高血压危象你的老师是否合并使用西药？如果单独使用中药是否对病人负责？

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对于高血压的治疗，经方大有作为

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葛根汤合真武汤？

修普贤行

脉“弦数”极有可能是脉“弦紧数”！临床上“弦紧”同在是常易疏忽“紧”脉！一种猜测，仅供参考！另：我不时见到久病失治或坏症病人至虚阳外越时，脉常“浮弦紧数”，按之虚极无脉！急危病人，常有怪脉，宜慎思之！久之，必有所得！不揣鄙陋，抛砖引玉，望方家指正！

邓舒群

平肝熄风是程式化的教科书方法，不是中医应有的方法。从中医的角度，这是一个表证，不具有有平肝熄风的应用指征。

邓舒群

田园田:确实有少量高血压病人是阳虚证型。我的感觉是，这样的高血压危象你的老师是否合并使用西药？如果单独使用中药是否对病人负责？ (2014-06-08 22:07) 

在这个有着明显的中医指征时单独使用中药，就是对患者最负责任的做法。

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包师乃包培荣乎?

紅森

好案! 思維正確，不落"平肝息風"的圈套和窠臼。凡高血壓、惡寒、脈弦或緊，幾乎都有麻黃的份。且不說弦和緊類似，極容易相混，即使是標準的弦脈，也是有幾分寒意在中，因為弦為寒氣外束象。所以，惡寒肢冷的症狀与弦數的脈，並不發生沖突。數脈是脈寒外束緊時，供血不足，身體自然升壓、增速以保證供血。寒去血管溫暖充擴而柔軟，營暢衛開，當然血壓能降、心跳正常化。愚見，此案脈、證、治完全吻合。

用麻桂薑附降壓的案例，比比皆是，升壓的案例我還沒見過，若有，肯定是錯診或誤治。至於平肝息風的理論，是漏洞百出，臨床實際敗案無效佔大多數。個別"成功"的，到底是否是成功於藥，還是病人正好吃對了食品而病癒，都難說，老天才知道。如此案病人自己吃麻辣燙火鍋，汗出寒去，血壓也能降，用熱水泡腿出微汗，也能降壓。如果醫生正好開了平肝息風藥，功勞就變成平肝息風藥的了。愚見，凡突如其來的病，多在表證上用心，不要隨便用"平肝息風"這些偽概念。

愚有一案供參考: 某老母，素信西醫，高齡，平日服降壓藥，維持在150左右。一日出國旅行時，血壓忽然剽升到186左右，說人難受惡寒。因為旅途治療買藥不便，降壓藥也無效，愚指示給她熱足浴(本當泡到小腿部，因無高桶)，換一次熱水。15分鐘後，身體覺得溫暖舒暢了，血壓降到152。這是2012年的事。

紅森

田园田:确实有少量高血压病人是阳虚证型。我的感觉是，这样的高血压危象你的老师是否合并使用西药？如果单独使用中药是否对病人负责？ (2014-06-08 22:07) 

這病吃西藥就壞了。與其說是對病人負責，不如說是自己沒把握不想擔責任而已。

gin19762002

嗯
樓上說的好,在某些無法用藥的情況下,我們還是要想些替代藥物的急救法
如:十宣穴,耳背降壓溝,百會等穴位放血都有助於急降血壓
我曾試過十宣穴放血急降血壓
放血片一般藥局都買的到,或其他可用於放血器具也都可以用

包容

邓舒群:在这个有着明显的中医指征时单独使用中药，就是对患者最负责任的做法。
 (2014-06-09 07:05) 

常规讲来，这样重的病人应该住院治疗，如果住院治疗在 山东中医药大学不用西药可能性不大。现在不是汉代，不需要掩耳盗铃。

包容

紅森:這病吃西藥就壞了。與其說是對病人負責，不如說是自己沒把握不想擔責任而已。 (2014-06-09 11:29) 

这个责任你也未必能担得起！

紅森

包容:这个责任你也未必能担得起！ (2014-06-09 21:46) 

這個責任大家都知道，那就直說自己怕責任擔不起，不要說是對病人負責。

前貼俺話說得不客氣，不好意思。但如果真替病人考慮，病人覺得冷，就要用溫暖
回陽法，不能再用降壓藥打殺病人之微陽。

紅森

gin19762002:嗯
樓上說的好,在某些無法用藥的情況下,我們還是要想些替代藥物的急救法
如:十宣穴,耳背降壓溝,百會等穴位放血都有助於急降血壓
我曾試過十宣穴放血急降血壓
放血片一般藥局都買的到,或其他 .. (2014-06-09 13:42) 

凡腳冷、身惡寒、或蜷縮的，用熱水泡腿降壓極快，十幾分鐘能降30-50。只是看起來不"專業"，"權威人士"看了不知是哪路"巴子"貨。

包容

紅森:這個責任大家都知道，那就直說自己怕責任擔不起，不要說是對病人負責。

前貼俺話說得不客氣，不好意思。但如果真替病人考慮，病人覺得冷，就要用溫暖
回陽法，不能再用降壓藥打殺病人之 .. (2014-06-09 22:25) 

1、快速房颤，160次，脸色苍白、四肢冰冷，病人极度恐惧、频死感，血压260/138,急性左心衰，舌下含服硝酸异山梨酯5毫克，十分钟后血压170/90，再含服5毫克，6分钟后血压140/75，病人心衰症状缓解、、、
2、28岁，血压260/140，脸色青灰，用硝普钠后血压150/70，症状缓解
以上均为真实病例，都是所谓的阳回复生，转危为安。“不能再用降壓藥打殺病人之微陽”对吗？

邓舒群

包容:常规讲来，这样重的病人应该住院治疗，如果住院治疗在 山东中医药大学不用西药可能性不大。现在不是汉代，不需要掩耳盗铃。 (2014-06-09 21:44) 

请注意现代虽然中医是少了一些，但现代还是有中医的。有中医的地方如此施治那是理所当然的事。

田园田

陈可冀院士：这次“急性心肌梗死中西医结合治疗专家共识”，张敏州教授很重视，做了很多组织工作，也得到中华医学会心血管病分会主任委员霍勇教授的支持，有几十名专家很认真地审查、讨论，提出很多宝贵的意见。实际上，对于急性心肌梗死，在中西医结合方面，确实有很多好的办法，比如说对于急性心绞痛发作，在止痛方面，我们有很多现成的药：如麝香保心丸、速效救心丸、复方丹参滴丸、宽胸气雾剂等

紅森

包容:1、快速房颤，160次，脸色苍白、四肢冰冷，病人极度恐惧、频死感，血压260/138,急性左心衰，舌下含服硝酸异山梨酯5毫克，十分钟后血压170/90，再含服5毫克，6分钟后血压140/75，病人心衰症状缓解 .. (2014-06-09 23:44) 

沒有後續治療吧?

硝酸异山梨酯、硝普鈉都是硝類藥，是血管擴充劑，不是降壓藥，硝類藥常有陽藥
效果，但是毒性很大，不能長期用，只能急救時用用，標急救標，弄不好也能把人
毒死(見附文的英文原文資料)。這種不治病本，又能危及性命的藥，醫生還是得讓
病家自己去承擔風險，家屬簽字同意才給治，病人治死了也沒責任。如今醫生日子
是不好過，自保是需要的，但我不敢恭維說這是為病人著想。


NITROPRESS ® (Sodium Nitroprusside Injection) is not suitable for direct injection. The solution must be further diluted in sterile 5% dextrose injection before infusion.
NITROPRESS (nitroprusside sodium) can cause precipitous decreases in blood pressure (see DOSAGE AND ADMINISTRATION). In patients not properly monitored, these decreases can lead to irreversible ischemic injuries or death. Sodium nitroprusside should be used only when available equipment and personnel allow blood pressure to be continuously monitored.
Except when used briefly or at low ( < 2 mcg/kg/min) infusion rates, sodium nitroprusside gives rise to important quantities of cyanide ion, which can reach toxic, potentially lethal levels (see WARNINGS). The usual dose rate is 0.5-10 mcg/kg/min, but infusion at the maximum dose rate should never last more than 10 minutes. If blood pressure has not been adequately controlled after 10 minutes of infusion at the maximum rate, administration of sodium nitroprusside should be terminated immediately.
Although acid-base balance and venous oxygen concentration should be monitored and may indicate cyanide toxicity, these laboratory tests provide imperfect guidance.
This package insert should be thoroughly reviewed before administration of NITROPRESS (nitroprusside sodium) .

紅森

田园田:陈可冀院士：这次“急性心肌梗死中西医结合治疗专家共识”，张敏州教授很重视，做了很多组织工作，也得到中华医学会心血管病分会主任委员霍勇教授的支持，有几十名专家很认真地审查、讨 .. (2014-06-10 13:10) 

要是合格的中醫經手，最好平常就用中藥治，不要等急救情形出現。心臟病還是屬於五臟裡頭比較容易治的。

汉唐遗风

高血压就是人体宇宙的压力过大，关键是疏其血气，令其调达，而致和平，方为王道。内经认为与肝经有关，是有道理的，而现在一些医生运用平肝潜阳的方法是极其错误的，原因是肝不可平，不可潜，虽有一时之效，但久之必产生副作用，危害更大，这些医生运用平肝的方法，根本在于没有认识肝的基本特性，与内经大法相违。在伤寒论中，高血压其实就是厥阴坤卦加临，表现在表部的堵塞可以运用葛根汤，大续命汤，堵塞在在阳明者可以运用桃核承气汤，桂枝茯苓丸，堵塞在少阳者，可以运用大柴胡汤，防风通圣散，在阴的可以运用在阴经的方，把寒气打掉，经脉就能够流通。在临床上，许多高血压患者与胆结石、肾结石有关，体内有这些结石物的存在，影响了阳气的运行，也会产生高血压，所以，有时要把结石去掉，血压才降的下来。

乐在医中

修普贤行:脉“弦数”极有可能是脉“弦紧数”！临床上“弦紧”同在是常易疏忽“紧”脉！一种猜测，仅供参考！另：我不时见到久病失治或坏症病人至虚阳外越时，脉常“浮弦紧数”，按之虚极无脉！急 .. (2014-06-08 22:35) 

非常支持你的看法。

焦俊杰

此处的弦脉当为紧脉。弦脉带有滑象，而紧脉不滑。