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经方小个案(脑中风后遗症、极度尿频)--柴胡加龙骨牡蛎

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发表于 2014-6-8 09:49:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

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张姓女患、71岁、住甘肃庆阳市中医院针灸科(多次脑梗塞后、康复治疗中)、2014523日电话诊疗。患者女儿陪伴患者共同叙述病情:最突出痛苦的是极度尿频,“几分钟上一次卫生间”“刚从卫生间出来、又要进去小便”,日夜无度(几十次)。有时尿痛、尿热、尿涩,尿色未留意。同时痰多、色白质稀。大便秘结、数日一次、常用果导通便。口苦口干口渴、不敢多喝水。双腿发软无力、不能行走。情绪烦躁忧郁、睡不好觉、怕冷。其他(如出汗、饭量、手足温度等)正常。体型偏胖、舌红苔不多。


处于柴胡加龙骨牡蛎汤(原方原量,一两折为3克):柴胡12龙骨 牡蛎 黄芩 桂枝 茯苓 生姜5半夏6大黄6大枣2枚、琥珀粉(代替铅丹3(冲服)。二付(一付约4元)。

67日反馈:“好多了”。尿频明显减少,晚上能从8点睡至11点,之后也就小便56次。痰也没了。大便通畅、不软不硬。口苦口干消失。能够独自站立、搀扶行走了。共吃药7付,期间没有服用其他任何药物。

按语:
柴胡加龙骨牡蛎汤见于〈伤寒论107条〉,原文:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两 龙骨一两半 黄芩一两半 生姜一两半 人参一两半 桂枝一两半(去皮) 茯苓一两半 半夏二合半 大黄二两 牡蛎一两半 大枣六枚(劈) 铅丹一两半  上十二味,以水八升,煮取四升,纳大黄切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升,日三服,夜一服。

本例用方眼目:口苦(柴胡证)、便秘(方中大黄用量重、仅次于柴胡)、小便不利(即小便异常、本例为尿频无度)、一身尽重不可转侧(脑中风后遗下肢运动障碍)、胸满烦惊谵语(即情志异常、本例为烦躁抑郁)。方证颇为对应,用之显效。

问诊时,患者往往只叙述突出痛苦,比如本例只主动说出尿频、痰多,而口苦、便秘、烦躁抑郁都是医者问出。临证问诊要全面仔细、起码要包括“十问歌”内容,从而在众多症状中提炼出方证。例如:不孕症遍吃多方无效患者,问出“心下痞甚”,用半夏泻心汤数剂,即怀孕种子;年轻女士久治不愈哮喘,问出“闭经”,用抵挡汤通经后,多年哮喘得到“根治”。总之,全面问诊可以获得患者不主动诉说的重要方证条目,在熟悉、娴熟、烂熟方证的前提下,临证处方即可信手拈来。

全面问诊,还可以避免“头痛医头脚痛医脚,只见树木不见森林”的偏狭思维。比如本例“痰多”也是主诉之一,柴胡加龙骨牡蛎汤不是所谓的“祛痰剂”,但抓主要矛盾提炼出本方典型方证后,不祛痰而痰得解。

问诊方法注意:不要诱导性询问,如“是否口苦”“是否便秘”,而应启发性询问,如“嘴里有什么味道”“大便如何”,等等。

此外,最好原方原量应用处方。伤寒113方,加减的不过7方。先脚踏实地、“死于句下”地学习继承原方原量的应用后,再考虑所谓的圆机活法用方;先走稳后,再说跑、飞。

附言:

汤药煎服简单易行
汤药都是只煎一遍、只吃一次。煎药时间水开后大约30分钟,电器煎药更加方便(比如电饭煲、电磁炉等),可定时,安全不用操心熄火,就如同煮咖啡、煮茶叶一样,煎出药量大约半罐易拉罐(100ml多)。中医古籍记载基本都是一付药只煎一遍,近现代不知何人何时,篡改为一付药煎二遍、甚至三遍。(大处方、贵处方:即商业化的“谋财害命方”、学业上的“离经叛道方”,不在此例)。一般服药,都是一次喝完,跟饭隔开一小时,饭前饭后均可(即“食远服”),特殊情况例外(如急重症、“先其时”服药等)。总之,煎服汤药,不复杂、甚至悠哉轻松。

2014-6-8 上午 书于西安未央区添好花园)

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硕士生

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发表于 2014-6-8 10:52:29 | 显示全部楼层
非常喜欢楼主的经方小个案,基本原方原量少加减,用药简洁,分析透彻,辛苦了!
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发表于 2014-6-8 16:33:53 | 显示全部楼层
学习了经典好案现在很难有这样的处方
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发表于 2014-6-8 21:26:16 | 显示全部楼层
学习了,多出几个就好。
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发表于 2014-6-8 22:13:03 | 显示全部楼层
尿路感染否?
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国医馆主人

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发表于 2014-6-9 07:16:53 | 显示全部楼层
有思想!!!!!!
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发表于 2014-6-9 08:55:42 | 显示全部楼层
启发后学
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发表于 2014-6-9 12:12:56 | 显示全部楼层

此病患我會先考慮有無尿路感染
然後先注意尺部的脈象有無異常,再從這方面去問,不會十問歌都問
時間分配上,一位病患頂多5~10分鐘,是沒有時間慢慢問的
若尺部沒有異常脈象,再將注意力往關前方向去思考,問診內容也可依所診得脈象而有方向性的問
也許這樣一來,會縮限發散性思考,但臨床上收斂性的得出診治結論也是要重視的
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发表于 2014-6-9 15:47:01 | 显示全部楼层
接下來我還會思考是否有腰椎管狹窄症的可能性
雖說中風後遺症也會出現尿頻,行動不便等症,但上述病症也會

所以病史就很重要,要知道尿頻及下肢行動不便是否是在中風後才出現
也可簡單做一直腿抬高試驗來排除腰椎管狹窄症的可能性
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发表于 2014-6-10 08:33:18 | 显示全部楼层
学习了,您对方剂认真执着的精神令人佩服!
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发表于 2016-3-29 18:51:01 | 显示全部楼层
龙骨牡蛎用这么小的量行吗??
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