师法黄煌老师----柴胡加龙骨牡蛎汤也可调经

精武国魂

陈某，女，47岁，经商，于2022年1月18日来我处就诊。主诉月经40多天未来，害怕停经，听说停经后女人老的快。之前经期都正常，每次3~4天。颜色正常，无血块，稍有血丝，无痛经，无经前乳房胀痛，有经前腰酸。近来睡眠不好，梦多。大概10点睡，到夜里12点~2点会醒来，之后就不容易入睡，翻来覆去。睡不好白天稍干活就感疲劳。有颈椎病史，右侧肩膀与右后项部不适胀痛，夜里醒时颈椎会疼痛。近来母亲查出肺癌正在老家化疗，时时想起，悲从中来。观其脸色黄白，脸有肉，有斑，身体瘦。

问诊：头不痛，后颈胀疼，不怕风吹，出汗正常。口不苦，无胸胁胀闷，胃时有胀疼，不消化感。口不渴，大便一天一次成形，不粘马桶。手脚凉，无冻疮史。舌淡苔薄黄，脉稍弦。月经过后得过感冒史。腹诊：腹部扁平，右肋下稍硬有抵抗感。心下按压稍痛，左右少腹按压无疼痛。

辨证：太阳少阳合病，脏燥证

处方: 柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝加葛根汤合甘麦大枣汤

北柴胡20克   黄芩10克    仙鹤草40克

生半夏20克   桂枝15克    茯苓15克

生大黄5克    生姜15克     大枣20克      

生龙骨30克   生牡蛎30克   生白芍15克

生甘草10      柴葛根40克   川芎20克

鸡血藤30克   淮小麦30克

        七剂，水煎服。

         1月21日微信联系说月经已经来了，睡眠和颈椎病都有改善，躺在床上就能睡着，颈椎感觉要轻松一点，胃还好，询问经期是否可以继续吃，嘱其不必停药，继续服用，借助月经这个排泄通道排泄身体的废物。

处方思路：

1. 黄煌老师在其《黄煌经方医话》中谈到一位大三学生闭经三个月，先后用五苓散，葛根汤合当归芍药散治疗无效，仔细询问之下，原来在学校压力大所致，其月经不调与情志不畅有关，用了柴胡加龙骨牡蛎汤加味月经就来。此案有失眠，多梦，右肋下抵抗感，结合最近因为母亲之病时时挂念，加之到年底有许多账务要催，心烦意乱以致肝气郁结，情志不畅，辩为少阳病之柴胡剂，况且经期后有感冒史，符合“经水适断，此为热入血室，小柴胡汤主之”。初步判断是由于情志不畅引起的内分泌失调导致的闭经。方选柴胡加龙骨牡蛎汤为主方，方中大黄因大便通畅用5克同煎。党参换成仙鹤草之经验，源于干祖望老中医的三仙汤，称其为中药小激素，用于扶正补虚，益气提神。仙鹤草凡人精神不振，四肢无力，疲劳后之困乏皆可加入。余国俊老师在其《我的中医之路》中用治体虚感冒的高效方柴胡桂枝汤常把党参换成仙鹤草，唯量大才效本案用40克。生半夏用于失眠量大才效显，用20克。

2. 本着有是证合是方的原则，本案有颈椎病，符合太阳病项背强几几的葛根证，因为汗出正常对于使用葛根汤和桂枝加葛根汤还需要斟酌，结合体质不壮实，腹部扁平断为桂枝体质，用桂枝加葛根汤似乎更贴切。有些失眠患者是由于颈椎病压迫神经导致的，以前有治过一位失眠患者，别无所苦，唯有颈椎不适，用桂枝加葛根汤加龙骨牡蛎七天治愈。此案加上了桂枝加葛根汤也算是合上了桂枝加龙骨牡蛎汤。加鸡血藤疏通肩颈部的经络，补血养心通络。头痛不离川芎，后项部也可纳入头部的范围，加川芎20克活血止痛，改善脑血流，辅助失眠治疗。

3. 因母亲肺癌之事忧心忡忡，常有悲伤之感。符合金匮脏燥喜悲伤欲哭的甘麦大枣汤证，故加入淮小麦30克。黄师在《经方使用手册》中提到本方由养心安神，抗抑郁，改善睡眠镇静之作用。本方在现在社会用途广泛，许多人压力大，焦虑，紧张，常喜哭泣都可加入。我常在处方中加入。

4. 月经无血块，颜色正常，无痛经，腹诊左右少腹无压痛排除瘀血证。

5. 心下压之疼，胃时胀疼，似乎有大柴胡汤之指征，但其人廋，大便无异常也不干，口也不渴，况方中已有大柴胡汤之药，只是缺一味枳实而已。

6. 本案依据体质辨证，六经辨证，本着有是证，合是方的原则，大胆合方，结合腹诊，加了一些有针对性的专药，取得了满意的疗效。虽然是治疗月经病，但是未用一味滋补肝肾，填精养血之药，效如桴鼓。经方之妙，值得玩味！

梦回杏林

　　
　　　好案，辨证精准！

　　有颈椎病史，右侧肩膀与右后项部不适胀痛，夜里醒时颈椎会疼痛。近来母亲查出肺癌正在老家化疗，时时想起，悲从中来。观其脸色黄白，脸有肉，有斑，身体瘦。

　　经云｛病在肝，俞在颈项｝，颈椎有问题病在肝肾。
　　近期又有情绪应激，属柴胡加龙骨牡蛎汤的适应症。

　　颈椎病加上脸上有斑，肝郁气滞水湿血瘀是肯定的，且不是一朝一夕形成的，肝肾亏损无疑。
　　慢性病的急性发作急性期，用和解剂起效不足为奇。急性症状改善之后，加滋补肝肾的方药以治其本可巩固和提高疗效。
　　

梦回杏林

　　
　　脏躁症患者中，平时饮食精细，蔬菜和粗粮吃得少的人，用［甘麦大枣汤］效果会很好，因为这类人很可能缺乏维持神经系统正常功能的Ｂ族维生素和谷维素。

　　西医常用Ｂ族维生素和谷维素来治疗经前紧张综合症、植物神经功能紊乱、神经衰弱等精神疾病，其中谷维素就是从麦麸、米糠等谷物种皮中提取出来的，［甘麦大枣汤］中大剂量的小麦属于全谷物，富含Ｂ族维生素和谷维素。

　　不存在这个问题的人，用[甘麦大枣汤]效果可能就要差一些，因为虽然中药剂成分复杂，对人体的调节是全方位的，但患者不缺乏Ｂ族维生素和谷维素的话，毕竟少了两个重要的着力靶点。
　　

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仲景书常用的药也就40味左右，我一张方全用了，概括80%合方了，包治百病。