习医录验——咳嗽三例

杏徒

      案一            
     女，46岁，宿管员               2013.3.30
    一月前感冒，现遗留咽干痒、咳嗽，常在早上5点多发作（有时醒来即咳，有时因咳而醒），咳甚时伴少量遗溺；无痰，白天说话稍多则咽喉干痒而咳；每天饮水约1L；经期常提前，质稠；其余正常。每次感冒皆以咳嗽为主症，上次感冒期间咳嗽伴有呕恶感（其言‘咳得反胃’）。
    舌体薄，质淡红。
    双脉缓，左寸关沉弦微，尺伏弱；
    右三部皆沉实（浮中取不见，沉取有顶指感）。
    处方：猪苓汤（原方，1两按15g计），1剂。
    服药第二天早上，其高兴地竖起左手食指和中指，言‘今天早上只咳嗽两声’；第二天凌晨4点多被吵醒，又发咳嗽，嘱再进一剂，告愈。忘记查脉。

    分析：
   （1）经详细诊查记录四诊信息后，回到寝室仔细思考：此症仅以咳嗽突出，其余症状不显，反复翻阅《伤寒杂病论》与咳嗽相关的原文，找不到与此吻合的条文，欲推脱不治，又于心不忍，最后只能凭脉（六部皆沉）勉强给出泽漆汤（“咳而脉沉者，泽漆汤主之”）。下午在公交车上继续思考，脉象甚为特异：左尺伏弱——“尺脉分经以侯阴”——表明阴亏；右三部皆沉实——提示热结；左寸关弦微——“脉偏弦者，饮也”，结合脉缓和右三部沉实之脉——当为湿热。合之，病机应属热、湿、阴亏，治法当清热、利湿、滋阴。开始想到六味地黄丸，茯苓、泽泻利湿，丹皮清热，熟地、山药、山茱萸滋阴。再思之，觉得不妥，此方不是《伤寒杂病论》中的方子，并且熟地过于滋腻，反而容易增加湿热。接着考虑承气汤，以下热为主，余症自除，又顾忌到“尺脉弱涩者，复不可下之”，且大便正常，无可下之症，遂放弃。最后联想到猪苓汤，猪苓、泽泻、茯苓利湿，滑石清热，阿胶滋阴，原文：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”晚上回到学校，阿姨还未买药，于是将早上的泽漆汤方换成猪苓汤。
   （2） 此证当为热结轻症，若热结加重，是否会转化为大承气汤证，翻阅原文，少阴病篇紧跟猪苓汤条之后即是三条大承气汤证。
   （3）若进一步定位该案咳嗽的病位，当是膀胱湿热所致，有原文为证——肾咳不已，则流于膀胱，脉与肾同，其状则咳而遗溺也。


    案二
    男，23岁，学生                      2013.5.7
    一周前咽喉疼痛，服用西药咽痛缓解，后出现咳嗽，有少量灰白痰，偶尔胃脘不舒（无痛无胀），其余正常。
    舌淡胖、表湿滑、边齿痕。
    双脉缓，右寸略短、关弦、尺沉弦；
    左寸弦稍紧短，关弦，尺弦小。
    处方：真武汤加姜辛味（原方，1两按5g计，2付）
        5月15号随访，剩一袋药液未服，咳止；脉常。

    分析：
   （1）双寸脉皆有短象——“寸脉分经以侯阳”——提示阳气不足；双关弦——提示有水饮；左寸稍紧——提示上焦有寒。合之：阳气不足，水饮，寒气。治法：温阳、利水、散寒，故选用真武汤，原文：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛……其人或咳……真武汤主之。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。”
   （2）我和此人认识，对其有一定了解，从其偶尔头晕、手脚易凉判断其为偏虚寒体质，诊治时结合脉象，选用真武加姜辛味以温阳化饮。

        案三
    女，43                                2014.4.8   初诊
    前几天感冒，现遗留咳嗽，受冷则加重，有黄痰，平素怕冷，余常。
    右脉沉小弱，略急；
    左脉沉细弱，尺部细弱甚。
    处方：黄芪建中汤
       黄芪12g  桂枝23g  白芍45g  生姜23g  炙甘草15g  大枣6枚  饴糖100 g     1剂

     4.15      二诊
    药后咳嗽减少，怕冷减轻。
    右寸沉小稍弦，关沉小，尺沉小弱；
    左寸沉小涩，关沉小，尺沉细。
    守方1剂。
    咳愈。

    分析：此案依法王雨三的《平脉辨证》，双脉皆弱，此无实邪，为体虚致咳，用黄芪建中汤。

    总结：
   （1）《伤寒杂病论 卷第一》：“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见……病变百端，本原别之，欲知病源，当凭脉变”。上三案表现症状皆是咳嗽为主，余症不明显，用药却完全不同，故脉象可作为诊治的主要依据。
   （2）案一和案三中，无一味药具有止咳作用，中医治病是辨‘证’论治，不是辨‘症’论治。
  
    PS:以上分析未必正确，尤其是脉象，因为在自己其它很多败案中不知道该如何去平脉用药，仅仅是此三例有效，故用反证法来尝试分析，与各位同仁分享，望斧正。

刘为立

耳目一新！多谢分享！
前两案有启发，后一例存疑问。

清扬居世

精彩！感谢分享！另外请教案三有黄痰，当时为何还会考虑用黄芪建中汤呢？仅仅因为脉弱吗？当时病人的舌质舌苔又如何呢？

奇难杂病

很好的治病思维，希望楼主能坚持这样训练自己。

清扬居世

另外请教，王雨三的《平脉辩证》与《治病法轨》有何不同？

清扬居世

清扬居世:
另外请教，王雨三的《平脉辩证》与《治病法轨》有何不同？

另外请教，王雨三的《平脉辩证》与《治病法轨》有何不同？是同一本书吗？《治病法轨》有好几个版本，请问哪个版本更好？

焦作中意人

写的很好受教，思路清晰，思维缜密

乐在医中

对脉象的分析，很受益。谢谢楼主。

道法自然30

很好，学习了，对脉象的分析挺有特点，如果能把体质状态也描述一下就更好了，谢谢

wqpzm

今再来:方证对应就是这样。
案一，咳甚时伴少量遗溺，伴呕基本要考虑五苓散。
案三，用黄芪建中汤需要水平。
上段时间发过一个春温的自医案，后来没写完。
那天合上小陷胸后，发现胸闷，咳紧加重 .. (2014-05-10 19:47) 

女，31岁，音乐老师。曾人流2次，之后变得体弱。鼻塞、喷嚏遇冷则发，怕冷，天热或室内暖和则鼻通，减轻。有汗。月经暗，常先来一一点点，然后几天后才来。舌暗红苔白。面白，体型适中。（前几天发的鼻炎贴）。本应是桂枝汤体质，之前用桂枝汤打过底的，但没想到加黄芪。
应该用黃芪建中汤？或归芪建中汤加五味子？

中醫粗工

有仲景脈法的特色

bennyzhang

案三颇费思量……

杏徒

清扬居世:精彩！感谢分享！另外请教案三有黄痰，当时为何还会考虑用黄芪建中汤呢？仅仅因为脉弱吗？当时病人的舌质舌苔又如何呢？ (2014-05-10 19:00) 

对，因为脉弱，所以不因有黄痰而考虑有邪气，只考虑气血虚弱；不过现在回过来看黄芪建中汤原文加减法中，有“肺气虚损者，加半夏三两”之语，估计加半夏效果会更好些。初诊时是傍晚，未察舌象；二诊时因初诊方有效，也没察舌象。

杏徒

清扬居世:另外请教，王雨三的《平脉辩证》与《治病法轨》有何不同？是同一本书吗？《治病法轨》有好几个版本，请问哪个版本更好？ (2014-05-10 19:30) 

我买的是中国医药科技出版社的，书名全名为《治病法轨 平脉辨证第一书》。

清扬居世

谢谢回复！我前天也买了一本那个版本的。

正本清源

不错 ，学习了

乐在医中

第三案给我震撼，好！