经方组合的解读与临床运用举隅(一)：经方合经方

胡必江

         ——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
    方剂是中医学的核心、灵魂，是中医治病的主要手段。古今创制和流传于世的方剂，多达十余万首，其中成就最高的，当属经方。经方主要见载于《伤寒论》与《金匮要略》，共200多首，为张仲景所用，但并非仲景所独创，其渊源来自于《汉书·艺文志》中“经方十一家”的《汤液经法》，从学术体系的归属来看，不属于《黄帝内经》系统，而属于《神农本草经》一脉。这一批经方，凝聚的是几百年甚至更长时间内众多医家集体创造的成果，经过了千锤百炼的临床实践的检验，故疗效一般超过后世的时方。然而这并不意味着经方的出现，即终结了后世名方的再创造，也不意味着张仲景对经方的使用，已经到了炉火纯青、不可逾越的地步。笔者40年前学医时，业师教我读的第一本医书即《伤寒论》，出师时，业师又谆谆教诲：“今后临床看病，凡能用经方治疗的，务必使用经方，经方有所不足、有所不备的，则合以时方、配以时方，或改用时方。总之。学习经方，既要执着，又要灵活，一切以疗效为标准”。几十年来，我始终信守这个原则，临床治病，以经方为主，不排斥时方，以病证的需要而决定取舍。今就经方合经方、经方合时方、经方配时方等经方组合诸问题，举例谈谈自己的粗浅体会，不当之处，请各位批评指正。

一、经 方 合 经 方

    1、麻黄附子细辛汤合苦酒汤治疗急性喉炎
    验案举隅--1：
    陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。
    患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方：
    麻黄10克  附子5克  细辛5克  生半夏15克  桔梗15克  甘草15克  射干10克  茯苓15克  威灵仙15克  白芥子10克  石见穿10克诃子10克  金果榄10克  木蝴蝶10克  一剂
    上方煎煮时，加陈醋15克、蜂蜜30克，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。
    11月20日二诊：服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便三天未解。当清润化痰，处方：
    桔梗15克  甘草15克  栝蒌皮15克  川贝10克  麦冬10克  金果榄10克  诃子10克  木蝴蝶10克  茯苓15克  七剂
    服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。
    组方解读：
    麻黄附子细辛汤为少阴篇主要方剂之一，原文为“少阴病，始得之二三日，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此方证所适合的病机是“表寒实证”，与麻黄汤证所适合的“表实热证”恰好是一对方。古今医家用之治疗感受外寒之后，大寒客于少阴，导致阳气郁闭而失音的验案比比皆是。然而，本案患者素体阴虚火旺，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因之一。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。麻黄附子细辛汤虽能助阳宣肺散寒，然化痰之力不足，故合用半夏苦酒汤、桔梗甘草汤。桔梗甘草汤排脓解毒，消除咽喉部的炎症有效：半夏苦酒汤则《伤寒论》312条云：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，重在化痰。苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。笔者以蜂蜜代替鸡蛋清，醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。借张仲景三首经方的大力，溶温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍、养阴于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。患者一天之后即将作重要报告，焦急异常，虽属火体，亦当急者治标，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。

    2、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎
   验案举隅--2：
    周某，女，37岁，教师，已婚，生有一男，已六岁，2010年10月21日初诊：
    自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来，或不畅，或淋漓不止，须拖拉八九天，有少量血块，颜色暗红，月经前后阴痒，白带多，色黄，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠，西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西医、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸，处方：
    乌梅90克  白头翁60克  秦皮30克  黄柏60  黄连30  干姜15克  川椒15克  桂枝15克  蛇床子15克  茯苓30克  当归30克  白参30克  苦参30克  白鲜皮30克  五倍子30克  穿山甲30克  蜂房30克  乌梢蛇60克  熊胆5克  一剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，一料大约可以服两个月
    洗剂：苦参60克  川椒15克  川槿皮30克  五倍子60克  白矾30克 蛇床子30克  贯众30克  百部30克  白鲜皮60克  石榴皮60克  狼毒10克  五剂，每瘙痒时煎洗
    2011年1月16日二诊：
    服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过一次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至五六天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服一料
    组方解读：
    霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”，乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”，从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热，由于病机相同，故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药治标，最终得以痊愈。本案说明：用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。

    3、甘草泻心汤合升麻鳖甲汤治疗白塞氏病
    验案举隅--3：
    曾庆，女，42岁，已婚已育，沅江人，干部，1989年4月27日初诊。患者口腔溃疡发作十余年，近年来，阴部搔痒，白带多而偏黄，某西医院诊断为白塞氏病。察之眼红，咽喉红肿疼痛，舌质紫暗，舌苔黄腻，口腔粘膜及舌边尖溃疡约有三、四处，脉滑数，长期大便溏，解之不净，色黑气臭，小便黄。此为湿热火毒弥漫三焦，深入血络，当清热、凉血、解毒，内服、外用一起配合。内服药处以甘草泻心汤加减：
    炙甘草5克  生甘草10克  黄连10克  黄芩10克  炮姜5克  半夏10克  苦参10克  胡黄连10克  当归10克 诃子10克  玄参15克  玳瑁10克  升麻10克  紫草10克  服10剂
    佐以漱口药方：
    蒲黄15克，五倍子10克，煎15分钟，取汁，兑入人中白10克，每次含漱5分钟，含漱时仰头，使药汁到达咽喉部，每日3、5次。
    配以浸洗药方：
    白及30克  白鲜皮30克  苦参15克  白矾10克  鹤虱10克  蛇床子15克  百部30克  川椒10克  五倍子30克
    以上药加1000cc水，煎开10分钟，滤汁，乘热坐浴，浸洗阴部，每次半小时左右，日一次。
    滴以胡连药油：
    胡黄连1根约5克，麻油30克，将胡连放在麻油中用小火煎枯，去胡连，取油，加少许冰片搅匀，若加少许熊胆更好。每天用药油滴眼3、4次，也可坐浴浸洗后，涂抹于阴部。
    二诊，治疗10天后，病情大为好转。初服药时，腹痛腹泻，排出大量腥臭黑便，5天后，大便转正常，人感觉轻松，口疮、眼红、阴部溃疡搔痒均有好转。原方去胡黄连，3剂药制为蜜丸，服一月，漱剂、油剂及浸洗剂不变。连续服用3个月后，基本治愈，至今20余年，没有复发。
    组方解读：
    用甘草泻心汤治疗口眼生殖器综合症，见载于《金匮要略》第三篇“百合狐惑阴阳毒病”，临床屡有报道，这个病例也曾用过本方，但疗效不显，很可能是没有适当加减和运用综合疗法的优势之故，到找我诊治时，病已由气分开始转入血分，从舌紫暗即可略见一斑，原方力量已嫌不够，故合用《金匮要略》同一篇中的升麻鳖甲汤，取其入血分有解毒的作用。该方治疗“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”。“阴毒之为病，面色青，身痛如被杖，咽喉痛”。主药升麻轻清升泻，鳖甲滋阴沉降，当归和血，甘草解毒，尚有雄黄、蜀椒解毒，合而解毒透邪，为凉血解毒的祖方。后世医家一般不用雄黄、蜀椒，并以犀角代替鳖甲，与升麻相伍，认为解毒作用更强。如今犀角不可入药，常规以十倍的水牛角代，我则代之以玳瑁。以玳瑁代替犀角，源于俞根初《通俗伤寒论》中的“玳瑁郁金汤”，治疗痰热蒙蔽心包，此方不用犀角，何秀山为之注解说：玳瑁“泻热解毒之功同于犀角”。再加紫草、玄参、胡黄连、生甘草，以加强解毒作用。胡黄连与黄连，均有苦寒清热燥湿的作用，但黄连入气分，胡黄连入血分，能解血分之毒。《本草正义》说：“胡连之用，悉与川连同功，惟沉降之性尤速，故清导下焦湿热，其力愈专，其效较川连为捷”。用胡黄连治疗口疮，出自许公岩先生经验：“胡连汤治口舌生疮，因嗜茶酒，积湿较甚，大便干燥不爽者,用胡连12克、当归10克、甘草12克。胡连服后，里急腹痛甚，故以归草缓解。”《金匮要略》中治疗此病，除了内服甘草泻心汤之外，尚配合苦参洗，雄黄熏，说明综合治疗的重要性，笔者师其意，在两方合用，气血并治的同时，外用药物，漱、洗、滴、搽一齐上阵，才得以取得疗效。

    4、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘
    验案举隅--4：
    杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊：
    病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，粘滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可，舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：
    柴胡15克  半夏10克  枳实10克  黄芩15克  赤芍10  大枣10克  生姜10克  虎杖30克  龙骨30克  牡蛎30克  茯苓15克  牙皂10克  五剂
    2009年6月20日复诊：
    服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减：
    柴胡10克  半夏10克  炙甘草10克  白参10克  枳实15  赤芍10  虎杖15克  黄芩15克  生姜10克  大枣10克  肉桂末3克（冲服）  丹皮10克  桃仁10克  七剂
    2009年6月29日三诊
    哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：
    柴胡15克  半夏10克  炙甘草10克  赤芍10克  虎杖10克  黄芩10克  枳实10克  丹皮10克  桃仁10克  茯苓15克  肉桂5克  沉香5克  高丽参10克  蛤蚧1对  紫河车10克  牙皂5克  生姜10克大枣10克  五剂为蜜丸，每天二次，每次10克，一料药大约可以吃两个月
    上方吃了三料约半年后停药，至今未发作
    组方解读：
我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《本经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙：乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有粘痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸，力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替，虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为：“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑：大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。

    5、栝楼薤白半夏汤合苓桂术甘汤、五苓散等治疗糖尿病并发症
    验案举隅--5：
    金某，男，56岁，干部，2009年9月17日初诊：
    患者有十多年的糖尿病史，近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早搏”、“脑梗塞”等，长期靠注射胰岛素控制糖尿病，服用常规治疗心血管病的药物。现心悸，胸闷，咳嗽，有痰难以咯出，眼睛朦，视力显著下降，头晕，乏力。纳可，大便溏泻，夜尿频繁，手足发凉，皮肤瘙痒，口不干。察之面色晄白，眼睑微肿，舌淡紫苔白，脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减：
    瓜蒌皮15克  薤白10克  法夏10克  茯神30克  桂枝10克  苍术15克  炙甘草10克  车前子15克  白参10克  丹皮10克  赤芍10克  桃仁10克  泽泻10克  猪苓10克  干姜5克  七剂
     2009年10月5日二诊：
    上方连服十四剂，感觉颇佳，胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹泻、夜尿多均有好转，特别感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然频繁，手足凉、皮肤痒、头晕乏力未改善，察之面色已有光泽，眼睑肿消，舌紫苔薄白，脉弦细。拟用上方加减为水丸：
    瓜蒌皮10克  薤白10克  法夏10克  茯神30克  肉桂5克  苍术15克  炙甘草10克  车前子15克  红参10克 丹皮10克  赤芍10克  桃仁10克  泽泻10克  猪苓10克  干姜5克  附子10克  鹿茸5克  海马5克  虫草花10克 三剂，研末，水泛为丸，每天三次，每次6克
    2009年12月25日三诊：
    患者服上方两个月，感觉身体状况改善了许多，各种症状均已减轻，脉舌大致如前，继续吃水丸，以巩固疗效，西药暂时不减。
    组方解读：
    本案属于糖尿病中晚期，证候繁多，病情复杂。从整体观察，患者是阳虚有寒，夹有痰饮瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首经方合用，应对不同的病机。针对其胸闷、心痛、咳嗽、气短，以栝楼薤白半夏汤宽胸化痰，疏达上焦气机；针对其心悸、头眩、大便溏泻，以苓桂术甘汤、理中汤健脾和胃，温化中焦水湿；针对其夜尿频繁、口不渴、眼睑微肿，以五苓散温阳利水，促进膀胱气化；针对其四肢凉、皮肤痒、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通阳活血，改善全身血液运行。由于方、证、病机三者吻合，故一诊即有明显疗效。为了患者长期服用方便，二诊改为水丸，并加附片以及鹿茸、海马、蛹虫草。岳美中先生以鹿茸为末治疗糖尿病的并发症皮肤长疖疮有效；我根据《本草纲目》介绍海马“暖水脏，壮阳道，消瘕块，治疔疮肿毒”的记载，用于糖尿病中晚期并发的肾病、皮肤疖疮；冬虫夏草的草即“蛹虫草” 经多年来的临床实践证实，有保护肾脏和降低肌酐、尿素氮的作用。将这些血肉有情之品加入丸剂中，可以提高经方的疗效。此外，方中苓桂术甘汤加车前子，前辈医家认为有显著的明目效果，在本案糖尿病并发眼病中得到证实，这个信息值得重视。

胡必江

经方组合的解读与临床运用举隅(二)：经方合时方

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            ——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
    1、真武汤吴茱萸汤合潜阳丹治疗血管性头痛
    验案举隅--6：
    周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊：
    患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确 诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：
    附片10克  白术10克  茯苓10克  白芍10克  生姜10克  半夏10克  党参10克  炙甘草10克  白芥子10克 麻黄5克  细辛5克  吴茱萸15克  砂仁20克  龟板各15克  地龙30克  红糖30克（同煎）   五剂。
    1997年8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。
    组方解读：
    本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高，这揭示了另外一种病机，即为寒湿内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加大量砂仁温阳化湿，龟板、地龙潜阳，合用了郑钦安先生的潜阳丹。
    仲景治疗各种阳虚寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，没有芳香化湿。叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，徐灵胎评曰：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁30克化湿，砂仁量大如此，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，血压升高，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，故合用潜阳丹以芳化潜阳，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。
   
    2、柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散治疗身体疼痛
    验案举隅--7：
    周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊
    患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：
    柴胡10克  桂枝10克  白芍30克  炙甘草10克  黄芩10克  党参15克  半夏10克  生姜10克  大枣10克  黄柏10克  苍术10克  蜈蚣1条  全蝎10克  七剂
    2010年5月2日二诊：
    服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：
    柴胡10克  桂枝10克  白芍30克  炙甘草10克  黄芩10克  党参15克  半夏10克  生姜10克  大枣10克  黄柏10克  苍术10克  葛根30克  黄芪30克  七剂
    2010年5月10日三诊：
    服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减：
    柴胡10克  桂枝10克  白芍30克  炙甘草10克  黄芩10克  党参15克  半夏10克  生姜10克  大枣10克  黄柏10克  苍术10克  木瓜30克  怀牛膝15克  薏仁30克  黄芪30克  当归10克  七剂
    服后臀部的酸胀感也消失，一如常人
    组方解读：
    经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。

    3、桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、五味消毒饮、犀角地黄汤治疗痤疮
    验案举隅--8：
    尚某，女，27岁，2010年6月15日初诊：
    脸上长痤疮几年，色红密集，挤压时疼痛，有白色分泌物，每月经前加重。4月份未行经，5月份行经2次，六月份尚未来月经，常经期紊乱，经色暗，经量较少，偶尔有血块，腹不痛，大便难解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮肤油重，舌暗红苔黄腻，脉弦细。处以桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减：
    肉桂10克  茯苓10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  大黄10克  栀子10克  黄连10克  黄芩10克  黄柏10  连翘15克  乳香5克  没药5克  花粉10克  浙贝10克  皂刺5克  炮甲5克  三剂为蜜丸，每日2次，每次10克，饭后开水送服，大约可以服一个半月。
    2010年8月3日二诊：
    上方服完后，手足冷、大便秘结显著改善，脸上痤疮不再发作，但月经仍然不对期，原方继续服一料，并以加味逍遥散调治，数月而愈。
    刘某，女，24岁，2009年10月5日初诊：
    从18岁起开始长痤疮，延绵不断，天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，月经提前、量多，大便偏干结。察之面色红，舌苔薄黄，脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、五味消毒饮：
    桂枝10克  茯苓10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  大黄炭10克  黄连10  黄芩10  水牛角15克  生地30  银花30克  连翘15克  蒲公英15克  野菊花15克  紫花地丁15克  天葵子10 克  三剂为蜜丸，大约可以吃两个多月，每日2次，每次10克
    2009年12月7日二诊：
    服上方后，痤疮开始好转，月经提前、量多的情况改善，大便通畅，脉舌如前，仍然用原方为蜜丸继续吃三个月，后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、发物及油炸食品
    组方解读：
    痤疮为青年男女易患的疾病，现今中年人发病的亦复不少，除了西医认为的雄激素过高容易导致之外，日常油脂、蛋白摄入过多，抽烟、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗，用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂，有时有效，有时无效，爆发期有效，慢性期无效，长期服用则患者感到全身乏力，食欲下降，此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮，通过通阳活血的途径使郁火消散，痤疮平息，患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮，此方则效果不理想。以上说明痤疮的治疗，需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主，痤疮散大、红肿为甚者，则合用五味消毒饮；痤疮硬结、分泌物多者，则合用仙方活命饮；痤疮密集、油脂较多者，则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的，桂枝改用肉桂，加强其通阳的作用；大便稀溏的，去大黄，酌加少量干姜；月经提前量多色红的，合用犀角地黄汤凉血；皮肤油脂特多的，加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于缓图，长期服用，以避免汤剂的寒凉过度。配合得当，临床效果颇佳。

    4、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死
    验案举隅--9：
    胡某，女 65岁，农民2009年11月10日初诊：
    患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头疼痛流胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减：
    麻黄8克  附子10克  细辛5克  肉桂3克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  白芥子10克  炮甲5克  蜂房10克  鹿角胶10克  炮姜5克  土鳖虫10克  三七片10克  鸡血藤30克   七剂
    2009年11月20日二诊：
    上方服后，疗效显著，流胀基本消失，痛稍减，拟用原方为蜜丸常服：
    麻黄10克  附片15克  细辛5克  肉桂5克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  茯苓10克  干姜5克  乳香10克  没药10克  三七15克  琥珀10克  血竭10克  续断15克  补骨脂15克  杜仲10克  骨碎补10克  鸡血藤15克  炮甲10克  白芥子10克  全蝎10  蜂房10克   鹿角胶15克  土鳖虫15克  白芍15克  自然铜15克  地龙15克  龟板胶15克  小海马15克   二剂为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月
    2010年2月12日三诊：
    上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日来天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，拟用原方加苍术15克、黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。
     附记：2009年1曰29日，大年初四，我应邀赴上海为作家潘肖珏治病，潘女士患双侧股骨头坏死第四期，只能坐轮椅，在服中药的同时，坚持进行按摩、艾灸，积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法，经历了一年多的综合治理，终于获得临床治愈，能够行走自如，经照片确认，原已凹陷的股骨头坏死处，表面较为光滑，头内长出了新的骨小梁，出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的历程，写成了一部书《我们该把自己交给谁》（复旦大学出版社2011年1月），书中收载了我给她开的第一张处方：
    熟地10克  鹿角胶10克  干姜8克  桂枝10克  白芥子10克  鸡血藤15克  红景天10克  炙甘草10克  土鳖10克  穿山甲10克（研末冲服）  蜂房10克  骨碎补15克  仙灵脾10克  神曲10克
    组方解读：
    麻黄附子细辛汤温阳散寒，走经脉，桂枝茯苓丸通阳活血，走络脉，两方合用，对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛，往往有很好的疗效。然而对于这种或因寒气入骨、或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说，单凭以上两方温通的力量有所不递。我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，据蒲老介绍，“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾、强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”从我的临床阅历来看，本方所适合的病机，应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症，特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾，强筋壮骨；当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝；沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施，药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验，更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中，多年以前，用来治疗中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的疗效。在本案中，我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来，治疗股骨头坏死，初步积累了一点经验。

    5、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎
    验案举隅--10：
    辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。
    患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：
    麻黄10克  桂枝10克  炙甘草10克  细辛5克  干姜10克  半夏10克  白芍10克  五味子10克  益智仁10克 乌药10克  山药30克  黄芪30克  白术10克  防风10克  蝉蜕5克  僵蚕10克  服十四剂。
    7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：
    乌梅60克  黄柏15克  黄芩15克  麻黄10克  干姜5克  细辛5克  桂枝10克  附子10克  川椒5克  炙甘草10克  当归10克  黄芪50克  防风10克  白术15克  苦参10克  白鲜皮15克  蝉蜕10克  僵蚕10克  诃子10克 蛇床子15克  川槿皮15克   苏合香10克  露蜂房10克  五味子10克  乌药10克  益智仁10克  山药15克  二剂为蜜丸，每天两次，每次10克，大约可服两个月
   服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发
    组方解读：
    过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒（《朱良春医集》2006:336）试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。

胡必江

经方组合的解读与临床运用举隅(三)：经方配时方

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        ——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
    1、小青龙汤配观音应梦散治疗感冒咳嗽
    验案举隅--11：
    刘某，男，60岁，2007年11月初诊。患者反复感冒咳嗽三个月，初期疏于治疗，到严重时又杂乱服药，服过各种抗生素、止咳糖浆之类，时好时坏，未曾歇止，最近几天，咳至通宵不眠，一阵阵畏寒，咽喉突发奇痒时，即气促咳嗽，牵引到胸背疼痛，干咳无痰，偶尔咳出少量清稀泡沫，咽喉不红不痛，饮食尚可，大便干结，小便清长，舌淡，脉缓，工作压力大，精神极度疲乏。处方：
麻黄10克  桂枝10克  炙甘草10克  细辛5克  干姜10克  半夏10克  白芍10克  五味子10克  牛子10克  射干10克  五剂
    二诊：服上方五剂后，阵阵畏寒消失，咳嗽、咽痒、胸背疼痛均减轻，遂停药，一周后，又咳嗽，证候同前。经透视、拍片和CT检查，左肺下部有感染。医院CT室主任认为，可以排除肺部肿瘤和其他原因，仍然是病毒性感冒迁延所致。察之舌淡，咽喉不红，脉缓，患者诉咽干，疲乏，咳引胸背疼痛，大便干结。处以观音应梦散加减：
    西洋参15克  生姜100克  蜂蜜100克  核桃肉30克  七剂，煎汤代茶，频服。一周后痊愈。
    组方解读
    小青龙汤出自《伤寒论》方，方中以麻黄、桂枝发汗解表；干姜、细辛温肺化饮；半夏燥湿化痰，五味子敛肺止咳，芍药、炙甘草益气和营，合而成为解表化饮，止咳平喘之剂。
    本方适合的病机是感冒或流感，初起在表，肺有寒饮导致咳嗽气喘。凡素来阳虚，内有痰饮的慢性支气管炎患者，感受风寒后急性发作，咳嗽气喘加重，但尚未化热，无论有无恶寒发热，无论有汗无汗，但见咳嗽、气喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不红，舌胖淡，苔薄白者，皆可运用。小青龙汤堪称治疗内有水饮的感冒咳嗽、慢性支气管炎急性发作属于寒证者最有效的处方。使用本方,辨证关键，是咳痰清稀，如泡沫状，咽喉不红，这是“肺有寒饮”最重要的体征。特别值得指出的是：目前滥用抗生素的现象十分严重，不少患者，尤其是小孩，在感冒初期，即用抗生素压制，炎症虽暂时被控制住了，咳嗽、气喘仍然迁延不止，变成慢性支气管炎或喘息型咳嗽，一般的止咳药罔效。如见咳痰清稀，或干咳无痰，咽中搔痒，咽喉不红，舌淡口不渴者，多是寒邪闭塞于内，不论时日多久，仍须用小青龙汤大力宣发。
    我在方中常加杏仁、地龙，因为咳喘的病机，本来就是气逆于上，而小青龙汤具有宣散之力，会进一步导致气机上逆，如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘，则使得肺气的升降机制，能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧，可制约麻桂的刚烈；麻黄虽升压，地龙可降压，如果患者血压高，大便不稀，地龙可以加到50克，即使心率不齐，或心动过速，不必忌麻黄，加大量苍术、茯神即可，即使血压高，也不必忌麻黄，加大量地龙即可，根据一些老中医的经验，麻黄与苍术或地龙的剂量之比可为一比五，即用10克麻黄，则配50克苍术或50克地龙，只是有严重的心脏病时，麻黄须慎用，可以去原方中的麻黄，加附子10克，但出现房颤或高血压危象时，麻黄断不可用。药书虽说附子畏半夏，但经过我多次临床使用，并无任何副作用。本方经过加味之后，多年来，我在临床使用的效果颇佳。如果患者原本属于“火体”，或感受风热之邪，出现咽喉红肿疼痛，咳嗽痰黄，用大量抗生素之后，咽喉不红不痛，痰黄转为清稀，久咳不愈，加桑皮10克、地骨皮10克，以防止肺中伏火被温药诱发。
    然而，反复感冒，咳嗽久而不愈，往往是因为元气受伤，不能恢复，寒热夹杂所致，有时小青龙汤不能胜任，《金匮要略》中小青龙汤的后续方苓甘无味姜辛夏汤等亦无大效，伯父曾传给我一首民间验方，用于咳嗽“收尾”名 “观音应梦散”，颇受欢迎，因为本方乃药食两用之品，口感甚佳，患者乐于接受。用于外感咳嗽后期，风寒水饮发散过后，迟迟不愈，干咳无痰或少痰，倦怠少气，扶正祛邪两难者，每每有效。其方为：党参50克（或西洋参10克），生姜100克，蜂蜜100克。方中以生姜散寒止咳，蜂蜜润燥止咳，党参益气补虚。生姜得蜂蜜之润，则温而不燥，蜂蜜得生姜之温，则润而不涩，党参得生姜之温散、蜂蜜之甘润，则补虚而不留邪，益气而不伤阴，对于反复感冒咳嗽，寒热错杂、虚实夹杂者，十分贴切。   
    痰多胸闷加金橘饼顺气化痰，咳嗽微喘加核桃肉补肾纳气，大便秘结加玉竹润肺止咳通便。近年来，我在此方中加新鲜柠檬半个切薄片，收敛止咳，效果更佳，加化橘红15克，则化痰之力大于金桔饼。

    2、柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生
    验案举隅--12：
    卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。
    五年前，患者左乳上房发现结节，大小为17×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均作B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干，口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓，此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减：
    柴胡10克  黄芩10克  桂枝10克  干姜10克  牡蛎30克  花粉10克  炙甘草10克  七剂
    11月20日二诊：服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品：
    柴胡10克  桂枝10克  干姜10克  黄芩10克  牡蛎30克  花粉10克  甘草10克  蜂房10克  鹿角霜10克  白芥子10克  夏枯草15克  浙贝10克  十四剂
    12月5日三诊：服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用调肝汤加减：
    当归30克  白芍15克  川芎15克  山萸肉30克   巴戟天15克  肉苁蓉30克  鹿角霜15克  鸡血藤30克  露蜂房15克  穿山甲15克  威灵仙30克  楮实子30克  白芥子10克  急性子15克   菟丝子15克  仙灵脾10克  大海马1对
    以上药以二剂为一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10克，饭后开水送服，大约可服二个月。
服丸一料药后，经B超检查，左乳房肿块消失。
    组方解读：
    柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变方，因为去掉了人参、大枣（半夏、生姜），加入了桂枝、干姜、天花粉、牡蛎，使整个方剂重于祛寒逐饮、软坚散结。冯世纶先生认为：“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”现代常用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胸膜炎、疟疾、发热、月经不调、乳腺增生等，有胸胁疼痛而偏于寒证者。《伤寒论》147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。本案所述之证候与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。故患者服完一诊所开的七剂药后，困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药，均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为调肝汤加减，以丸剂缓图，服药不到三个月，多年疾患得以治愈。
    乳腺增生类病症，属于阳热证者居多，属于虚寒证者亦不少，虚寒证者多为肝郁痰结、肝冲任失调所致，患者往往月经愆期，量少，色淡，月经前后乳房隐隐疼痛，得热则舒，扪之难以找到硬块，心胸郁闷，乍寒乍热，腰酸乏力，面色恍白，舌淡，或有瘀斑，脉细弱或脉涩。治疗属于寒证的乳腺增生，宜先用柴胡桂枝干姜汤走厥阴、宣郁结、化痰饮，后用调肝汤温冲任、和血散结，即先开后合，始能取得较好的疗效。傅青主先生的调肝汤，本为治疗月经后血海空虚，冲任失养，少腹疼痛而设。方中共7味药，以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药、炙甘草健脾和中，纯用补药，无一味疏肝理气之品，不止痛而痛可止，本方之奇，就奇在这里。傅青主先生云： “此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方最佳。不特治经后腹疼之症也。”这段话的重要性，其一是揭示了月经后的少腹疼痛，可以通过补肝肾、调冲任而达到疏肝止痛的目的，这种疼痛为疾病之标，而冲任亏虚为疾病之本。其二是从“经后之症，以此方最佳”，可以进一步领悟到举凡肝肾虚，冲任失调之症，此方均可考虑使用。从我的临床经验来看，乳房与胞宫一样，同为足厥阴肝经所循行之处，故妇女的痛经与乳房胀痛，病机有相同之处，均有虚有实。属于实者，多为阳证，须疏肝理气，活血化瘀；属于虚者，多为阴证，须滋肝养血，调补冲任。陆德铭先生认为：“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本；肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病，常效如桴鼓。实验室证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”这一观点对于临床无疑是有指导意义的。我在用本方治疗乳腺增生时，考虑到肿块已成，纯用温补，尚嫌不够，仍需温散，故在方中除了加仙灵脾助巴戟天温阳，加鸡血藤助归芍养血之外，再加白芥子化寒痰，急性子软坚结，鹿角霜、露蜂房、大海马暖奇经、散癥瘕，使肿块得消。

    3、当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔积液卵巢囊肿
    验案举隅--13：
    周某，女，37岁，湖南怀化人，已婚未育，20008年3月14日初诊。
    患者于半年前进行人工流产，月经一直未来，现乳房、小腹轻微胀痛，阴道有少量分泌物，既往每次月经前双侧乳房胀痛，小腹不适，左侧有压痛，白带多，颜色偏黄，有腥味，月经量不多，有少量血块，常持续八、九天，检查有子宫内膜炎、附件炎，3月1日B超显示：左侧卵巢囊肿，大小约34×28mm，盆腔内见到多个液性暗区，最大左侧12×9mm，右侧16×13mm，察之面色萎黄，舌暗红，苔薄白，脉弦涩，拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减，处方：
    桂枝10克  茯苓15克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍15克  当归15克  川芎10克  茯苓15克  泽泻10克  刘寄奴15克  八月扎15克  急性子15克  七剂
   另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
   4月20日二诊：服上方5剂后，月经即来，量不多，颜色偏黑，3天干净。本次月经将来，小腹胀，有压痛，乳房胀，腰酸，白带多，颜色黄，舌红，脉滑数，拟用四逆散合当归芍药散加减，处方：
    柴胡15克  白芍30克  当归10克  川芎10克茯苓15克  泽泻10克 苍术10克  黄柏15克  丹皮10克  栀子10克  枳实10  蒲公英30克  败酱草30克  七剂  
    另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
    5月4日三诊：服上方后，月经5天干净，现小腹仍有压痛，白带较多，颜色偏黄，舌淡红，苔薄白，脉细缓，用当归芍药散加减，处方：
   当归10克  白芍30克  川芎10克  茯苓15克  苍术10克  泽泻10克  黄柏10克  芡实30克  萆薢10克乌药10克  小茴香3克  十四剂
    另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
    6月5日四诊：本次来月经基本正常，月经前后的白带减少，腹部疼痛轻微，月经过后3天检查，盆腔积液与卵巢囊肿均已消失，舌淡红，苔薄白，脉细缓，拟续服当归芍药散加减十四剂巩固疗效。
    组方解读：
    本方两次见载于《金匮要略》，首见于妇人妊娠病篇“妇人妊娠，腹中绞痛”，再见于妇人杂病篇“妇人诸疾腹痛”。方中以当归、白芍、川芎和血止痛，以白术、茯苓、利湿健脾，故对腹痛、白带多，属于虚证者，颇为合拍。国医大师班秀文先生擅治带下病，特别喜用当归芍药散加减，强调“治湿不忘瘀”，对于带下伴有下腹疼痛，或带下伴见面色黧黑之人，或久病带下不愈之人，常用本方治疗。我发现慢性盆腔炎患者，往往以腹痛为主，白带有时多，有时并不多，而腹中隐隐作痛或有压痛，则是最突出的证候，长时间难以消除，故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人诸疾腹痛”即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。我在临床，如果白带偏黄，腰痛明显，则改白术为苍术，并加黄柏，即合用二妙散。遇到盆腔炎急性发作，加红藤、败酱草、蒲公英，输卵管两侧压痛显著，加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久，经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等，当归芍药散有时不能胜任，则须配合服用炮甲黄蜡丸，此方出自当代名医金千里的经验，以炙穿山研末，加等量黄蜡为丸，亦可加少量麝香。每日2次，每次3克，一个月为一疗程。此方药少、气雄、力专，药性透达盆腔，以峻剂缓图，有特殊的消肿、排脓、散结作用。能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。

    4、奔豚汤配五积散治疗阵发性腹痛
    验案举隅--14：
    杨某，女62岁，河北人，长沙市某医院医生，2004年5月3日初诊。
    患者阵发性腹痛三十余年，每次发作，均因受寒而起，发作时，脐周绞痛，感觉有股寒气向上攻冲，心慌，头晕欲倒，一天之中，可以出现四、五回，每次几分钟到十几分钟不等。中年时，每年发作二、三次，近年来，发作频繁，有时一个月发作三、五次，每次发作过后，疲惫不堪，几天才能恢复，做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除了有窦性心率不齐、早期动脉硬化之外，未见其他器质性病变，从而诊断为“癔病”、“神经官能症”。察其面色发青，嘴唇发绀，精神疲惫，头晕，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脉弦紧，一小时以前刚发作过一次。此为寒湿积结于内，不能宣泄，发为奔豚气，急用五积散温散：五积散每次10克（布袋包煎），生姜15克、红枣5个，煎10分钟，趁热服，日3次，盖被取微汗。
    5月4日二诊：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未发，心中感觉舒畅，仍然精神疲惫，偶有心慌，头晕，面色已恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弦。当温阳活血，拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减：
    当归10克  白芍10克  桂枝10克  半夏10克炙甘草10克  川芎5克  苍术30克  大枣30  生姜15克  合欢皮15克  茯神15克  十剂
    5月15日三诊：服上方后，腹痛未发，其余尚可，惟精神仍感疲惫，脉舌同前，上方加黄芪15克，生姜10克，白芍加至30克，十剂
    服十剂后，病情稳定，遂停药，跟踪至今，已长达六年，病未复发。
    组方解读　
    《金匮要略》“奔豚气病篇”云：“师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”奔豚病在临床并非少见，中年妇女尤其多，西医大部分归属于“癔病”之类，没有可靠的治疗药物，而古方奔豚汤确实有效。此方由当归、白芍、川芎、半夏、生姜、甘草、葛根、黄芩、李根白皮等九味药物组成，后世有人怀疑方中的葛根应当为柴胡，因为柴胡可疏肝解郁，与方中的半夏、黄芩、甘草、生姜，几乎占小柴胡汤一大半，换一味柴胡，则与奔豚病中的病机“惊恐”、证候中的“往来寒热”完全吻合。方中的李根白皮，被认为是平抑肝气的专药，无奈近几十年来，任何药店都不备，让当代临床医生失去了运用本方的机会。有人用桑白皮代之，桑皮专入肺经，擅长泻肺热，这种替代只是表面相似，并无道理，我则用合欢皮替代。合欢皮入心、肝二经，《神农本草经》谓：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”虽然没有直接平抑奔豚气的作用，但其疏肝解郁，宁心安神之性于本病非常吻合，与方中其他药物的配合也很协调。况且从《金匮要略》其他几首治疗奔豚病的处方如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤来看，治疗奔豚病不一定非依赖平抑奔豚气的专药不可，而是要发挥整首方的辨证施治作用。我用配伍柴胡、合欢皮的奔豚汤治疗多例患者，均有很好的疗效。然而本案患者的 “奔豚”病，从病因来看，每每同受寒、寒湿内积有关，而并非经文所说的“惊发”、“惊恐”等情志因素，从证候来看，与经文所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷，而非往来寒热，本案以腹痛为主，而非一般奔豚病的气冲咽喉为主，这是由不同的病机所导致的差异，不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表，以治其标，二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本，防止复发。奔豚汤之所以去柴胡、黄芩，加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上，而放在温化寒湿方面，茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，即有预防复发的作用，故两方合一，将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜、加重白芍，取黄芪建中汤之意，因本案以腹痛为主，毕竟与寻常奔豚病有所不同，故当有所偏重。由于方证相符，数十载顽疾，一诊见效，三诊痊愈，数年未发。

    5、柴苓汤桂枝茯苓丸配人参养荣汤治疗癌症
    验案举隅--15：
    张某，男，68岁，湖南株洲2009年4月25日初诊：
    患者一月前进行结肠癌手术，昨天刚做完第2次化疗。初次化疗时，身体反应不大，这次化疗时，出现恶心、呕吐，食欲全无，大便稀溏，头昏，心烦，心悸，睡卧不安，白血球下降至2400。察之面色灰暗，神情倦怠，舌暗淡，苔黄白有津液，口苦口渴不思饮，脉弦细数，手足冷。拟用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方：
    柴胡15克  法夏15克  黄芩10克  高丽参15克  炙甘草10克  枳实10克  白术15克  泽泻10克  猪苓15克 茯神30克  桂枝10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  生姜10克  大枣10克  十剂
    2009年5月14日二诊
    服药后，症状得以改善，惟精神倦怠，白血球仍然不到3000，准备注射升白制剂后，进行第三次化疗。察之面色好转，舌淡，苔薄白，脉弦细，仍用原方加砂仁、藿香：
    柴胡15克  法夏15克  黄芩10克  高丽参15克  炙甘草10克  生姜10克  大枣10克  黄芩10克  枳实10克 白术15克  泽泻10克  猪苓10克  茯神30克  桂枝10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  砂仁10克  藿香10克 十剂
    嘱咐化疗期间，仍然可以服，服完后，续服人参养荣汤加减十剂：
    高丽参10克  黄芪30克  炙甘草10克  肉桂末3克（冲服）  茯苓10克  白术10克  陈皮5克  熟地10克  当归10克  白芍10克  远志10克  五味子6克  鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。
    2009年10月15日六诊
    患者按照上面两张处方，轮流在化疗期间和化疗后服用，在进行第四次化疗前的检查时，白血球升至5000，已经不需要注射“升白针”，身体一般状况尚可，并顺利完成了六次化疗。
    组方解读    小柴胡汤（包括大柴胡汤）、五苓散、桂枝茯苓丸是经方中十分平和而又使用频率极高的三首方剂，大小柴胡汤侧重调节气机升降，五苓散侧重调节水湿代谢，桂枝茯苓丸侧重调节血液运行，许多疾病，无论证候表现如何错综复杂，使人眼花缭乱，感觉无从下手，但证候后面潜在的病机，无非是气机郁结、水湿停留、血行不畅，只要洞察了病机所在，灵活运用以上三方合方，就掌握了治疗多种复杂疾病的有效手段。以癌症的治疗为例，我认为中医应当避免跟在西医后面去“杀癌”、“攻癌”，务必发挥自己学科的特色和长处，在扶正祛邪、调节平衡的总体治疗原则上多做文章。我在临床实践中发现：放疗多伤阴，化疗多伤阳，故一般选择古方琼玉膏、人参养荣汤作为克服放化疗副作用的两首对方。继而发现：伤阴证候表现较轻，患者整体状况较好，容易纠正；伤阳证候表现较重，患者整体状况较差，不易恢复，因为过于痛苦而中途放弃化疗的患者不在少数，人参养荣汤有时达不到预期效果。经反复观察后领悟到：化疗之后，对人体的伤害，除了损伤阳气阴血之外，最先出现的环节，是导致了身体的各种紊乱和失调，患者一系列恶心、呕吐、胸闷、烧心。腹泻、食欲下降、心悸、头晕、乏力、失眠、心烦、舌暗、苔白腻、脉涩等等证候，其背后的病机，都是气机升降失常、水液代谢失常、血液运行失常所致。只有先进行调节，使身体失序的状态恢复到初步平衡，扶正的方药才能发挥作用。近年来，对于进行化疗的癌症患者，我经常在化疗前后，先用大小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方予以调节，后用人参养荣汤加减益气养血温阳，使化疗的副作用大为减轻，骨髓抑制和白血球减少的情况得以改善，从而帮助许多患者顺利完成了整个化疗的疗程，取得较为满意的效果。人参养荣汤出自《局方》，从十全大补汤变化而来。方中以人参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓健脾益气；当归、熟地、白芍补肝养血；肉桂温心肾之阳，鼓舞气血生长；五味子敛肺滋肾，宁心安神；陈皮理气，以助运化，远志化痰，以调心神，姜枣辛甘，以和营卫，共奏益气补血、养心安神之效。焦树德先生认为：“本方与八珍汤的双补气血有所不同。八珍汤以四君子汤补气，四物汤补血，好象如此气血得以双补。然而进一步分析，四君子汤补气过于呆滞，四物汤补血却含川芎芳香燥烈之品，不适应于久虚之证。本方加陈皮以行气，去川芎之芳燥，再加远志、五味子，则静中有动，动中有静，动静药相得益彰，故可养荣而强身。方中虽有酸甘化合生阴之意，而酸收之中又有辛温之品通达，甘缓之中又有渗运之品行利，因而无壅滞碍胃之弊。功主于奉养心营，适于久服。十全大补汤为八珍汤中加黄芪、肉桂而成，虽然亦能双补气血，但仍存在上述八珍汤的缺点。如气血两虚欲长期服药者，或遇气血两虚中兼有心虚，症见惊悸、自汗、健忘、失眠诸症者，则不如本方五脏互养互荣之效佳。本方虽然是从十全大补汤加减变化而来，但从此方的加陈皮减川芎，另加远志、五味子这一加减中，即可体会到中医方剂的加减变化，相须配伍，实寓有旋转造化之机的妙用，发人深省。”（焦树德《方剂心得十讲》2000:38）值得重视的是：两首方中都用了肉桂，其中的道理，王绵之先生有一番说道：“补血的问题主要有两个重点，一个是原料，一个是功能。血的生成，依赖脾胃对营养物质的消化吸收和心肾之阳的气化，水谷精华只是造血的原料，使之变化为血，还得依赖心肾的气化功能，如果病人能吃，食欲不减，进食也不差，还贫血，就说明是有原料但不能变化。而方中的肉桂味甘、气辛、性热，入心肾脾，有促进脾胃的消化功能和心肾气化功能的双重作用，在气血俱虚的情况下，八珍汤的两个变方十全大补汤和人参养荣汤，都加上黄芪、肉桂，是为了加强补气温阳，促使阳生阴长，促使补血的功能加强，两方是治疗气血俱虚而偏于寒的。这样的方剂用来治疗各种贫血，效果比较好。”（王绵之《方剂学讲稿》2005:298）[sup][82][/sup]肉桂有两种，一种为普通肉桂，一种为紫油桂，价格悬殊百倍，方中的肉桂借其启迪阳气，至关重要，一般肉桂容易上火，动血，不堪大用，必须用紫油桂，即上桂，而且宜研末冲服。从我的临床经验来看，晚期癌症患者，特别是经过多次化疗后的晚期癌症患者，在出现气血大亏、各项血液检验指标低下时，用药不能再斤斤于消癌、攻邪、祛毒，当以救人为主，扶正为主，如此尚可延缓患者的生命，使患者获得较高的生存质量。从许多中医古籍的记载来看，古人对于疮疡、痘疹、乳癌等溃后久不收口者，每每认为是气血大亏所致，不再用清热解毒等凉性药，转而大补气血，十全大补汤与人参养荣汤常被列为首选方剂，现代日本汉方医甚至赞誉十全大补汤是“治疗肿瘤的新曙光”。从我运用于癌症患者的临床效果来看，人参养荣汤比十全大补汤还要好，焦树德先生所作的分析和评价是非常中肯的。我在方中尚加刺五加15克、鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。其中，刺五加可助黄芪强壮补气，鸡血藤助归、地补血通络，补骨脂助肉桂补肾温阳，穿山甲活血化瘀。这个配伍同时被国内许多中医癌症专家证实，对于化疗后白血球下降有可靠的升高作用。我将以上组合添加到人参养荣汤中，使之具有了升白血球、升血小板、升血红蛋白、提高免疫功能、克服放化疗后遗症、改善症状的全面效果。

胡必江

经方组合的解读与临床运用举隅(四)：几点不成熟的看法

——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿

      
      第一：“方、证对应”是学习经方的入门之阶，“方、证、病机对应”，才是运用和拓展经方的更高阶段
    胡希恕先生提出：治病“先辨六经，后辨方证”、“方证对应是辨证论治的尖端”，从而建立了《伤寒论》方证体系，这对于学习《伤寒论》具有启蒙的作用，意义重大。然而，我在临床中体会到：仅方证对应还不够，只有掌握了“证候”之后的“病机”，“经方”治疗才能切中肯綮，也就是要“方、证、病机”三者对应。例如：《伤寒论》云“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具”，小柴胡汤有四大主证，除了“往来寒热”具有小柴胡证的标志性特点之外，临床不可能只要见到“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”“心烦喜呕”中的一证，就用小柴胡汤，而不用其他方剂，必须根据患者的面色、脉色、患病的日程、疾病发展的趋势等等，判断这一个证候的病机是属于“邪入少阳”，用柴胡汤才能有效。例如，验案举隅-4哮喘，显然是根据“胸胁苦闷”一证，采用柴胡剂治疗的，倘若患者没有面色潮红、舌红苔黄腻、脉滑等一系列“邪入少阳”的指征，用柴胡剂则大错。此外，即使临床遇到的证与《伤寒论》条文中提到的证完全不相同，但只要病机相同，就可以用同样的方。例如，验案举隅-3中的霉菌性阴道炎所呈现的证，与白头翁汤证、乌梅丸证完全不同，但病机相同，就用之有效。验案举隅-15中癌症化疗后导致的各种紊乱，虽变证百出，但不离气机升降失常、水液代谢失常、血液循环失常三种病机，即可以用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方来治疗。这是拓展经方运用的一条重要途径。经方无限的生命力，后世能够用之治疗各种疑难病症，就是因为找到了证之后的共同病机。因此，方、证、病机，三点一线，统筹考虑，才是准确的、完整的经方思维。

    第二：经方与时方，是一种互补、传承的关系，不能够重此轻彼，可以互相结合使用
    经方的疗效，普遍高于后世方，这是无容置疑的，历代医家，也把经方视为方剂学的典范，创制出了大量卓有疗效的时方，在学好、用好经方的前提下，尽量多掌握一些时方，是临床取得疗效的重要途径。学习和运用时方，也应当象对待经方一样，遵循“方、证、病机”对应的思路，把经方与时方统一在同一个原则之下，这样就有了将两者化裁加减、结合使用的基础。例如，验案举隅-6中的头痛，病机比较复杂，患者既有其面容晄白、舌胖淡、头部怕冷等阳气虚寒的一面，又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高等见证，这揭示了另外一种病机，即这些证候为寒湿内盛、逼阳上浮所致，真武汤合吴茱萸汤不能完全解决，须合用潜阳丹，以其芳香化湿、介类潜阳。总之，治病以临床疗效为第一标准，当纯用经方不能完全达到目的时，在洞察病机的前提下，或合以时方，或配以时方，灵活取舍，以增强疗效。不应当画地为牢，墨守经方。

    第三：应当把经方的学习和运用作为中医教育核心中的核心，重中之重，以利于培养中医临床人才
    中医高等教育培养不出临床人才，这是已经困扰了中医院校几十年的大问题，是中医事业衰落的主要原因之一。忽视经典，脱离临床，乃其中最大的弊病。在中医四大经典中，作为经方主要载体的《伤寒论》，为中医提供了一套独到的、正确的临床思维方法和两百多首成体系的、有效的治疗方剂，《伤寒论》是经典中的经典，是培养中医临床人才最重要、最可靠的依据，中医教育，必须围绕这个最重要的核心而展开。然而，多年来高校对于《伤寒论》的讲授，多采用“经院式的”教学方法，只是按照原书，顺文敷衍，讲解注释，学过之后，学生仍然茫无所得。这种教学方法必须改革！自古“读经”有两种读法，一是“我注六经”，即按照经典的原貌一路解释下去，这种“经院式的”教学方法，只适合于做学问，不能学以致用；二是“六经注我”，即抓住经典著作的核心，以解决实际问题作为目标，不纠缠于一字一句的得失。自《伤寒论》流传一千多年以来，照原书注释的书何其多也，歧义纷争，了无完日。直到清代雍正年间，柯琴才在《伤寒来苏集》中，以“六经注我”的精神，开创了“方证对应”的读经方法；近代日本名医汤本求真在《皇汉医学》中，则按照自己的理解，把《金匮要略》中的经方纳入到六经辨证的框架之下，使《伤寒》、《金匮》合二而一；当代临床大家胡希恕更给伤寒六经赋予了新的含义，再经过冯世纶、黄煌等伤寒名家发扬光大，如今已初步完成了经方的“方证体系”。沿着这条思路进行中医临床教学，才抓住了要点，才有可能找到突破中医人才培养瓶颈的关键。

卡夫卡

这是彭坚老师的吗？

孙大夫

深有同感，这是中医的发展方向

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经方组合的解读与临床运用举隅(一)：经方合经方 (2011-05-04 15:51:22)转载▼
标签： 经方 应用 健康        分类： 临证经验
                                     ——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
    方剂是中医学的核心、灵魂，是中医治病的主要手段。古今创制和流传于世的方剂，多达十余万首，其中成就最高的，当属经方。经方主要见载于《伤寒论》与《金匮要略》，共200多首，为张仲景所用，但并非仲景所独创，其渊源来自于《汉书·艺文志》中“经方十一家”的《汤液经法》，从学术体系的归属来看，不属于《黄帝内经》系统，而属于《神农本草经》一脉。这一批经方，凝聚的是几百年甚至更长时间内众多医家集体创造的成果，经过了千锤百炼的临床实践的检验，故疗效一般超过后世的时方。然而这并不意味着经方的出现，即终结了后世名方的再创造，也不意味着张仲景对经方的使用，已经到了炉火纯青、不可逾越的地步。笔者40年前学医时，业师教我读的第一本医书即《伤寒论》，出师时，业师又谆谆教诲：“今后临床看病，凡能用经方治疗的，务必使用经方，经方有所不足、有所不备的，则合以时方、配以时方，或改用时方。总之。学习经方，既要执着，又要灵活，一切以疗效为标准”。几十年来，我始终信守这个原则，临床治病，以经方为主，不排斥时方，以病证的需要而决定取舍。今就经方合经方、经方合时方、经方配时方等经方组合诸问题，举例谈谈自己的粗浅体会，不当之处，请各位批评指正。
一、经 方 合 经 方
    1、麻黄附子细辛汤合苦酒汤治疗急性喉炎
    验案举隅--1：
    陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。
    患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方：
    麻黄10克  附子5克  细辛5克  生半夏15克  桔梗15克  甘草15克  射干10克  茯苓15克  威灵仙15克  白芥子10克  石见穿10克诃子10克  金果榄10克  木蝴蝶10克  一剂
    上方煎煮时，加陈醋15克、蜂蜜30克，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。
    11月20日二诊：服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便三天未解。当清润化痰，处方：
    桔梗15克  甘草15克  栝蒌皮15克  川贝10克  麦冬10克  金果榄10克  诃子10克  木蝴蝶10克  茯苓15克  七剂
    服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。
    组方解读：
    麻黄附子细辛汤为少阴篇主要方剂之一，原文为“少阴病，始得之二三日，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此方证所适合的病机是“表寒实证”，与麻黄汤证所适合的“表实热证”恰好是一对方。古今医家用之治疗感受外寒之后，大寒客于少阴，导致阳气郁闭而失音的验案比比皆是。然而，本案患者素体阴虚火旺，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因之一。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。麻黄附子细辛汤虽能助阳宣肺散寒，然化痰之力不足，故合用半夏苦酒汤、桔梗甘草汤。桔梗甘草汤排脓解毒，消除咽喉部的炎症有效：半夏苦酒汤则《伤寒论》312条云：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，重在化痰。苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。笔者以蜂蜜代替鸡蛋清，醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。借张仲景三首经方的大力，溶温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍、养阴于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。患者一天之后即将作重要报告，焦急异常，虽属火体，亦当急者治标，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。

    2、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎
   验案举隅--2：
    周某，女，37岁，教师，已婚，生有一男，已六岁，2010年10月21日初诊：
    自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来，或不畅，或淋漓不止，须拖拉八九天，有少量血块，颜色暗红，月经前后阴痒，白带多，色黄，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠，西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西医、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸，处方：
    乌梅90克  白头翁60克  秦皮30克  黄柏60  黄连30  干姜15克  川椒15克  桂枝15克  蛇床子15克  茯苓30克  当归30克  白参30克  苦参30克  白鲜皮30克  五倍子30克  穿山甲30克  蜂房30克  乌梢蛇60克  熊胆5克  一剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，一料大约可以服两个月
    洗剂：苦参60克  川椒15克  川槿皮30克  五倍子60克  白矾30克 蛇床子30克  贯众30克  百部30克  白鲜皮60克  石榴皮60克  狼毒10克  五剂，每瘙痒时煎洗
    2011年1月16日二诊：
    服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过一次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至五六天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服一料
    组方解读：
    霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”，乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”，从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热，由于病机相同，故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药治标，最终得以痊愈。本案说明：用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。

    3、甘草泻心汤合升麻鳖甲汤治疗白塞氏病
    验案举隅--3：
    曾庆，女，42岁，已婚已育，沅江人，干部，1989年4月27日初诊。患者口腔溃疡发作十余年，近年来，阴部搔痒，白带多而偏黄，某西医院诊断为白塞氏病。察之眼红，咽喉红肿疼痛，舌质紫暗，舌苔黄腻，口腔粘膜及舌边尖溃疡约有三、四处，脉滑数，长期大便溏，解之不净，色黑气臭，小便黄。此为湿热火毒弥漫三焦，深入血络，当清热、凉血、解毒，内服、外用一起配合。内服药处以甘草泻心汤加减：
    炙甘草5克  生甘草10克  黄连10克  黄芩10克  炮姜5克  半夏10克  苦参10克  胡黄连10克  当归10克  诃子10克  玄参15克  玳瑁10克  升麻10克  紫草10克  服10剂
    佐以漱口药方：
    蒲黄15克，五倍子10克，煎15分钟，取汁，兑入人中白10克，每次含漱5分钟，含漱时仰头，使药汁到达咽喉部，每日3、5次。
    配以浸洗药方：
    白及30克  白鲜皮30克  苦参15克  白矾10克  鹤虱10克  蛇床子15克  百部30克  川椒10克  五倍子30克
    以上药加1000cc水，煎开10分钟，滤汁，乘热坐浴，浸洗阴部，每次半小时左右，日一次。
    滴以胡连药油：
    胡黄连1根约5克，麻油30克，将胡连放在麻油中用小火煎枯，去胡连，取油，加少许冰片搅匀，若加少许熊胆更好。每天用药油滴眼3、4次，也可坐浴浸洗后，涂抹于阴部。
    二诊，治疗10天后，病情大为好转。初服药时，腹痛腹泻，排出大量腥臭黑便，5天后，大便转正常，人感觉轻松，口疮、眼红、阴部溃疡搔痒均有好转。原方去胡黄连，3剂药制为蜜丸，服一月，漱剂、油剂及浸洗剂不变。连续服用3个月后，基本治愈，至今20余年，没有复发。
    组方解读：
    用甘草泻心汤治疗口眼生殖器综合症，见载于《金匮要略》第三篇“百合狐惑阴阳毒病”，临床屡有报道，这个病例也曾用过本方，但疗效不显，很可能是没有适当加减和运用综合疗法的优势之故，到找我诊治时，病已由气分开始转入血分，从舌紫暗即可略见一斑，原方力量已嫌不够，故合用《金匮要略》同一篇中的升麻鳖甲汤，取其入血分有解毒的作用。该方治疗“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”。“阴毒之为病，面色青，身痛如被杖，咽喉痛”。主药升麻轻清升泻，鳖甲滋阴沉降，当归和血，甘草解毒，尚有雄黄、蜀椒解毒，合而解毒透邪，为凉血解毒的祖方。后世医家一般不用雄黄、蜀椒，并以犀角代替鳖甲，与升麻相伍，认为解毒作用更强。如今犀角不可入药，常规以十倍的水牛角代，我则代之以玳瑁。以玳瑁代替犀角，源于俞根初《通俗伤寒论》中的“玳瑁郁金汤”，治疗痰热蒙蔽心包，此方不用犀角，何秀山为之注解说：玳瑁“泻热解毒之功同于犀角”。再加紫草、玄参、胡黄连、生甘草，以加强解毒作用。胡黄连与黄连，均有苦寒清热燥湿的作用，但黄连入气分，胡黄连入血分，能解血分之毒。《本草正义》说：“胡连之用，悉与川连同功，惟沉降之性尤速，故清导下焦湿热，其力愈专，其效较川连为捷”。用胡黄连治疗口疮，出自许公岩先生经验：“胡连汤治口舌生疮，因嗜茶酒，积湿较甚，大便干燥不爽者,用胡连12克、当归10克、甘草12克。胡连服后，里急腹痛甚，故以归草缓解。”《金匮要略》中治疗此病，除了内服甘草泻心汤之外，尚配合苦参洗，雄黄熏，说明综合治疗的重要性，笔者师其意，在两方合用，气血并治的同时，外用药物，漱、洗、滴、搽一齐上阵，才得以取得疗效。

    4、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘
    验案举隅--4：
    杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊：
    病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，粘滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可，舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减：
    柴胡15克  半夏10克  枳实10克  黄芩15克  赤芍10  大枣10克  生姜10克  虎杖30克  龙骨30克  牡蛎30克  茯苓15克  牙皂10克  五剂
    2009年6月20日复诊：
    服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减：
    柴胡10克  半夏10克  炙甘草10克  白参10克  枳实15  赤芍10  虎杖15克  黄芩15克  生姜10克  大枣10克  肉桂末3克（冲服）  丹皮10克  桃仁10克  七剂
    2009年6月29日三诊
    哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸：
    柴胡15克  半夏10克  炙甘草10克  赤芍10克  虎杖10克  黄芩10克  枳实10克  丹皮10克  桃仁10克  茯苓15克  肉桂5克  沉香5克  高丽参10克  蛤蚧1对  紫河车10克  牙皂5克  生姜10克大枣10克  五剂为蜜丸，每天二次，每次10克，一料药大约可以吃两个月
    上方吃了三料约半年后停药，至今未发作
    组方解读：
我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《本经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙：乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有粘痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸，力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替，虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为：“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用；肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑：大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。

    5、栝楼薤白半夏汤合苓桂术甘汤、五苓散等治疗糖尿病并发症
    验案举隅--5：
    金某，男，56岁，干部，2009年9月17日初诊：
    患者有十多年的糖尿病史，近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早搏”、“脑梗塞”等，长期靠注射胰岛素控制糖尿病，服用常规治疗心血管病的药物。现心悸，胸闷，咳嗽，有痰难以咯出，眼睛朦，视力显著下降，头晕，乏力。纳可，大便溏泻，夜尿频繁，手足发凉，皮肤瘙痒，口不干。察之面色晄白，眼睑微肿，舌淡紫苔白，脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减：
    瓜蒌皮15克  薤白10克  法夏10克  茯神30克  桂枝10克  苍术15克  炙甘草10克  车前子15克  白参10克  丹皮10克  赤芍10克  桃仁10克  泽泻10克  猪苓10克  干姜5克  七剂
     2009年10月5日二诊：
    上方连服十四剂，感觉颇佳，胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹泻、夜尿多均有好转，特别感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然频繁，手足凉、皮肤痒、头晕乏力未改善，察之面色已有光泽，眼睑肿消，舌紫苔薄白，脉弦细。拟用上方加减为水丸：
    瓜蒌皮10克  薤白10克  法夏10克  茯神30克  肉桂5克  苍术15克  炙甘草10克  车前子15克  红参10克  丹皮10克  赤芍10克  桃仁10克  泽泻10克  猪苓10克  干姜5克  附子10克  鹿茸5克  海马5克  虫草花10克  三剂，研末，水泛为丸，每天三次，每次6克
    2009年12月25日三诊：
    患者服上方两个月，感觉身体状况改善了许多，各种症状均已减轻，脉舌大致如前，继续吃水丸，以巩固疗效，西药暂时不减。
    组方解读：
    本案属于糖尿病中晚期，证候繁多，病情复杂。从整体观察，患者是阳虚有寒，夹有痰饮瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首经方合用，应对不同的病机。针对其胸闷、心痛、咳嗽、气短，以栝楼薤白半夏汤宽胸化痰，疏达上焦气机；针对其心悸、头眩、大便溏泻，以苓桂术甘汤、理中汤健脾和胃，温化中焦水湿；针对其夜尿频繁、口不渴、眼睑微肿，以五苓散温阳利水，促进膀胱气化；针对其四肢凉、皮肤痒、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通阳活血，改善全身血液运行。由于方、证、病机三者吻合，故一诊即有明显疗效。为了患者长期服用方便，二诊改为水丸，并加附片以及鹿茸、海马、蛹虫草。岳美中先生以鹿茸为末治疗糖尿病的并发症皮肤长疖疮有效；我根据《本草纲目》介绍海马“暖水脏，壮阳道，消瘕块，治疔疮肿毒”的记载，用于糖尿病中晚期并发的肾病、皮肤疖疮；冬虫夏草的草即“蛹虫草” 经多年来的临床实践证实，有保护肾脏和降低肌酐、尿素氮的作用。将这些血肉有情之品加入丸剂中，可以提高经方的疗效。此外，方中苓桂术甘汤加车前子，前辈医家认为有显著的明目效果，在本案糖尿病并发眼病中得到证实，这个信息值得重视。

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经方组合的解读与临床运用举隅(二)：经方合时方 (2011-05-06 08:55:25)转载▼
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                                ——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
    1、真武汤吴茱萸汤合潜阳丹治疗血管性头痛
    验案举隅--6：
    周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊：
    患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确 诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：
    附片10克  白术10克  茯苓10克  白芍10克  生姜10克  半夏10克  党参10克  炙甘草10克  白芥子10克  麻黄5克  细辛5克  吴茱萸15克  砂仁20克  龟板各15克  地龙30克  红糖30克（同煎）   五剂。
    1997年8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。
    组方解读：
    本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高，这揭示了另外一种病机，即为寒湿内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加大量砂仁温阳化湿，龟板、地龙潜阳，合用了郑钦安先生的潜阳丹。
    仲景治疗各种阳虚寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，没有芳香化湿。叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，徐灵胎评曰：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁30克化湿，砂仁量大如此，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，血压升高，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，故合用潜阳丹以芳化潜阳，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。
   
    2、柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散治疗身体疼痛
    验案举隅--7：
    周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊
    患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散：
    柴胡10克  桂枝10克  白芍30克  炙甘草10克  黄芩10克  党参15克  半夏10克  生姜10克  大枣10克  黄柏10克  苍术10克  蜈蚣1条  全蝎10克  七剂
    2010年5月2日二诊：
    服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减：
    柴胡10克  桂枝10克  白芍30克  炙甘草10克  黄芩10克  党参15克  半夏10克  生姜10克  大枣10克  黄柏10克  苍术10克  葛根30克  黄芪30克  七剂
    2010年5月10日三诊：
    服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减：
    柴胡10克  桂枝10克  白芍30克  炙甘草10克  黄芩10克  党参15克  半夏10克  生姜10克  大枣10克  黄柏10克  苍术10克  木瓜30克  怀牛膝15克  薏仁30克  黄芪30克  当归10克  七剂
    服后臀部的酸胀感也消失，一如常人
    组方解读：
    经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已；从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏；如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神；如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米；如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根；如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。

    3、桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、五味消毒饮、犀角地黄汤治疗痤疮
    验案举隅--8：
    尚某，女，27岁，2010年6月15日初诊：
    脸上长痤疮几年，色红密集，挤压时疼痛，有白色分泌物，每月经前加重。4月份未行经，5月份行经2次，六月份尚未来月经，常经期紊乱，经色暗，经量较少，偶尔有血块，腹不痛，大便难解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮肤油重，舌暗红苔黄腻，脉弦细。处以桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减：
    肉桂10克  茯苓10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  大黄10克  栀子10克  黄连10克  黄芩10克  黄柏10  连翘15克  乳香5克  没药5克  花粉10克  浙贝10克  皂刺5克  炮甲5克  三剂为蜜丸，每日2次，每次10克，饭后开水送服，大约可以服一个半月。
    2010年8月3日二诊：
    上方服完后，手足冷、大便秘结显著改善，脸上痤疮不再发作，但月经仍然不对期，原方继续服一料，并以加味逍遥散调治，数月而愈。
    刘某，女，24岁，2009年10月5日初诊：
    从18岁起开始长痤疮，延绵不断，天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，月经提前、量多，大便偏干结。察之面色红，舌苔薄黄，脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、五味消毒饮：
    桂枝10克  茯苓10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  大黄炭10克  黄连10  黄芩10  水牛角15克  生地30  银花30克  连翘15克  蒲公英15克  野菊花15克  紫花地丁15克  天葵子10 克  三剂为蜜丸，大约可以吃两个多月，每日2次，每次10克
    2009年12月7日二诊：
    服上方后，痤疮开始好转，月经提前、量多的情况改善，大便通畅，脉舌如前，仍然用原方为蜜丸继续吃三个月，后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、发物及油炸食品
    组方解读：
    痤疮为青年男女易患的疾病，现今中年人发病的亦复不少，除了西医认为的雄激素过高容易导致之外，日常油脂、蛋白摄入过多，抽烟、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗，用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂，有时有效，有时无效，爆发期有效，慢性期无效，长期服用则患者感到全身乏力，食欲下降，此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮，通过通阳活血的途径使郁火消散，痤疮平息，患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮，此方则效果不理想。以上说明痤疮的治疗，需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主，痤疮散大、红肿为甚者，则合用五味消毒饮；痤疮硬结、分泌物多者，则合用仙方活命饮；痤疮密集、油脂较多者，则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的，桂枝改用肉桂，加强其通阳的作用；大便稀溏的，去大黄，酌加少量干姜；月经提前量多色红的，合用犀角地黄汤凉血；皮肤油脂特多的，加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于缓图，长期服用，以避免汤剂的寒凉过度。配合得当，临床效果颇佳。

    4、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死
    验案举隅--9：
    胡某，女 65岁，农民2009年11月10日初诊：
    患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头疼痛流胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减：
    麻黄8克  附子10克  细辛5克  肉桂3克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  白芥子10克  炮甲5克  蜂房10克  鹿角胶10克  炮姜5克  土鳖虫10克  三七片10克  鸡血藤30克   七剂
    2009年11月20日二诊：
    上方服后，疗效显著，流胀基本消失，痛稍减，拟用原方为蜜丸常服：
    麻黄10克  附片15克  细辛5克  肉桂5克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  茯苓10克  干姜5克  乳香10克  没药10克  三七15克  琥珀10克  血竭10克  续断15克  补骨脂15克  杜仲10克  骨碎补10克  鸡血藤15克  炮甲10克  白芥子10克  全蝎10  蜂房10克   鹿角胶15克  土鳖虫15克  白芍15克  自然铜15克  地龙15克  龟板胶15克  小海马15克   二剂为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月
    2010年2月12日三诊：
    上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日来天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，拟用原方加苍术15克、黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。
     附记：2009年1曰29日，大年初四，我应邀赴上海为作家潘肖珏治病，潘女士患双侧股骨头坏死第四期，只能坐轮椅，在服中药的同时，坚持进行按摩、艾灸，积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法，经历了一年多的综合治理，终于获得临床治愈，能够行走自如，经照片确认，原已凹陷的股骨头坏死处，表面较为光滑，头内长出了新的骨小梁，出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的历程，写成了一部书《我们该把自己交给谁》（复旦大学出版社2011年1月），书中收载了我给她开的第一张处方：
    熟地10克  鹿角胶10克  干姜8克  桂枝10克  白芥子10克  鸡血藤15克  红景天10克  炙甘草10克  土鳖10克  穿山甲10克（研末冲服）  蜂房10克  骨碎补15克  仙灵脾10克  神曲10克
    组方解读：
    麻黄附子细辛汤温阳散寒，走经脉，桂枝茯苓丸通阳活血，走络脉，两方合用，对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛，往往有很好的疗效。然而对于这种或因寒气入骨、或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说，单凭以上两方温通的力量有所不递。我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，据蒲老介绍，“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾、强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”从我的临床阅历来看，本方所适合的病机，应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症，特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾，强筋壮骨；当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝；沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施，药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验，更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中，多年以前，用来治疗中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的疗效。在本案中，我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来，治疗股骨头坏死，初步积累了一点经验。

    5、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎
    验案举隅--10：
    辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。
    患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减：
    麻黄10克  桂枝10克  炙甘草10克  细辛5克  干姜10克  半夏10克  白芍10克  五味子10克  益智仁10克  乌药10克  山药30克  黄芪30克  白术10克  防风10克  蝉蜕5克  僵蚕10克  服十四剂。
    7月1日二诊：上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减：
    乌梅60克  黄柏15克  黄芩15克  麻黄10克  干姜5克  细辛5克  桂枝10克  附子10克  川椒5克  炙甘草10克  当归10克  黄芪50克  防风10克  白术15克  苦参10克  白鲜皮15克  蝉蜕10克  僵蚕10克  诃子10克  蛇床子15克  川槿皮15克   苏合香10克  露蜂房10克  五味子10克  乌药10克  益智仁10克  山药15克  二剂为蜜丸，每天两次，每次10克，大约可服两个月
   服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发
    组方解读：
    过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为：过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒（《朱良春医集》2006:336）试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好。

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经方组合的解读与临床运用举隅(三)：经方配时方 (2011-05-06 09:05:43)转载▼
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                                 ——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
    1、小青龙汤配观音应梦散治疗感冒咳嗽
    验案举隅--11：
    刘某，男，60岁，2007年11月初诊。患者反复感冒咳嗽三个月，初期疏于治疗，到严重时又杂乱服药，服过各种抗生素、止咳糖浆之类，时好时坏，未曾歇止，最近几天，咳至通宵不眠，一阵阵畏寒，咽喉突发奇痒时，即气促咳嗽，牵引到胸背疼痛，干咳无痰，偶尔咳出少量清稀泡沫，咽喉不红不痛，饮食尚可，大便干结，小便清长，舌淡，脉缓，工作压力大，精神极度疲乏。处方：
麻黄10克  桂枝10克  炙甘草10克  细辛5克  干姜10克  半夏10克  白芍10克  五味子10克  牛子10克  射干10克  五剂
    二诊：服上方五剂后，阵阵畏寒消失，咳嗽、咽痒、胸背疼痛均减轻，遂停药，一周后，又咳嗽，证候同前。经透视、拍片和CT检查，左肺下部有感染。医院CT室主任认为，可以排除肺部肿瘤和其他原因，仍然是病毒性感冒迁延所致。察之舌淡，咽喉不红，脉缓，患者诉咽干，疲乏，咳引胸背疼痛，大便干结。处以观音应梦散加减：
    西洋参15克  生姜100克  蜂蜜100克  核桃肉30克  七剂，煎汤代茶，频服。一周后痊愈。
    组方解读
    小青龙汤出自《伤寒论》方，方中以麻黄、桂枝发汗解表；干姜、细辛温肺化饮；半夏燥湿化痰，五味子敛肺止咳，芍药、炙甘草益气和营，合而成为解表化饮，止咳平喘之剂。
    本方适合的病机是感冒或流感，初起在表，肺有寒饮导致咳嗽气喘。凡素来阳虚，内有痰饮的慢性支气管炎患者，感受风寒后急性发作，咳嗽气喘加重，但尚未化热，无论有无恶寒发热，无论有汗无汗，但见咳嗽、气喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不红，舌胖淡，苔薄白者，皆可运用。小青龙汤堪称治疗内有水饮的感冒咳嗽、慢性支气管炎急性发作属于寒证者最有效的处方。使用本方,辨证关键，是咳痰清稀，如泡沫状，咽喉不红，这是“肺有寒饮”最重要的体征。特别值得指出的是：目前滥用抗生素的现象十分严重，不少患者，尤其是小孩，在感冒初期，即用抗生素压制，炎症虽暂时被控制住了，咳嗽、气喘仍然迁延不止，变成慢性支气管炎或喘息型咳嗽，一般的止咳药罔效。如见咳痰清稀，或干咳无痰，咽中搔痒，咽喉不红，舌淡口不渴者，多是寒邪闭塞于内，不论时日多久，仍须用小青龙汤大力宣发。
    我在方中常加杏仁、地龙，因为咳喘的病机，本来就是气逆于上，而小青龙汤具有宣散之力，会进一步导致气机上逆，如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘，则使得肺气的升降机制，能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧，可制约麻桂的刚烈；麻黄虽升压，地龙可降压，如果患者血压高，大便不稀，地龙可以加到50克，即使心率不齐，或心动过速，不必忌麻黄，加大量苍术、茯神即可，即使血压高，也不必忌麻黄，加大量地龙即可，根据一些老中医的经验，麻黄与苍术或地龙的剂量之比可为一比五，即用10克麻黄，则配50克苍术或50克地龙，只是有严重的心脏病时，麻黄须慎用，可以去原方中的麻黄，加附子10克，但出现房颤或高血压危象时，麻黄断不可用。药书虽说附子畏半夏，但经过我多次临床使用，并无任何副作用。本方经过加味之后，多年来，我在临床使用的效果颇佳。如果患者原本属于“火体”，或感受风热之邪，出现咽喉红肿疼痛，咳嗽痰黄，用大量抗生素之后，咽喉不红不痛，痰黄转为清稀，久咳不愈，加桑皮10克、地骨皮10克，以防止肺中伏火被温药诱发。
    然而，反复感冒，咳嗽久而不愈，往往是因为元气受伤，不能恢复，寒热夹杂所致，有时小青龙汤不能胜任，《金匮要略》中小青龙汤的后续方苓甘无味姜辛夏汤等亦无大效，伯父曾传给我一首民间验方，用于咳嗽“收尾”名 “观音应梦散”，颇受欢迎，因为本方乃药食两用之品，口感甚佳，患者乐于接受。用于外感咳嗽后期，风寒水饮发散过后，迟迟不愈，干咳无痰或少痰，倦怠少气，扶正祛邪两难者，每每有效。其方为：党参50克（或西洋参10克），生姜100克，蜂蜜100克。方中以生姜散寒止咳，蜂蜜润燥止咳，党参益气补虚。生姜得蜂蜜之润，则温而不燥，蜂蜜得生姜之温，则润而不涩，党参得生姜之温散、蜂蜜之甘润，则补虚而不留邪，益气而不伤阴，对于反复感冒咳嗽，寒热错杂、虚实夹杂者，十分贴切。   
    痰多胸闷加金橘饼顺气化痰，咳嗽微喘加核桃肉补肾纳气，大便秘结加玉竹润肺止咳通便。近年来，我在此方中加新鲜柠檬半个切薄片，收敛止咳，效果更佳，加化橘红15克，则化痰之力大于金桔饼。

    2、柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生
    验案举隅--12：
    卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。
    五年前，患者左乳上房发现结节，大小为17×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均作B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干，口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓，此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减：
    柴胡10克  黄芩10克  桂枝10克  干姜10克  牡蛎30克  花粉10克  炙甘草10克  七剂
    11月20日二诊：服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品：
    柴胡10克  桂枝10克  干姜10克  黄芩10克  牡蛎30克  花粉10克  甘草10克  蜂房10克  鹿角霜10克  白芥子10克  夏枯草15克  浙贝10克  十四剂
    12月5日三诊：服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用调肝汤加减：
    当归30克  白芍15克  川芎15克  山萸肉30克   巴戟天15克  肉苁蓉30克  鹿角霜15克  鸡血藤30克  露蜂房15克  穿山甲15克  威灵仙30克  楮实子30克  白芥子10克  急性子15克   菟丝子15克  仙灵脾10克  大海马1对
    以上药以二剂为一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10克，饭后开水送服，大约可服二个月。
服丸一料药后，经B超检查，左乳房肿块消失。
    组方解读：
    柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变方，因为去掉了人参、大枣（半夏、生姜），加入了桂枝、干姜、天花粉、牡蛎，使整个方剂重于祛寒逐饮、软坚散结。冯世纶先生认为：“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”现代常用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胸膜炎、疟疾、发热、月经不调、乳腺增生等，有胸胁疼痛而偏于寒证者。《伤寒论》147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。本案所述之证候与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。故患者服完一诊所开的七剂药后，困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药，均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为调肝汤加减，以丸剂缓图，服药不到三个月，多年疾患得以治愈。
    乳腺增生类病症，属于阳热证者居多，属于虚寒证者亦不少，虚寒证者多为肝郁痰结、肝冲任失调所致，患者往往月经愆期，量少，色淡，月经前后乳房隐隐疼痛，得热则舒，扪之难以找到硬块，心胸郁闷，乍寒乍热，腰酸乏力，面色恍白，舌淡，或有瘀斑，脉细弱或脉涩。治疗属于寒证的乳腺增生，宜先用柴胡桂枝干姜汤走厥阴、宣郁结、化痰饮，后用调肝汤温冲任、和血散结，即先开后合，始能取得较好的疗效。傅青主先生的调肝汤，本为治疗月经后血海空虚，冲任失养，少腹疼痛而设。方中共7味药，以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药、炙甘草健脾和中，纯用补药，无一味疏肝理气之品，不止痛而痛可止，本方之奇，就奇在这里。傅青主先生云： “此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方最佳。不特治经后腹疼之症也。”这段话的重要性，其一是揭示了月经后的少腹疼痛，可以通过补肝肾、调冲任而达到疏肝止痛的目的，这种疼痛为疾病之标，而冲任亏虚为疾病之本。其二是从“经后之症，以此方最佳”，可以进一步领悟到举凡肝肾虚，冲任失调之症，此方均可考虑使用。从我的临床经验来看，乳房与胞宫一样，同为足厥阴肝经所循行之处，故妇女的痛经与乳房胀痛，病机有相同之处，均有虚有实。属于实者，多为阳证，须疏肝理气，活血化瘀；属于虚者，多为阴证，须滋肝养血，调补冲任。陆德铭先生认为：“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本；肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病，常效如桴鼓。实验室证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”这一观点对于临床无疑是有指导意义的。我在用本方治疗乳腺增生时，考虑到肿块已成，纯用温补，尚嫌不够，仍需温散，故在方中除了加仙灵脾助巴戟天温阳，加鸡血藤助归芍养血之外，再加白芥子化寒痰，急性子软坚结，鹿角霜、露蜂房、大海马暖奇经、散癥瘕，使肿块得消。

    3、当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔积液卵巢囊肿
    验案举隅--13：
    周某，女，37岁，湖南怀化人，已婚未育，20008年3月14日初诊。
    患者于半年前进行人工流产，月经一直未来，现乳房、小腹轻微胀痛，阴道有少量分泌物，既往每次月经前双侧乳房胀痛，小腹不适，左侧有压痛，白带多，颜色偏黄，有腥味，月经量不多，有少量血块，常持续八、九天，检查有子宫内膜炎、附件炎，3月1日B超显示：左侧卵巢囊肿，大小约34×28mm，盆腔内见到多个液性暗区，最大左侧12×9mm，右侧16×13mm，察之面色萎黄，舌暗红，苔薄白，脉弦涩，拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减，处方：
    桂枝10克  茯苓15克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍15克  当归15克  川芎10克  茯苓15克  泽泻10克  刘寄奴15克  八月扎15克  急性子15克  七剂
   另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
   4月20日二诊：服上方5剂后，月经即来，量不多，颜色偏黑，3天干净。本次月经将来，小腹胀，有压痛，乳房胀，腰酸，白带多，颜色黄，舌红，脉滑数，拟用四逆散合当归芍药散加减，处方：
    柴胡15克  白芍30克  当归10克  川芎10克茯苓15克  泽泻10克 苍术10克  黄柏15克  丹皮10克  栀子10克  枳实10  蒲公英30克  败酱草30克  七剂  
    另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
    5月4日三诊：服上方后，月经5天干净，现小腹仍有压痛，白带较多，颜色偏黄，舌淡红，苔薄白，脉细缓，用当归芍药散加减，处方：
   当归10克  白芍30克  川芎10克  茯苓15克  苍术10克  泽泻10克  黄柏10克  芡实30克  萆薢10克乌药10克  小茴香3克  十四剂
    另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。
    6月5日四诊：本次来月经基本正常，月经前后的白带减少，腹部疼痛轻微，月经过后3天检查，盆腔积液与卵巢囊肿均已消失，舌淡红，苔薄白，脉细缓，拟续服当归芍药散加减十四剂巩固疗效。
    组方解读：
    本方两次见载于《金匮要略》，首见于妇人妊娠病篇“妇人妊娠，腹中绞痛”，再见于妇人杂病篇“妇人诸疾腹痛”。方中以当归、白芍、川芎和血止痛，以白术、茯苓、利湿健脾，故对腹痛、白带多，属于虚证者，颇为合拍。国医大师班秀文先生擅治带下病，特别喜用当归芍药散加减，强调“治湿不忘瘀”，对于带下伴有下腹疼痛，或带下伴见面色黧黑之人，或久病带下不愈之人，常用本方治疗。我发现慢性盆腔炎患者，往往以腹痛为主，白带有时多，有时并不多，而腹中隐隐作痛或有压痛，则是最突出的证候，长时间难以消除，故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人诸疾腹痛”即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。我在临床，如果白带偏黄，腰痛明显，则改白术为苍术，并加黄柏，即合用二妙散。遇到盆腔炎急性发作，加红藤、败酱草、蒲公英，输卵管两侧压痛显著，加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久，经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等，当归芍药散有时不能胜任，则须配合服用炮甲黄蜡丸，此方出自当代名医金千里的经验，以炙穿山研末，加等量黄蜡为丸，亦可加少量麝香。每日2次，每次3克，一个月为一疗程。此方药少、气雄、力专，药性透达盆腔，以峻剂缓图，有特殊的消肿、排脓、散结作用。能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。

    4、奔豚汤配五积散治疗阵发性腹痛
    验案举隅--14：
    杨某，女62岁，河北人，长沙市某医院医生，2004年5月3日初诊。
    患者阵发性腹痛三十余年，每次发作，均因受寒而起，发作时，脐周绞痛，感觉有股寒气向上攻冲，心慌，头晕欲倒，一天之中，可以出现四、五回，每次几分钟到十几分钟不等。中年时，每年发作二、三次，近年来，发作频繁，有时一个月发作三、五次，每次发作过后，疲惫不堪，几天才能恢复，做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除了有窦性心率不齐、早期动脉硬化之外，未见其他器质性病变，从而诊断为“癔病”、“神经官能症”。察其面色发青，嘴唇发绀，精神疲惫，头晕，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脉弦紧，一小时以前刚发作过一次。此为寒湿积结于内，不能宣泄，发为奔豚气，急用五积散温散：五积散每次10克（布袋包煎），生姜15克、红枣5个，煎10分钟，趁热服，日3次，盖被取微汗。
    5月4日二诊：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未发，心中感觉舒畅，仍然精神疲惫，偶有心慌，头晕，面色已恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弦。当温阳活血，拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减：
    当归10克  白芍10克  桂枝10克  半夏10克炙甘草10克  川芎5克  苍术30克  大枣30  生姜15克  合欢皮15克  茯神15克  十剂
    5月15日三诊：服上方后，腹痛未发，其余尚可，惟精神仍感疲惫，脉舌同前，上方加黄芪15克，生姜10克，白芍加至30克，十剂
    服十剂后，病情稳定，遂停药，跟踪至今，已长达六年，病未复发。
    组方解读　
    《金匮要略》“奔豚气病篇”云：“师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”奔豚病在临床并非少见，中年妇女尤其多，西医大部分归属于“癔病”之类，没有可靠的治疗药物，而古方奔豚汤确实有效。此方由当归、白芍、川芎、半夏、生姜、甘草、葛根、黄芩、李根白皮等九味药物组成，后世有人怀疑方中的葛根应当为柴胡，因为柴胡可疏肝解郁，与方中的半夏、黄芩、甘草、生姜，几乎占小柴胡汤一大半，换一味柴胡，则与奔豚病中的病机“惊恐”、证候中的“往来寒热”完全吻合。方中的李根白皮，被认为是平抑肝气的专药，无奈近几十年来，任何药店都不备，让当代临床医生失去了运用本方的机会。有人用桑白皮代之，桑皮专入肺经，擅长泻肺热，这种替代只是表面相似，并无道理，我则用合欢皮替代。合欢皮入心、肝二经，《神农本草经》谓：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”虽然没有直接平抑奔豚气的作用，但其疏肝解郁，宁心安神之性于本病非常吻合，与方中其他药物的配合也很协调。况且从《金匮要略》其他几首治疗奔豚病的处方如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤来看，治疗奔豚病不一定非依赖平抑奔豚气的专药不可，而是要发挥整首方的辨证施治作用。我用配伍柴胡、合欢皮的奔豚汤治疗多例患者，均有很好的疗效。然而本案患者的 “奔豚”病，从病因来看，每每同受寒、寒湿内积有关，而并非经文所说的“惊发”、“惊恐”等情志因素，从证候来看，与经文所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷，而非往来寒热，本案以腹痛为主，而非一般奔豚病的气冲咽喉为主，这是由不同的病机所导致的差异，不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表，以治其标，二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本，防止复发。奔豚汤之所以去柴胡、黄芩，加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上，而放在温化寒湿方面，茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，即有预防复发的作用，故两方合一，将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜、加重白芍，取黄芪建中汤之意，因本案以腹痛为主，毕竟与寻常奔豚病有所不同，故当有所偏重。由于方证相符，数十载顽疾，一诊见效，三诊痊愈，数年未发。

    5、柴苓汤桂枝茯苓丸配人参养荣汤治疗癌症
    验案举隅--15：
    张某，男，68岁，湖南株洲2009年4月25日初诊：
    患者一月前进行结肠癌手术，昨天刚做完第2次化疗。初次化疗时，身体反应不大，这次化疗时，出现恶心、呕吐，食欲全无，大便稀溏，头昏，心烦，心悸，睡卧不安，白血球下降至2400。察之面色灰暗，神情倦怠，舌暗淡，苔黄白有津液，口苦口渴不思饮，脉弦细数，手足冷。拟用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方：
    柴胡15克  法夏15克  黄芩10克  高丽参15克  炙甘草10克  枳实10克  白术15克  泽泻10克  猪苓15克  茯神30克  桂枝10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  生姜10克  大枣10克  十剂
    2009年5月14日二诊
    服药后，症状得以改善，惟精神倦怠，白血球仍然不到3000，准备注射升白制剂后，进行第三次化疗。察之面色好转，舌淡，苔薄白，脉弦细，仍用原方加砂仁、藿香：
    柴胡15克  法夏15克  黄芩10克  高丽参15克  炙甘草10克  生姜10克  大枣10克  黄芩10克  枳实10克  白术15克  泽泻10克  猪苓10克  茯神30克  桂枝10克  丹皮10克  桃仁10克  赤芍10克  砂仁10克  藿香10克 十剂
    嘱咐化疗期间，仍然可以服，服完后，续服人参养荣汤加减十剂：
    高丽参10克  黄芪30克  炙甘草10克  肉桂末3克（冲服）  茯苓10克  白术10克  陈皮5克  熟地10克  当归10克  白芍10克  远志10克  五味子6克  鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。
    2009年10月15日六诊
    患者按照上面两张处方，轮流在化疗期间和化疗后服用，在进行第四次化疗前的检查时，白血球升至5000，已经不需要注射“升白针”，身体一般状况尚可，并顺利完成了六次化疗。
    组方解读
    小柴胡汤（包括大柴胡汤）、五苓散、桂枝茯苓丸是经方中十分平和而又使用频率极高的三首方剂，大小柴胡汤侧重调节气机升降，五苓散侧重调节水湿代谢，桂枝茯苓丸侧重调节血液运行，许多疾病，无论证候表现如何错综复杂，使人眼花缭乱，感觉无从下手，但证候后面潜在的病机，无非是气机郁结、水湿停留、血行不畅，只要洞察了病机所在，灵活运用以上三方合方，就掌握了治疗多种复杂疾病的有效手段。以癌症的治疗为例，我认为中医应当避免跟在西医后面去“杀癌”、“攻癌”，务必发挥自己学科的特色和长处，在扶正祛邪、调节平衡的总体治疗原则上多做文章。我在临床实践中发现：放疗多伤阴，化疗多伤阳，故一般选择古方琼玉膏、人参养荣汤作为克服放化疗副作用的两首对方。继而发现：伤阴证候表现较轻，患者整体状况较好，容易纠正；伤阳证候表现较重，患者整体状况较差，不易恢复，因为过于痛苦而中途放弃化疗的患者不在少数，人参养荣汤有时达不到预期效果。经反复观察后领悟到：化疗之后，对人体的伤害，除了损伤阳气阴血之外，最先出现的环节，是导致了身体的各种紊乱和失调，患者一系列恶心、呕吐、胸闷、烧心。腹泻、食欲下降、心悸、头晕、乏力、失眠、心烦、舌暗、苔白腻、脉涩等等证候，其背后的病机，都是气机升降失常、水液代谢失常、血液运行失常所致。只有先进行调节，使身体失序的状态恢复到初步平衡，扶正的方药才能发挥作用。近年来，对于进行化疗的癌症患者，我经常在化疗前后，先用大小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方予以调节，后用人参养荣汤加减益气养血温阳，使化疗的副作用大为减轻，骨髓抑制和白血球减少的情况得以改善，从而帮助许多患者顺利完成了整个化疗的疗程，取得较为满意的效果。人参养荣汤出自《局方》，从十全大补汤变化而来。方中以人参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓健脾益气；当归、熟地、白芍补肝养血；肉桂温心肾之阳，鼓舞气血生长；五味子敛肺滋肾，宁心安神；陈皮理气，以助运化，远志化痰，以调心神，姜枣辛甘，以和营卫，共奏益气补血、养心安神之效。焦树德先生认为：“本方与八珍汤的双补气血有所不同。八珍汤以四君子汤补气，四物汤补血，好象如此气血得以双补。然而进一步分析，四君子汤补气过于呆滞，四物汤补血却含川芎芳香燥烈之品，不适应于久虚之证。本方加陈皮以行气，去川芎之芳燥，再加远志、五味子，则静中有动，动中有静，动静药相得益彰，故可养荣而强身。方中虽有酸甘化合生阴之意，而酸收之中又有辛温之品通达，甘缓之中又有渗运之品行利，因而无壅滞碍胃之弊。功主于奉养心营，适于久服。十全大补汤为八珍汤中加黄芪、肉桂而成，虽然亦能双补气血，但仍存在上述八珍汤的缺点。如气血两虚欲长期服药者，或遇气血两虚中兼有心虚，症见惊悸、自汗、健忘、失眠诸症者，则不如本方五脏互养互荣之效佳。本方虽然是从十全大补汤加减变化而来，但从此方的加陈皮减川芎，另加远志、五味子这一加减中，即可体会到中医方剂的加减变化，相须配伍，实寓有旋转造化之机的妙用，发人深省。”（焦树德《方剂心得十讲》2000:38）值得重视的是：两首方中都用了肉桂，其中的道理，王绵之先生有一番说道：“补血的问题主要有两个重点，一个是原料，一个是功能。血的生成，依赖脾胃对营养物质的消化吸收和心肾之阳的气化，水谷精华只是造血的原料，使之变化为血，还得依赖心肾的气化功能，如果病人能吃，食欲不减，进食也不差，还贫血，就说明是有原料但不能变化。而方中的肉桂味甘、气辛、性热，入心肾脾，有促进脾胃的消化功能和心肾气化功能的双重作用，在气血俱虚的情况下，八珍汤的两个变方十全大补汤和人参养荣汤，都加上黄芪、肉桂，是为了加强补气温阳，促使阳生阴长，促使补血的功能加强，两方是治疗气血俱虚而偏于寒的。这样的方剂用来治疗各种贫血，效果比较好。”（王绵之《方剂学讲稿》2005:298）[82]肉桂有两种，一种为普通肉桂，一种为紫油桂，价格悬殊百倍，方中的肉桂借其启迪阳气，至关重要，一般肉桂容易上火，动血，不堪大用，必须用紫油桂，即上桂，而且宜研末冲服。从我的临床经验来看，晚期癌症患者，特别是经过多次化疗后的晚期癌症患者，在出现气血大亏、各项血液检验指标低下时，用药不能再斤斤于消癌、攻邪、祛毒，当以救人为主，扶正为主，如此尚可延缓患者的生命，使患者获得较高的生存质量。从许多中医古籍的记载来看，古人对于疮疡、痘疹、乳癌等溃后久不收口者，每每认为是气血大亏所致，不再用清热解毒等凉性药，转而大补气血，十全大补汤与人参养荣汤常被列为首选方剂，现代日本汉方医甚至赞誉十全大补汤是“治疗肿瘤的新曙光”。从我运用于癌症患者的临床效果来看，人参养荣汤比十全大补汤还要好，焦树德先生所作的分析和评价是非常中肯的。我在方中尚加刺五加15克、鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。其中，刺五加可助黄芪强壮补气，鸡血藤助归、地补血通络，补骨脂助肉桂补肾温阳，穿山甲活血化瘀。这个配伍同时被国内许多中医癌症专家证实，对于化疗后白血球下降有可靠的升高作用。我将以上组合添加到人参养荣汤中，使之具有了升白血球、升血小板、升血红蛋白、提高免疫功能、克服放化疗后遗症、改善症状的全面效果。

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经方组合的解读与临床运用举隅(四)：几点不成熟的看法 (2011-05-06 09:12:42)转载▼
标签： 健康        分类： 临证经验
                                      ——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
      
      第一：“方、证对应”是学习经方的入门之阶，“方、证、病机对应”，才是运用和拓展经方的更高阶段
    胡希恕先生提出：治病“先辨六经，后辨方证”、“方证对应是辨证论治的尖端”，从而建立了《伤寒论》方证体系，这对于学习《伤寒论》具有启蒙的作用，意义重大。然而，我在临床中体会到：仅方证对应还不够，只有掌握了“证候”之后的“病机”，“经方”治疗才能切中肯綮，也就是要“方、证、病机”三者对应。例如：《伤寒论》云“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具”，小柴胡汤有四大主证，除了“往来寒热”具有小柴胡证的标志性特点之外，临床不可能只要见到“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”“心烦喜呕”中的一证，就用小柴胡汤，而不用其他方剂，必须根据患者的面色、脉色、患病的日程、疾病发展的趋势等等，判断这一个证候的病机是属于“邪入少阳”，用柴胡汤才能有效。例如，验案举隅-4哮喘，显然是根据“胸胁苦闷”一证，采用柴胡剂治疗的，倘若患者没有面色潮红、舌红苔黄腻、脉滑等一系列“邪入少阳”的指征，用柴胡剂则大错。此外，即使临床遇到的证与《伤寒论》条文中提到的证完全不相同，但只要病机相同，就可以用同样的方。例如，验案举隅-3中的霉菌性阴道炎所呈现的证，与白头翁汤证、乌梅丸证完全不同，但病机相同，就用之有效。验案举隅-15中癌症化疗后导致的各种紊乱，虽变证百出，但不离气机升降失常、水液代谢失常、血液循环失常三种病机，即可以用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方来治疗。这是拓展经方运用的一条重要途径。经方无限的生命力，后世能够用之治疗各种疑难病症，就是因为找到了证之后的共同病机。因此，方、证、病机，三点一线，统筹考虑，才是准确的、完整的经方思维。

    第二：经方与时方，是一种互补、传承的关系，不能够重此轻彼，可以互相结合使用
    经方的疗效，普遍高于后世方，这是无容置疑的，历代医家，也把经方视为方剂学的典范，创制出了大量卓有疗效的时方，在学好、用好经方的前提下，尽量多掌握一些时方，是临床取得疗效的重要途径。学习和运用时方，也应当象对待经方一样，遵循“方、证、病机”对应的思路，把经方与时方统一在同一个原则之下，这样就有了将两者化裁加减、结合使用的基础。例如，验案举隅-6中的头痛，病机比较复杂，患者既有其面容晄白、舌胖淡、头部怕冷等阳气虚寒的一面，又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高等见证，这揭示了另外一种病机，即这些证候为寒湿内盛、逼阳上浮所致，真武汤合吴茱萸汤不能完全解决，须合用潜阳丹，以其芳香化湿、介类潜阳。总之，治病以临床疗效为第一标准，当纯用经方不能完全达到目的时，在洞察病机的前提下，或合以时方，或配以时方，灵活取舍，以增强疗效。不应当画地为牢，墨守经方。

    第三：应当把经方的学习和运用作为中医教育核心中的核心，重中之重，以利于培养中医临床人才
    中医高等教育培养不出临床人才，这是已经困扰了中医院校几十年的大问题，是中医事业衰落的主要原因之一。忽视经典，脱离临床，乃其中最大的弊病。在中医四大经典中，作为经方主要载体的《伤寒论》，为中医提供了一套独到的、正确的临床思维方法和两百多首成体系的、有效的治疗方剂，《伤寒论》是经典中的经典，是培养中医临床人才最重要、最可靠的依据，中医教育，必须围绕这个最重要的核心而展开。然而，多年来高校对于《伤寒论》的讲授，多采用“经院式的”教学方法，只是按照原书，顺文敷衍，讲解注释，学过之后，学生仍然茫无所得。这种教学方法必须改革！自古“读经”有两种读法，一是“我注六经”，即按照经典的原貌一路解释下去，这种“经院式的”教学方法，只适合于做学问，不能学以致用；二是“六经注我”，即抓住经典著作的核心，以解决实际问题作为目标，不纠缠于一字一句的得失。自《伤寒论》流传一千多年以来，照原书注释的书何其多也，歧义纷争，了无完日。直到清代雍正年间，柯琴才在《伤寒来苏集》中，以“六经注我”的精神，开创了“方证对应”的读经方法；近代日本名医汤本求真在《皇汉医学》中，则按照自己的理解，把《金匮要略》中的经方纳入到六经辨证的框架之下，使《伤寒》、《金匮》合二而一；当代临床大家胡希恕更给伤寒六经赋予了新的含义，再经过冯世纶、黄煌等伤寒名家发扬光大，如今已初步完成了经方的“方证体系”。沿着这条思路进行中医临床教学，才抓住了要点，才有可能找到突破中医人才培养瓶颈的关键。