经方在小儿咳喘病中的运用浅识

医海一粟

     咳喘病是小儿多发病，基层常见的包括西医的感冒，支气管炎，支气管肺炎，哮喘等，一直以来笔者在沙龙的熏陶指引下，致力于经方在此类病中的运用治疗，现整理阶段性体会如下，以备敬爱的师友们斧正指导。
    小儿咳喘病，因兼症不一，如发热有高低久暂，鼻窍有畅塞，涕痰有多寡清稠黄白，咽喉有嘶哑红白肿痛，汗出有无，大便溏秘，况且咳有轻重缓急，喘有动静昼夜，体质有虚实寒热，故而病种不同，同一种病阶段不一故而证候不同，不同的病种因病邪致病以后机体对其反应表现一致就表现为同一种证候，临床就有同病异治，异病同治的说法。
    长久以来辨病与辨（方）证相结合是指导临床诊疗的法则之一，笔者体会辨病强调的是整体把握疾病的本质，对于判断疾病的发展趋势与转归非常重要，对于儿科先证而治的用药原则必不可少，是料变机先的基础。辩（方）证是临床治病用药的主要依据，不管何病，临床就诊时呈现在医生眼前的，总是患病机体对于该病反应状态全程当前阶段的整体表现，经过四诊归纳总结症状.体征.体质.病史可推导辨别出一个基本符合的方证类型，据此并加以参考疾病发展趋势的基础上结合当前的不同症状，运用药证的基本知识，对于方子做出适当加减，使之符合临床治疗的实际需要。也就是说临床治病主要应以辨（方）证为主，辨病为辅。
    1，小儿咳喘病初起一二日，多有鼻塞流清涕，或伴毛孔粟起（恶寒）发热，前用麻黄汤服一二日，后则合用小柴胡汤服二三日；如鼻涕滂沱不止加荆芥苏叶，甚加细辛；咽喉变红肿则减桂枝生姜半夏，加射干山豆根锦灯笼，有痰不爽则加桔梗。
    2，小儿咳喘病，鼻流清涕，二三日不热，喉中痰声，双肺听诊湿啰音，咳声清脆，痰液色白量多易咯，射干麻黄汤主之；如涕痰如水或挟泡沫，或有毛孔粟起发热，小青龙汤主之，或痰多效差，合三子养亲汤。听诊双肺哮鸣音，痰少易咯，射干麻黄汤加广地龙，其量必倍于麻黄；如其痰多咳喘不得卧合苏葶丸，痰少难咯不得卧用三拗汤合皂荚粉倍广地龙主之；喉中痰声如捻发音，加白前主之；患儿哮喘持续，可用中药止喘灵雾化吸入甚好，西药雾化吸入液布地奈德与复方异丙托溴铵等也好。
    3，小儿咳嗽不喘，鼻塞涕后滴如唾，麻黄合半夏厚朴汤主之；如涕似脓色或黄或白或绿，苍耳子散加黄芩荆芥白芷主之，鼻塞必加生麻黄通窍。
    4，小儿咳嗽不喘无涕，发热舌红痰粘难咯，小柴胡汤合变通小陷胸汤（瓜蒌皮胆南星黄芩）主之。
    5， 小儿痉咳连连痰无或少，涕清舌白，徐小圃六味小青龙汤（麻黄干姜细辛半夏五味子甘草）加百部天浆壳主之；涕黄舌红，三拗汤合千金苇茎汤加百部主之。诸法不止，前证方再加蜈蚣白芷，后证方合黛蛤散加蜈蚣桑叶蝉蜕。如无涕发热舌红口渴，麻杏石甘汤合千金苇茎汤加重楼主之，不止加自拟变通小陷胸汤。
    6，小儿咳喘，发热，口渴，皮肤毛孔不粟起也不光滑，甚者汗出，鼻煽，无涕或有涕量少如痂，舌咽上腭红者，麻杏石甘汤主之，甚者合千金苇茎汤：痰粘难咯便干者，加知母，甚者加瓜蒌皮川贝母；溏者合桔梗汤，泻不止加诃子；腹胀者加莱菔子，或厚朴；鼻燥涕如痂，桑叶.芦根；高热不退汗少者加薄荷.荆芥穗，重用青蒿.黄芩.双花.连翘，此时痰少难咯则用大量鱼腥草.金荞麦解毒祛痰两当之。
    7，小儿咳喘已微，热退三五日，舌红苔少，麦门冬汤主之。
    8，小儿咳喘不甚而日久治不愈，不发热，易汗出，面舌咽白，络淡，脉弱，汗出轻者桂枝加厚朴杏子汤主之，甚者，加生黄芪；咳喘夜甚舌暗或有瘀斑加当归川芎赤芍毛冬青；动辄咳喘甚加胡颓子叶熟地紫石英等，或运动后双肺哮鸣音必加蜜麻黄广地龙；痰多易咯合半夏厚朴汤，痰少难咯者加天麦冬等。
    9，小儿咳喘，反复发热，日久不愈，甚超一月，涕痰清稀而色与咽鄂面舌同白，查血白细胞不高，拍片后西医或说病毒性支气管肺炎者，主以小剂麻黄汤，重用生姜温之，五到七天则涕痰质如脓，色黄，咽鄂舌色变红，后则辩证治之，则热易退，咳喘能除。
    10，小儿咳喘不已，高热不退，鼻煽，痰声噜噜，紫绀，三凹，颈静脉充盈，肝在肋下，脉搏一百二十次以上者，此肺闭重症表现，心衰早成，实医者之误；或有先天性心疾，医者屡诊不察，轻易经手必授人以柄，诸如此类不要妄图汤药可成，或雾化吸氧，或点滴抗生素强心药等，总之利用中西医综合疗法急救方为上策，不要轻许无事而使家属掉以轻心贻误患儿病情，转诊最好，切莫待技穷而自启无尽祸端。                 笔者按：        
    一，治咳喘病必须正确理解咳痰喘三者之间的关系，久咳无痰的可以镇咳，有痰的与咳嗽初起虽无多痰也不可唯凭镇咳为主，有痰之咳喘以祛痰为首务，定喘镇咳次之。
    二，要正确认识西医炎证的问题，中医对炎证不能以清热解毒了事，要辩寒热表里虚实风湿燥火痰食淤血，知道其兼夹转变，做到有的放矢的用药。  
    三，要重视风邪与淤血在小儿咳喘病中的作用，尤其是不热久咳的患儿，必须参合祛风与活血化瘀药以治才能取得良效。
    四，要重视小儿虚弱体质在久治不愈咳喘类型中的作用，初步发现桂枝体质的患儿易于久患咳喘不愈，尤其是在此基础上医者妄用清热解毒中药或乱用抗生素的病例，其病证易于寒化迁延不愈，临床试用桂枝生姜等温药治疗使之热化有助于去除病邪，利于其快速恢复。
    五，关于鼻涕的有无与临床小儿肺炎喘嗽的关系的探讨：大致来说，患儿看似严重，但鼻涕滂沱，病势尚浅；如患儿无涕或涕少如痂，先发热而后咳喘，病情看似轻浅，而实际病势已深，肺炎喘嗽难免，肺闭易成，一见此类立用麻杏石甘汤合银翘散等清热解毒诸药加减治之，不要等到鼻煽气急紫绀等症出现，肺闭已成再用，到时杯水车薪，就不是中医的竞争优势。
    六，对于姜辛半夏等燥烈药在儿科咳喘中的运用一定要慎重，因为小儿体质娇嫩，易寒易热，痰涕昨夜睡前尚清，今晨早起已浊，尤其是肺中之痰，其支气管软骨少支撑力差而粘膜厚，病则易于肿胀而闭塞不畅，气管表面粘液毯纤毛摆动能力弱，祛痰力差，咳嗽排痰力度不足，又不会咯痰，所以涕滴痰涌于咽喉易于痰声噜噜，痰粘集于支气管则啰音不断，集于毛细支气管则随呼吸连续如捻发音。力凭姜辛半夏则使其痰量少而质稠难咯，易于结聚肺中气管难出成为痰液栓，梗塞气道，咳喘加剧，肺泡不张，病不易除反而加剧。小儿咳喘病初起看似寒证，实则多是速急化热，痰液从无到有，多数黏稠难出，所以祛痰不能以其为力，而应以桔梗等为主。因其属热者十有八九，寒者十无一二，既是寒证初起只要不是桂枝等偏虚寒体质，也要寒热并用，祛痰为先。
    七，对于支气管肺炎者早中期属病毒无心衰倾向者疗效可靠，而属细菌型者不如敏感抗生素来的快；对于过敏性哮喘的治疗效果，急性期轻中度者疗效可靠，重度或持续状态需要配合雾化吸氧输液支持等综合疗法。对于缓解期的咳嗽变异性哮喘，疗效确切，见效也快，但疗程也长，对于服孟鲁司特钠兼雾化激素布地奈德等疗效不佳的，辩证加服中药，镇咳能取速效，获得逐步停掉雾化激素，孟鲁司特钠等抗过敏药的效果，并在取效后逐步减撤中药试用维持量乃至停药的方法上获得一定疗效，其中一例治疗六个月（中药治疗前已病一年半），一例治疗三个月（中药治疗前已病一年），一例治疗一个半月（中药治疗前已病半年），不再反复不愈。还有多例反复也很轻微，再服用几剂立见效果。故能建立起一个范围不断扩大的咳喘类患儿的求治群体。      
    八，要继续研究难治性咳喘病的治疗方法：过敏性哮喘，细菌性支气管肺炎的防治，咳喘病药证与方证的归纳总结。 经方在那些难治性咳喘病中运用的顶级境界，比方支气管肺炎已成患儿，咳嗽变异性哮喘患儿，真的就如某些师友所期待的那样，可以做到一剂知，二剂已吗？这是我的最大困惑。

gqf666

实用'，不浮夸

溧阳龙哥

收藏

溧阳龙哥

好文，学习了

溧阳龙哥

赞

梦回杏林

　　条条干货，感谢楼主悉心整理、无私分享，收藏学习了。

淡淡的蓝天

对小儿各型咳喘特征分析和用方体会深刻，可见笔者临床实践丰富并善于思考总结！

半2夏

小儿临床咳喘最为常见，我在基层每天接触大量患儿。可能是初病即来求诊，故表现多为一派寒象，流清涕，唇不红，舌咽淡白。追问病史多有受凉或贪食生冷，但是寒热变化极快，更与患儿体质有关！

罗定中医

感谢楼主悉心整理、无私分享。在临床上往往发现患儿病变较快，今日与明日不同。很难下手！