临证思考73：顽固失眠案

云淡风轻123

张某，女，49岁，2013年12月6号初诊。
主诉：失眠3年。
3年前，因为精神创伤导致失眠，虽然时过境迁，心伤已渐平复，但失眠却不见好转，病人坚持不用安定，但失眠越来越重，于是希望中医能帮她解决这个问题。

自述每晚只能在10点至凌晨2点之间浅睡，并伴有梦魇、心烦，舌尖略红，舌苔薄，脉弦细。
考虑柴胡加龙骨牡蛎汤证中的“胸闷、烦、惊”与病人表现相似，于是开原方加炒枣仁30克，连服14副，梦魇、心烦稍减轻，但是睡眠变化不大，既没有睡眠时间的延长，也没有睡眠深度的增加。舌脉依旧。调整处方：

黄连（捣）10炒枣仁（捣）30夜交藤30法半夏60生薏仁60甘草10。7副，睡前服。

复诊：诉效果很好，睡眠时间和深度都有进步，凌晨2点醒了之后，还能再睡到6点，只是深度稍差；梦魇消失，心中安静，精神见好。原方再进7服，减半量，以巩固疗效。后随访得知，睡眠情况一直稳定。


思考：中医认为，失眠的核心病机是“阳不入阴”，“心火”不能顺利通过“中焦”收藏于“肾水”之中；《内经》指出：“胃不和则卧不安”，说明胃路的畅达对于
心肾的相交至关重要，这实际上也是“中焦主枢”的一个具体体现，这个枢机运转的好，那么，心肾就能顺利相交，如此，睡眠才有保证。反观临床，那些脾胃不好的病人绝大多数睡眠都不行。本案后来的处方思路实际上是抓了两个“靶点”：1 用黄连、炒枣仁、夜交藤清心安神；2 重用法半夏、生薏仁和胃开中，畅达胃路，以利心肾相交。　

《灵枢·邪客》篇记载了一首治疗失眠的名方，即半夏秫米汤。其认为失眠的形成是由于卫气不得入于阴分，故夜间不能合目而失眠，并说此方对于新发之病，有“覆杯而卧”的效果。卫气不得入于阴分，何以用半夏秫米汤？伯高仅用交通阴阳几字概括之，后世医家虽多论及，但切中要害者莫如清代吴鞠通，他在《温病条辨》下焦篇中特设条文：“温病愈后，........，彻夜不寐者，半夏秫米汤主之。”卫气何以不能下交阴分而形成失眠呢？乃是因为“胃居中焦，为阳气下交的必经之路；中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。”半夏秫米逐痰饮而和胃，饮退胃和，中路畅通，则寐可立至。此方虽有覆杯之效，但历代医家多增味而用，这可能与原文对半夏秫米汤证的论述不清有关，唐代孙思邈在《千金要方·胆腑病》中立千金流水汤治虚烦不得眠，方中除半夏秫米外，另加酸枣仁、生地、茯苓、远志、黄芩、生姜等。上世纪三十年代丁甘仁先生常以半夏秫米汤合温胆汤治疗失眠。施今墨先生则常用半夏秫米汤合异功散治疗此证。近阅《王修善医学笔记》，书中记述一位干部，因工作繁忙，用脑过度，昼夜不寐，已一周余，伴干呕、厌食、体倦、脉滑，王氏抓住主症，以半夏秫米汤原方一剂而愈。


我的体会，临证善于抓主症很重要，往往主症一平，而病入坦途。当面对病情复杂，多重病机的时候，我们有时候需要通盘考虑，处方面面俱到；有时候又需要扣紧主症，单刀直入；这里面的轻重缓急怎么把握，治疗次第怎么安排，很能考验一个中医的水平。

仝小林老师主张“症--证--病”的处方模式，处方中的君臣药针对主症，以尽快缓解病人的痛苦，说白了就是对症用药；佐使药针对证候；另外，针对西医的病，会对病用药，以改善病人的西医“指标”。比如，一个痛风的病人，辨证属于痰热结滞，他会一方面用小陷胸汤针对证候；一方面用威灵仙、秦皮，针对“指标”，以降低血尿酸；这样，不仅病人症状得到减轻，西医指标也会好转，效果很好，对病人很有说服力。

又比如，一个糖尿病重度胃瘫的病人，主诉是顽固呕吐、严重便秘。辨证属于脾阳虚衰。处方结构：
1针对“主症”----用旋复花、代赭石、法半夏、生姜、茯苓止呕；大黄、肉苁蓉通便；
2针对“证”----用附子理中汤温振脾阳；
3针对“病”----用重剂黄连降血糖。

如果换成我，面对这样一个脾阳虚衰的病人，我是绝对不敢用30克黄连的，因为舌脉症根本不支持，但是事实证明效果很好，可见，仝老师的观点来自临床，很可靠，值得我们学习。

江河海

心烦，舌尖略红---黄连；
脉弦细，浅睡，梦魇——酸枣仁、夜交藤；
和胃、交通阴阳——法半夏、生薏苡仁，相当于半夏秫米汤，量大效果才好。

张志刚

有道理。

卡夫卡

我看网上仝小林的书很多，你可以推荐一下吗？谢谢！

经方有道

睡前服也很重要。

乐在医中

引用：心烦，舌尖略红---黄连；
脉弦细，浅睡，梦魇——酸枣仁、夜交藤；
和胃、交通阴阳——法半夏、生薏苡仁，相当于半夏秫米汤，量大效果才好。

无量山人

不管什么方子，还是离不开辩证。

无量山人

没有一个万用之法，不能这样思考治病。