漫谈经方之表证与表里兼证

woyunzhai

           漫谈经方之表证与表里兼证
      
                    安徽省郎溪县中医院  温兴韬
    表证是中医特有的病理概念，在中医的诊疗体系中有着极为重要的意义。不仅仅是感冒类的疾病有表证，在很多内伤杂病中常常兼有表证。表里兼证在临床上比比皆是，故重视表证与表里兼证的辨别，对提高临床疗效极为重要。
     现行中医内科学，虽然有感冒一节，但总体上说，对于表证的重视严重不足。临床所见的各科疾病，如心脑血管疾病、呼吸、消化、内分泌科疾病，甚至骨科、妇科疾病，其中不少是由表证失治误治而成，这些疾病往往兼有表证。表证不除，治疗难以获效，造成疾病缠绵难愈。从表证入手，常可收到事半功倍的效果，所以有效的解除表证是治疗疾病的重要环节。
    八七年，我在母校学习《伤寒论》时，曾对其中的表里兼证作了分析总结，写了篇《表里兼证纵横谈》，参加了我校第二届学生学说研讨会，获得优秀论文。（后将此文修改，改名为“表里兼证治则探讨”发表在河北中医杂志）此后我在学习及临床的过程中，时常留心表证及表里兼证 。九二年春，一年近六旬的老人，因顽固性腹泻十一年来诊。多年来大便如鹜溏，极度消瘦。 问诊得知患者自幼患湿疹，下半身满是湿疹，在十一年前突然消失，随后出现腹泻，历经中西医久治不效。此刻，我突然想到，实习时曾在《岳美中医案集》里见的一则慢性肾炎案。患者以前患慢性湿疹，八年前湿疹突然消失，随后患肾炎，久治不效。岳老认为是湿毒内陷，用麻黄连翘赤小豆汤清热化湿透表，很快痊愈。我仿此法，用此方合茵陈五苓散加减，五剂获效，二十剂而愈，在当时产生了不小的轰动。
    那时渐渐对表证有所重视，但对经方及表证的总体认识还很肤浅，对很多疾病的治疗效果并不满意。如早年治疗肩周炎疗效不佳，面对那些非常信赖自己的患者，真的是尴尬而无奈。特别是对历代经方大家的某些特殊医案难以理解，如宋许叔微用麻黄汤治疗咯血、李士材用桂枝汤治疗伤寒谵语狂笑，舒弛远用麻黄汤治疗难产、丁甘仁用桂枝汤治疗背疽。直到九五年到南京进修，有幸随恩师黄煌教授系统学习经方，才对表证有了更加深刻的认识体会，临床疗效亦有了质的变化。古代经方大家的这些医案真的是匠心独运妙不可言，但若能真正领会经方思维亦不难理解。
    很多急慢性疾病，如能从表证入手或兼顾到表证，往往会收到事半功倍的效果。一患者头痛二十余年，虽盛夏头部不可吹风，而胸腹以下可以吹风，结合其舌脉，投以桂枝汤加味半月而愈。一患者泪囊炎多年，甚为痛苦，观其眼角多秽似热证，但其诉两脚恶风，往往盛夏喜穿棉鞋，投桂枝汤加味而愈。一患者发热寒颤身痛喘息，检查为大量胸腔积液。管床的医生原准备予以抽胸水，但因其寒颤而罢。观其有恶风、汗出、心悸、颈僵等症，用桂枝加葛根汤合葶苈大枣泻肺汤三剂，病情逐日改善，随后复查胸水消失。弄的那位西医内科主任惊呼：“水哪去了？水哪去了？”原本对中医不屑一顾，妄言两年之内要消灭中医的人，后来居然比中医更痴迷中医。一患者左胸胁疼痛数日，难以俯仰，外院查为“中等量胸腔积液”，嘱其准备一万元住院抽胸水。我观其有明显的表证，建议先服中药。据其脉证投以柴胡桂枝汤加枳实等，一剂疼痛减半，三剂诸症若失，费用不过几十元。多例慢性胃病患者，因见其脘部有恶风而投以桂枝汤加味获效。对很多肩周炎患者，但凡有肩部恶风者，投以桂枝汤加味，常常会有速效。古有漏肩风一说，说明古人已认识到肩周炎与风寒有关。
      我在实习时即开始治疗痛风，但疗程均很长，一直找不到速效的方法。曾有一患者来诊，脚趾红肿热痛颇甚，一派热象，但细察其舌脉，似兼有表证，遂投以桂枝加大黄汤，不料却有非常之效。后以此方加减治疗多例痛风皆获速效。此案给我的启发很大，有些表证比较明显，而有些表证则较隐晦不易察觉。 临床可见很多心脑血管病人兼有表证，我常用续命汤 、葛根汤、厚朴七物汤等方加减治疗获得满意的疗效。
    由于体质禀赋有别，感受外邪强弱不同，各人患病其反应状态不尽相同。有些人感受外邪，出现的外感症状很明显，易于发现及治疗。而有些人感受外邪，出现的症状比较轻微不典型，往往疏于治疗。就是这些容易被忽视的不太典型的表证长期潜伏体内迁延不愈，久而久之对机体产生不同程度的病理损害，每每遇到外感风寒便会诱发加重，我将之称为“原形毕露”。如一患者因胸痛咯血，检查有糖尿病、肺炎、疑似肺癌等。西医治疗不效，转来我处，初因未获其确证，疗效不满意。一次患感冒，症见恶风心悸汗出等，当即用桂枝汤加味，不想诸症霍然。很多骨关节病、颈椎病、心脑血管病、呼吸道疾病、鼻炎等无不与此有关。平时容易咳嗽、喷嚏、流涕、流泪等往往与表证有关。每每稍受凉即复发加重的慢性疾病，多半与表证迁延不愈有关。对舌苔黄但表面罩薄白苔者，多伴有表证。
    清郭诚勳所著的《证治歌诀》，该书搜罗广博辞简理周，集先贤之精华，启后学之密钥 。其吐血篇有：“先论外因，孰为要领。”衄血篇有：“风寒壅甚，桂麻成法宜遵。”这本书有别于其它的内科方书，非常重视表证，对很多疾病的辨治均强调对表证的关注，给我的启发很大。
    十年前，偶然得到梦寐以求的《范忠林六经辨证医案选》，让我对表证的认识运用有了全新的变化。书中随处可见用麻黄汤、桂枝汤治疗急慢性疑难病，进一步促进了我对表证的认识深度，大大改变了我的临床思维模式。其中有麻黄汤治疗慢性肝炎肝硬化等，这些都是以前闻所未闻，无法想象的事。这是促成我后来在临床上所以能想到用桂枝汤、麻黄汤治疗糖尿病、心脑血管病等获效的原因。
    近年来本人用续命类方治疗中风，常常一剂知数剂已。在汉唐以前的方书中可见到大量的续命类方，可知在当时从外风治疗中风是常见的治疗方法。宋人许叔微云：“凡中风。用续命、排风、风引、竹沥渚汤及神精丹、茵芋酒之类，更加以灸．无不愈者。”唐人孙思邈更说：“据古法用大小续命二汤通治五脏偏枯贼风方……效如神。”可自金元以后，对中风的发病机理及治疗理念发生了根本性的变化，强调内风说，完全否定祛风方药在中风病的治疗作用。
    几年前，当我在《经方随证运用法》中见到经方大家武简侯这句精辟之言：“表邪缩于内”时，立刻产生了非常强烈的共鸣，一语道破了表邪长期潜伏体内的病理状态。
    当今空调、电扇、摩托车及冷饮的普及，很多人长期感受风寒之邪却不以为然，久而久之出现相应的病变。临证者对此如缺乏足够的认识，不能采取有效的措施，运用恰当的方药，病情将会缠绵难愈。
    临床常见一些病人，体格壮实，大腹便便。当患有糖尿病、高血压、高血脂等病时，临床医生通常更多的关注其里症，恰恰是这些人往往兼有表证而不被人重视。因为这些人多半恶热贪凉，造成表邪长期潜伏体内。
    整部《伤寒论》特别重视表证，用了大量的篇幅论述表证及表里兼证。其第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”开宗明义道出了太阳表证的基本脉证，并由此循序渐进，由表入里，详述了表证、里证、表里兼证的种种典型与不典型的脉证。详述了表证的鉴别方法，如56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。”李士才对此条有非常深刻的理解，曾遇一患者谵语狂笑，众议以承气汤下，李观其小便清，遂力排众议用桂枝汤而愈。
    需要注意的是表证并非太阳病所独有，在其后的各病中大多均有表证及表里兼证。《金匮要略》虽是论述杂病的治疗，亦随处可见表证及表里兼证。在大论中，通常是先解表后治里，或表里同解，偶有特殊情况，需先治里后解表。如91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”及104条“伤寒十三日，不解，……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”论中反复提到的外证即是表证，并强调治疗外证的重要性。
    对于表证的脉象，通常以浮脉为主，但偶有沉脉，如62条新加汤证及301条麻黄细辛附子汤证等。解表的方药不只是麻黄柴桂等方，姜附类方亦可用于治疗表证。如92条: “病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。”
    学习运用经方所以要特别重视表证及表里兼证，是因为这些在临床上不仅很常见且在治疗预后上很重要。若能将大论中的表证、表里兼证熟练掌握，对学习运用经方提高临床疗效可谓思过半矣！



                                                                              
   

rst39583

经验难得，收藏分享

夜雨十年灯

中医的定位诊断最令人头痛，这文章好！

袁建国

wqpzm

九二年春，一年近六旬的老人，因顽固性腹泻十一年来诊。多年来大便如鹜溏，极度消瘦。 问诊得知患者自幼患湿疹，下半身满是湿疹，在十一年前突然消失，随后出现腹泻，历经中西医久治不效。此刻，我突然想到，实习时曾在《岳美中医案集》里见的一则慢性肾炎案。患者以前患慢性湿疹，八年前湿疹突然消失，随后患肾炎，久治不效。岳老认为是湿毒内陷，用麻黄连翘赤小豆汤清热化湿透表，很快痊愈。我仿此法，用此方合茵陈五苓散加减，五剂获效，二十剂而愈，在当时产生了不小的轰动。

wqpzm

楼主很棒

yanyuankun

好贴，学习了。

大千世界

好经验，学习。

danhua

从临床观察来看很多中风的患者发病都比较快，而冬季发病率比较高，多见于老年患者，有些是有晨起锻炼的习惯，有些是因为劳累，所以用续命汤解表调内，两者兼顾，疗效好。

李北麓

好文章！

摸索着

好文章，干临床多了，也越来越感觉治疗表证很重要，比如风药的应用。

仲景弟子

好文章，让人开悟。

碧草蓝天

是的，我也思考这个问题很久了，很多时候临床见到疑难杂症，都会忽略表证的可能性，伤寒论里面一直告诫后学者，如伤寒例第三里面写的一段话“凡两感病俱作，治有先后。发表攻里，本自不同，而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解表又除其里。言巧似是，其理实违。”太阳篇又有多少误下导致的变证，如今寒凉药当道，不何尝不是误下类同。

wang_bule76

好文章，学习了

xiyaz

学习学习了。

一个宅人

真是好文章啊！

好大个人

好好好好，温公深得伤寒三味

zj3212003

好文！表证的识别和治疗，是正宗中医的入门功夫，也是基本功。

阿木

楼主好东东，谢谢分享

wangfy0221

锦绣文章，干货不少，谢谢分享！

szwy628

精辟！楼主学验俱丰，造福后学，谢谢！以前看赵绍琴用荆防败毒散化裁治各种肾炎，轻描淡写而疗效很好，觉得难以理解。看楼主文章，似有所悟。

春天2011

楼主好人,感恩分享,会因为看到这篇文章又有很多病患减轻了痛苦.

春天2011

认真读完很好的一篇文章,只是不清楚所说的表证是太阳表,还是少阴表?
假如一个风湿性心脏病老年患者脉一直沉细弦,属于虚寒体质,假如也有楼主说说的表证,治疗的时候是桂枝汤+风湿性心脏辩证用药还是麻附细+风湿性心脏病辩证用药?请楼主再费心再赐教一二,感谢
问题还是纠结在麻附细算不算表?还是本案桂枝汤和麻附细都需要加上?

沧海一侠

赞一个！就如古人所言-------善治者。治皮毛吧！

sunwwjx

受益匪浅！[s:191]

医海一粟

有同感，以前自己并不重视表里，待到用解表法治疗了肾盂肾炎急作高热，用解表法治愈了急性乳腺炎包块疼痛高热，用解表法治愈了病毒性肠炎水样泻与高热后，对表里辩证才有了个深入掌握。才明白了清代医家俞嘉言用败毒散治疗痢疾初起如神说的正确性。后来阅览《症因脉治》发现通篇以表里为纲，表里辩证论之最详，试用之最效。二秦祖孙，该是中医表里辩证的翘楚魁首。

医海一粟

古今表里辩证论之最详者明末清初之二秦祖孙的《症因脉治》一书，全书以表里为纲，六经为目，演绎经方最为细致，是明清两代不多见的有真才实学且留有著述流传后世的医家之一。
    温老师该文结合现代医学对于表里辨证的具体阐释为后学之士做了很好的示范指导，利在当代，黄师功不可没！

叶子

好文章，学习

黄煌

如此体会，没有多年的临床与读书不可臻此！

woyunzhai

谢谢恩师及各位鼓励！更请各位多提批评改正意见，以期 使之更加完善。

春生夏长

令人开悟的文章！
十分期待楼主吸收蔡长福老师理论后的好文章

罗本逊

已经是吸收了蔡长福先生的理论。

我记得原来湖南中医学院的胡天雄先生也有一篇论表证的文章，也很精彩，建议参杂相读

另外表证不一定有浮脉。现代人虚的多（久用寒凉），而且也多半误治，所以久病有表证，但浮脉少见

nobody

什么叫蔡长福的理论啊？仲景不说了嘛，“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”

angel

听君一席话，胜读十年书。谢谢！

xuguoliang

表证有很多形式表现，典型的大家都知道了，很不典型的也很多，只是很少人知道而已。

春风cao

学习了，很多疾病也许正是由表入里而成，治疗表证是否就是给疾病找了一个出路？

0101zqs@163.com

经验宝贵，值得学习。

asjzz

此文真是见“道”之言。非常值得学习，深思。

山东好汉

花了一个晚上在看这篇文章，呵呵。。

春天2011

好文，感谢

愉快的老头

西医描述很多内科重病往往由呼吸道感染诱发，即表证，治疗上抗感染是常规，谓解表。

tonyxw

好文,受教了!

巴蜀春秋

mark一下慢慢看，感谢分享