胸痹之论

龙行天下

胡某 男 51岁 2013年7月21初诊，心前区刺痛，冠心病多年，多方治疗病情始终未愈，现在症心前区刺痛，与运动无明显关系，心电图无明显异常，上脘撑胀，上午困乏，晚上精神好，左下腹有块，有压痛，舌质红，苔白，舌下静脉曲张，脉缓。患者体胖，上腹角宽，面部耳下腮边有红丝分部。为大柴胡体质。根据体质用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，柴胡20g黄芩10g半夏12g枳实20g枳壳20g白芍15g大黄10g桂枝15g茯苓15g桃仁15g丹皮15g赤芍15g黄连10g瓜蒌20g五剂水煎服。
2013年8月8日二诊，自觉撑胀，矢气后舒服，胃脘无压痛，舌质红，舌下静脉曲张，咽红充血，不反酸，不烧心，给以大柴胡汤合半夏厚朴汤，考虑痰浊为患，同时服用控涎丹每次4丸，日一次，以腹泻为度（当时正在试用控涎丹，用的有点烂）。柴胡20g枳实20g枳壳20g黄芩12g半夏12g赤芍15g厚朴15g苏梗15g茯苓12g大黄15g三棱12g莪术12g五剂水煎服。
2013年8月13日三诊，患者诉每当自觉左胁下逆气上冲，即胸部憋闷刺痛，嗳气后舒服，腰部酸痛，左侧小腹有压痛，舌质红，苔薄黄，舌下静脉粗胀，左寸弱，右脉浮。服控涎丹每日4粒后出现腹泻，每日4-6次不等，伴有腹痛，腹泻后无不适。想患者正与《金匮要略》条文相符：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。枳实20g枳壳20g薤白20g桂枝15g瓜蒌40g黄连10g半夏15g厚朴15g茯苓15g桃仁15g赤芍15g丹皮15g五剂水煎服，水煎时加白酒100ml同煎，。
2013年8月18日四诊病情明显减轻，胸闷好转，胸部刺痛未再出现，左胁下气顶已无，自觉气痞降至胃脘部，两膝酸痛，小腹仍有压痛（正下），大便每日3-4次，舌质红，苔厚稍黄，右脉浮，左寸弱。以白酒100ml为引同煎，自诉服头煎药后非常舒服，浑身轻松，现在身上有劲了，不瞌睡，以前上午总是困，眼睛较前好使，以前总是有时清有时混，似老花眼，枳实20g枳壳20g薤白20g桂枝15g全瓜蒌30黄连10g半夏15g厚朴15g茯苓15g桃仁15g赤芍15g丹皮15g五剂水煎服。
2013年8月22日五诊患者病情已明显好转，胸闷进一步减轻，大便每日3次，色重，大便易解，左胁下无气顶，常饭前口有热气，口干，舌干，舌出热气，咽红充血，面赤，小腹正下压痛，失气后舒服，舌红，苔薄黄，右关浮，左寸浮。考虑阳明经府有热。枳实20g厚朴30g薤白20g桂枝15g全瓜蒌30半夏15g石膏50g知母15g黄连12g大黄12g甘草6g五剂水煎服
后随访患者服上药出现腹泻，每日4-5次，甚惧，遂隔日服用，之后症状已无，停药。本病治疗自始至终患者一直在服用大黄蛰虫丸。
按：患者初诊因考虑患者为大柴胡体质，同时有桂枝茯苓丸使用的指证，所以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，稍有效，之后出现上腹撑胀，给以大柴胡汤合半夏厚朴汤，病情进一步好转，三诊出现典型的《金匮要略》中胸痹症状，左胁下气逆，给以枳实薤白桂枝汤，瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白半夏汤，桂枝茯苓丸合用，患者症状缓解明显，真正是对症之剂效如桴鼓。
由此看来现在的冠心病不能等同于胸痹，不能一看到胸痹，就认为是冠心病，古时的胸痹只是胸部闭塞不通之意，是气机的不畅，是胸阳不足，胁下阴邪上逆所致，“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也”。此之谓也。
由此想到“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”或许描述的是胃痛牵及后背，胸闷如窒，胃病是否也可考虑用该方。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”或许描述的是一个慢性阻塞性肺病的咳喘患者的临床表现。所以临床只要出现胸闷，胸痛，窒塞不通，不论何病，均要考虑上述方证。

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用中医思维去思考，不受西医病名之束缚。

医生经纪人

第一个方子里面有小陷胸汤呀!

水墨丹青

还是体质、方证。好案！

中医学子123

灵活运用，随证加减，方显经方至真谛！

gzmeng

楼主转了一个大圈，本病真正起作用的是薤白瓜蒌半夏汤，本人曾给以为75岁冠心病老人直接使用此方，老人对此方的效果赞不绝口。（该病人层住院西医治疗多次，均无明显疗效）

alinaliang

很精彩的文章  曾经根据文章中下面提到这段话
[由此想到“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”或许描述的是胃痛牵及后背，胸闷如窒，胃病是否也可考虑用该方。“]
提供依据给一个网友，网友据此用瓜蒌薤白半夏汤治好了一个青年男子的 “胸口膻中和后背胸椎一块疼,当时不能站也不能躺，只能坐着” 症状，服用后胸心口膻中憋堵不适都没有了的。