胸痹：不稳定型心绞痛案

xzchuang

​左**，女 ，70岁  17床   住院号20220117   3月18日因其他诊断入院，一周后发作不稳定性心绞痛，发作时心电图提示广泛心内膜下心肌缺血，即查心肌酶谱及4小时后心肌酶谱均正常；服用西药鲁南欣康，速效救心丸，倍他乐克以及阿司匹林抗血小板聚集、调脂等治疗，早晨仍有胸痛发作；每天上午6到7点发作，和活动与否无明显关系，发作开始觉心跳，心慌，然后胸部疼痛，范围超过手掌大小，难受，有压榨感，出冷汗，嗳气， 时间超过半小时，有时达小时左右，休息、提前服用鲁南欣康、倍他乐克及发作时含服救心丸，不能防止和缓解发作；平时无畏寒怕冷，无口苦口渴，饮食一般 ，大小便正常，苔薄白，脉稍弦；28日查房，患者同意接受接受中药治疗 ；

中医诊断：胸痹病；西医诊断：不稳定型心绞痛。

治疗选方：枳实瓜蒌薤白桂枝汤合桂枝茯苓丸加丹参、半夏，

处方：瓜蒌皮20克 瓜蒌子30 克 薤白9克 桂枝12 克 枳壳9克 厚朴9克 茯苓30克丹参30克 半夏12克 桃仁10克 丹皮10克

效果：次日03-29 查房： 胸痛发作程度明显减轻， 时间短，无冷汗，有点嗳气；

             03-30查房：精神好，未发作；下午带中药好转出院。嘱继续服用中药，疗效仍在随访观察中。

诊治体会：胸痹，是以胸膺部痞闷疼痛为主症，是以病位和病机命名，病位在胸、上焦，病机是阳微阴弦。不稳定型心绞痛属于胸痹，胸痹包含有不稳定型心绞痛。

不稳定型心绞痛，介于稳定型和急性心肌梗死之间的临床状态，是在冠脉硬化的基础上，出现冠状动脉内膜下出血、斑块破裂、斑块糜烂、破损处形成血栓、冠脉痉挛、远端小血管栓塞引起的急性或亚急性心肌供氧减少。如伴有心肌坏死物质标志物明显升高，则发生了非ST段抬高型心肌梗死。

由于收缩压、心率、血液粘稠度、内源性组织纤溶酶原激动剂的活性、血浆肾上腺素、血浆皮质激素水平的昼夜节律性变化一起，早晨6点到11点最易诱发斑块破裂和出血，由此产生了每天凌晨和上午高发的规律。（《实用内科学》15版 975页）上午激素水平升高，心脏功能活动随之当增强，而发作胸痛，是心肌供血供氧不足，与激素引发的心脏功能增强适应不良；功能增强属性是阳，增强适应不良即胸阳不足，为中医之上焦虚寒，不能温煦心脏，而出现胸痹胸痛。

临床表现特征：1、静息状态或夜间发生，超过20分钟以上；2、新近发生的心绞痛2个月内且程度较重；3、近期心绞痛发作逐渐加重。发作时候可以有出汗、皮肤苍白湿冷、恶心、呕吐、心动过速、呼吸困难、第三或第四心音，而原来的治疗措施效果差。

患者不稳定性心绞痛的临床表现典型，发作时心电图心肌缺血明显，发作时及发作后的心肌坏死标志物指标均正常；每于早6点后，阳气升发当达布胸中，温煦上焦，而此时发病，又有心跳心慌嗳气等症状，提示胸中阳气痹阻不畅，冲气上逆，“.....阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”选枳实瓜蒌薤白桂枝汤汤合桂枝茯苓丸通阳开胸，降冲化饮，活血通痹；一味丹参，功同四物，加丹参增强活血化瘀；增量茯苓，合桂枝宁心降冲；加半夏，含有瓜蒌薤白半夏汤之意，合枳壳厚朴和胃降逆；合方后，以通阳散结，化饮降冲，活血通痹止痛，短期疗效明显；结合不稳定心绞痛典型表现和《金匮要略》中关于胸痹病的论述，针对阳微阴弦所致缺血而淤、淤而缺血的中医病机， 以瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤，及桂枝茯苓丸三方合方，加丹参，通阳散结以纠气滞阳微，降冲化饮以除阴弦，活血养血以改善缺血，通则不痛，效果明显，常规服用西药不效，中药一剂知，两剂止，这也是中西医结合方法在基层临床实践的优势和体现吧。

入院前心电图：

发作时心电图：

发作缓解后心电图：

经典条文回顾：

         师曰：夫脉，当取太过与不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。

《金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治》第三条  胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。瓜蒌实一枚 捣，薤白 半升，白酒七升，上三味同煮，取两升，分温再服。

《金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治》第四条胸痹不得卧，胸痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚 捣，薤白 三两 半夏半升，白酒一斗，，上四味同煮，取三升，温服一升，日三服。

《金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治》第五条 胸痹，心中痞气，留气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。枳实四枚，薤白半升 桂枝一两 厚朴四两 瓜蒌实一枚。上五味，以水五升，先煮枳、厚朴，取二升，去滓，入诸药，再煮数沸，分温再服。

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心胸取内关
虚者补其母，实者泻其子。
欲治心，先治肺，不使传变。