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2021年06月26日 张某 女 65岁 初诊
患者自诉近半月来因亲人逝世后而诱发心前区隐痛,呈阵发性,可放射至左肩背部或左侧小指处。时有胸闷感,稍活动则汗出。夜半时偶有胃脘部不适。舌暗淡,苔白腻,寸脉微,关脉小弦。既往多次复查心电图均提示T波倒置,西医诊断为“陈旧性心肌梗死”。平素血压偏低,波动在90~100/60-65mmHg之间。辨为痰饮痹阻胸阳;脾阳虚,水湿不化。予瓜蒌薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤加味:全瓜蒌30克,薤白20克,法半夏15克,枳实10克,桂枝15克,茯苓30克,当归10克,丹参15克,红花10克,没药10克,生姜2片。×7剂。
2021年07月10日 二诊。诉服上方1剂后即胸痛、胸闷大减,已无需常备“麝香保心丸”。现症见:体力劳动稍过仍有胸闷,心前区隐痛,胃脘部亦隐痛不适,按之尤甚。舌暗淡,苔白浊、中间略厚,寸脉微,关脉小弦。辨证为阳明积滞,痰饮不化。予茯苓杏仁甘草汤合小陷胸汤加减:黄连10克,法半夏10克,全瓜蒌30克,枳实10克,生大黄5克,茯苓30克,杏仁20克,生姜2片。×7剂。
2021年07月17日 三诊。服用上方后,现胸痛、胸闷愈,复查心电图未见T波改变。然现症见汗多,睡眠欠佳,胃脘部偶有不适感。舌红,苔薄白,脉寸微,关弦。予炙甘草汤加减:炙甘草30克,桂枝15克,党参15克,干姜10克,生地黄20克,麦冬20克,五味子10克,大枣20克,浮小麦20克,龙眼肉20克,生龙骨30克。×6剂。
2021年07月24日 四诊。经过上述治疗,此次患者前来就诊,刚入诊室,即见其喜形于色,并告知我们其血压升高了。我们一时不解。她补充道,以前她是血压偏低的,现在可维持在100~110/65-70mmHg左右。现在已无特殊不适,仅偶有咳嗽及胃脘不适,遂再次前来索方调治。书以茯苓甘草汤合半夏麻黄丸:麻黄10克,法半夏15克,茯苓30克,杏仁10克,生甘草10克,桂枝10克,生白术15克,生姜3片。×5剂。
一日,患者携其母就诊,告知服药后未见明显不适感,精神状态及睡眠亦有明显改善。
总结: 中医学中的“胸痹”包含了西医的“冠心病、心律失常、心包积液、胸膜疾病”等,以及心脏官能症。而又以冠心病居多。经方对于胸痹的认识以及治疗,以《金匮要略》中胸痹心痛短气病脉证并治篇概括得较为全面。“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。”,对于胸痹的定义,经文这么表述。对于该病的辨证与治疗,主要罗列了以下方子供后世随证选取:瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸。其中人参汤、茯苓杏仁甘草汤以治胃为主,因古人条件限制,未能明确鉴别胃病与心脏疾病,故仲景一并录之。
对于此案患者,因其既往“陈旧性心肌梗死”病史。且脉证较典型,故投以对应经方,更加入红花、没药、丹参等活血化瘀通脉之品,通利心脉,故效果立竿见影。二诊时,胸痛已大减,故转而投以茯苓杏仁甘草汤合小陷胸汤化饮利水治其胃。三诊,以其汗出、眠差及舌脉而选取炙甘草汤加减,因思:《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足,汗出而闷。脉结悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。遂投之而取效。
对于胸痹的病因病机,中医大多认为痰饮瘀血阻滞所致,认为其为本虚标实。而对于虚实的鉴别则众说纷纭、莫衷一是。经方家胡希恕根据《金匮要略·胸痹心痛短气篇》第2条:“平人无寒热,短气不足以息者,实也。”,认为胸痹多见邪实之证。常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗,亦取得非常好的临床反馈。关于该合方在胸痹病领域的运用,日本的古方派医家汤本求真、吉益东洞等亦极力推崇。运用指证则以心下部堵塞感,拒按等腹证及唇暗、肩背痛等瘀血之象而投之。
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